{"id":762,"date":"2017-05-22T11:40:24","date_gmt":"2017-05-22T14:40:24","guid":{"rendered":"http:\/\/bangboo.com.br\/dentalpress\/?p=762"},"modified":"2017-05-22T11:53:19","modified_gmt":"2017-05-22T14:53:19","slug":"endodontia-fundamentos-biologicos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/endodontia-fundamentos-biologicos\/","title":{"rendered":"Fez a endodontia: E agora? Quando movimentar? Fundamentos biol\u00f3gicos"},"content":{"rendered":"

Resumo<\/strong><\/h2>\n

Para colaborar com a compreens\u00e3o e fundamenta\u00e7\u00e3o do porqu\u00ea dos dentes<\/a> endodonticamente tratados poderem ser movimentados ortodonticamente, discorremos sobre o assunto dividindo-o em tr\u00eas t\u00f3picos: 1)\u00a0dentes endodonticamente tratados sem les\u00e3o periapical; 2)\u00a0dentes endodonticamente tratados com les\u00e3o periapical inflamat\u00f3ria; e 3)\u00a0dentes endodonticamente tratados com necrose pulpar ass\u00e9ptica por traumatismo dent\u00e1rio. Ressalta-se que todos os dentes endodonticamente tratados a serem movimentados ortodonticamente devem ser submetidos a uma avalia\u00e7\u00e3o criteriosa sobre as condi\u00e7\u00f5es adequadas ou inadequadas do tratamento endod\u00f4ntico por parte do endodontista. Nos casos de insucesso, deve-se considerar que as for\u00e7as ortod\u00f4nticas n\u00e3o modificaram a composi\u00e7\u00e3o e a virul\u00eancia da microbiota envolvida. Os insucessos endod\u00f4nticos nesses casos devem ser atribu\u00eddos \u00e0s mesmas causas dos insucessos que envolvam dentes com tratamento endod\u00f4nticos e que nunca foram movimentados ortodonticamente.<\/p>\n

Palavras-chave: <\/strong>Ortodontia<\/a>. Endodontia<\/a>. Tratamento endod\u00f4ntico. Tratamento ortod\u00f4ntico. Periapicopatias. Traumatismo dent\u00e1rio.<\/p>\n

\"\"<\/a><\/p>\n

Introdu\u00e7\u00e3o<\/b><\/h2>\n

Muitas decis\u00f5es cl\u00ednicas ainda se baseiam em experi\u00eancias pessoais e na extrapola\u00e7\u00e3o de conhecimentos de \u00e1reas b\u00e1sicas e correlatas. Isso ocorre por falta de pesquisas espec\u00edficas sobre um determinado assunto. Algumas das perguntas mais frequentes na pr\u00e1tica ortod\u00f4ntica s\u00e3o: O dente foi submetido a tratamento endod\u00f4ntico; quando posso iniciar sua movimenta\u00e7\u00e3o ortod\u00f4ntica? Quando h\u00e1 les\u00e3o periapical, alguma coisa muda? A necrose pulpar foi ass\u00e9ptica por traumatismo dent\u00e1rio, posso desconsiderar esse detalhe?<\/p>\n

Para contribuir com a compreens\u00e3o e fundamenta\u00e7\u00e3o das decis\u00f5es cl\u00ednicas necess\u00e1rias e inadi\u00e1veis sobre movimentar ou n\u00e3o dentes endodonticamente tratados, abordaremos o assunto \u00e0 luz da inter-rela\u00e7\u00e3o de experi\u00eancias cl\u00ednicas e laboratoriais obtidas ao longo do tempo, associadas aos conhecimentos sobre inflama\u00e7\u00e3o, reparo tecidual, biologia da movimenta\u00e7\u00e3o dent\u00e1ria e das reabsor\u00e7\u00f5es associadas, pulpopatias e periapicopatias.<\/p>\n

\u00c9 importante ressaltar que, em praticamente todas as situa\u00e7\u00f5es, os dentes, endodonticamente tratados, a serem movimentados ortodonticamente devem ser submetidos a uma avalia\u00e7\u00e3o criteriosa sobre as condi\u00e7\u00f5es adequadas ou inadequadas do tratamento endod\u00f4ntico, por parte de um endodontista. Em casos em que essa condi\u00e7\u00f5es forem consideradas inadequadas ou impr\u00f3prias por esse profissional, um retratamento endod\u00f4ntico deve ser realizado.<\/p>\n

1) Movimenta\u00e7\u00e3o ortod\u00f4ntica de dentes endodonticamente tratados e sem les\u00e3o periapical<\/b><\/h4>\n

O tratamento endod\u00f4ntico n\u00e3o aumenta e nem diminui a possibilidade reabsor\u00e7\u00f5es radiculares induzidas pelo tratamento ortod\u00f4ntico, como revelaram Spurrier et al.4<\/sup><\/p>\n

Houve uma redu\u00e7\u00e3o acentuada de tratamentos endod\u00f4nticos, decorrente da diminui\u00e7\u00e3o de c\u00e1ries, e um aumento consider\u00e1vel dos tratamentos por necrose pulpar decorrente do traumatismo dent\u00e1rio. Esse aumento, ao longo das duas \u00faltimas d\u00e9cadas, deu-se pelas v\u00e1rias formas e pela maior oportunidade de se praticar lazer e esportes, assim como pela maior mobilidade a que nos submetemos \u2014\u00a0com maiores chances de acidentes, especialmente nas grandes cidades.<\/p>\n

O fen\u00f4meno do movimento ortod\u00f4ntico se d\u00e1 no ligamento periodontal2<\/sup>, sem qualquer participa\u00e7\u00e3o ativa, direta ou indireta, da polpa dent\u00e1ria. Os cementoblastos n\u00e3o t\u00eam receptores para os mediadores do turnover\u00a0\u00f3sseo, mas os osteoblastos, localizados a 0,25mm do dente, os t\u00eam. Essa propriedade dos cementoblastos permite que os dentes sejam movimentados gra\u00e7as \u00e0 reabsor\u00e7\u00e3o \u00f3ssea, sem comprometer as estruturas radiculares.<\/p>\n

A aplica\u00e7\u00e3o de for\u00e7a ortod\u00f4ntica comprime as c\u00e9lulas periodontais, deformando seus citoesqueletos, promovendo um estresse mec\u00e2nico e, ao mesmo tempo, metab\u00f3lico, pois tamb\u00e9m diminui os lumes dos vasos sangu\u00edneos, com consequente hip\u00f3xia na \u00e1rea. As c\u00e9lulas estressadas do ligamento periodontal liberam muitos mediadores que estimulam, alternadamente, a reabsor\u00e7\u00e3o e a aposi\u00e7\u00e3o \u00f3ssea no processo alveolar, promovendo uma remodela\u00e7\u00e3o \u00f3ssea local, fixando o dente em uma nova posi\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

A reabsor\u00e7\u00e3o radicular, induzida durante o tratamento ortod\u00f4ntico, ocorrer\u00e1 se as for\u00e7as aplicadas provocarem a morte de cementoblastos, com subsequente exposi\u00e7\u00e3o da superf\u00edcie radicular. A morte dos cementoblastos est\u00e1, necessariamente, associada a for\u00e7as mais intensas que comprimem os vasos em determinadas \u00e1reas do ligamento periodontal.<\/p>\n

Os tecidos pulpares n\u00e3o apresentam altera\u00e7\u00f5es morfol\u00f3gicas e funcionais durante a movimenta\u00e7\u00e3o ortod\u00f4ntica1,3<\/sup>, independentemente do tipo e intensidade de for\u00e7a aplicada. Assim, se o canal estiver preenchido por material endod\u00f4ntico em lugar da polpa, n\u00e3o ocorrer\u00e1 qualquer modifica\u00e7\u00e3o nos tecidos periodontais com o movimento ortod\u00f4ntico. Se um dente endodonticamente tratado for movimentado ortodonticamente e apresentar-se com menos ou mais reabsor\u00e7\u00f5es radiculares, essas n\u00e3o estar\u00e3o relacionadas com o presente tratamento endod\u00f4ntico.<\/p>\n

O que pode vir a acontecer?<\/b><\/h5>\n

Reativa\u00e7\u00e3o de les\u00f5es periapicais anteriores<\/i>: as reabsor\u00e7\u00f5es apicais decorrentes das for\u00e7as aplicadas podem \u201creabrir\u201d canal\u00edculos, t\u00fabulos e canais acess\u00f3rios \u2014\u00a0ainda com componentes bacterianos. Isso pode promover temporariamente a reinstala\u00e7\u00e3o de les\u00f5es periapicais cr\u00f4nicas, como pericementite apical cr\u00f4nica e\/ou granuloma periapical.<\/p>\n

Nessas condi\u00e7\u00f5es, a microbiota local tem limita\u00e7\u00f5es patog\u00eanicas, haja vista que, pela falta de comunica\u00e7\u00e3o com o meio bucal, n\u00e3o h\u00e1 fonte nutricional para uma exuberante prolifera\u00e7\u00e3o microbiana. Uma vez cessado o tratamento ortod\u00f4ntico, o processo reativado tende, por si s\u00f3, a regredir. Se n\u00e3o acontecer a regress\u00e3o, o dente deve ser retratado endodonticamente. Essa situa\u00e7\u00e3o \u00e9 muito rara, teoricamente ocorrendo muito esporadicamente.<\/p>\n

Pseudossobreobtura\u00e7\u00e3o<\/i>: as reabsor\u00e7\u00f5es apicais decorrentes das for\u00e7as aplicadas arredondam e encurtam o\u00a0dente, mas os cones de guta-percha e alguns cimentos obturadores n\u00e3o s\u00e3o fagocitados pelos macr\u00f3fagos e\/ou pelos clastos. Depois de conclu\u00eddo o tratamento ortod\u00f4ntico, a apar\u00eancia do dente endodonticamente tratado e reabsorvido em fun\u00e7\u00e3o da movimenta\u00e7\u00e3o ortod\u00f4ntica ser\u00e1 de um cone de guta-percha, ultrapassando o limite mais apical do dente2<\/sup>. Essa situa\u00e7\u00e3o \u00e9 relativamente comum em dentes endodonticamente tratados e movimentados.<\/p>\n

O tempo de espera e explica\u00e7\u00f5es relacionadas<\/b><\/h5>\n

Se, do ponto de vista morfol\u00f3gico, o movimento ortod\u00f4ntico n\u00e3o altera a biologia da polpa e nem a envelhece, da mesma forma o tratamento endod\u00f4ntico em nada interfere nos fen\u00f4menos celulares e teciduais da movimenta\u00e7\u00e3o dent\u00e1ria.<\/p>\n

A rigor, do ponto de vista biol\u00f3gico \u2014\u00a0correlacionando os conhecimentos a respeito da biologia pulpar e do movimento ortod\u00f4ntico\u00a0\u2014, a aplica\u00e7\u00e3o de for\u00e7as pode ser feita depois de alguns dias da realiza\u00e7\u00e3o do tratamento endod\u00f4ntico. Entre 15 e 30 dias, o exsudato (l\u00edquidos) e o infiltrado inflamat\u00f3rio (c\u00e9lulas) foram absorvidos e migraram do local. Depois de quinze dias, um tecido de granula\u00e7\u00e3o maduro est\u00e1 em fase avan\u00e7ada de reconstru\u00e7\u00e3o do ligamento periodontal.<\/p>\n

Aos casos de movimenta\u00e7\u00e3o ortod\u00f4ntica de dentes endodonticamente tratados em que se detectou insucesso ao longo dos meses ou anos, n\u00e3o se deve atribuir tal insucesso \u00e0 movimenta\u00e7\u00e3o dent\u00e1ria efetuada. As for\u00e7as aplicadas n\u00e3o interferem na patogenicidade e na virul\u00eancia da microbiota associada, assim como na biologia dos biofilmes microbianos e les\u00f5es periapicais inflamat\u00f3rias cr\u00f4nicas. O insucesso deve ser justificado a partir das limita\u00e7\u00f5es inerentes ao pr\u00f3prio tratamento endod\u00f4ntico.<\/p>\n

2) Movimenta\u00e7\u00e3o ortod\u00f4ntica em dentes endodonticamente tratados com les\u00e3o periapical inflamat\u00f3ria\u00a0<\/b><\/h4>\n

As les\u00f5es periapicais \u2014\u00a0tamb\u00e9m conhecidas como periapicopatias\u00a0\u2014 s\u00e3o predominantemente inflamat\u00f3rias; todavia, h\u00e1 duas periapicopatias n\u00e3o inflamat\u00f3rias:<\/p>\n

1)\u00a0Displasia cemento-\u00f3ssea periapical: <\/i>uma les\u00e3o fibro-\u00f3ssea displ\u00e1sica periapical dos incisivos inferiores que requer diagn\u00f3stico seguro e acompanhamento, sem qualquer tratamento ou consequ\u00eancia para o paciente.<\/p>\n

2) Cementoblastoma benigno: <\/i>uma neoplasia odontog\u00eanica quase que exclusiva do peri\u00e1pice dos primeiros molares inferiores. Deve ser removido cirurgicamente, com um bom progn\u00f3stico.<\/p>\n

As periapicopatias inflamat\u00f3rias podem estar associadas:<\/p>\n

1) a uma microbiota mista, presente nos canais em que a polpa dent\u00e1ria necrosou por c\u00e1rie e pulpites decorrentes; ou, ainda,<\/p>\n

2) \u00e0 necrose pulpar ass\u00e9ptica, decorrente de traumatismo dent\u00e1rio.<\/p>\n

Toda les\u00e3o periapical inflamat\u00f3ria se inicia como pericementite apical aguda, podendo evoluir para:<\/p>\n

1) abscesso dentoalveolar agudo e, depois, cr\u00f4nico, caracterizado pela f\u00edstula;<\/p>\n

2) pericementite apical cr\u00f4nica e, depois, granuloma periapical; podendo assim permanecer por meses ou anos, eventualmente evoluindo para cisto periodontal apical.<\/p>\n

No caso das periapicopatias inflamat\u00f3rias agudas <\/i>\u2014 pericementite aguda e abscesso dentoalveolar em suas v\u00e1rias fases \u2014, o tratamento endod\u00f4ntico tem um excelente progn\u00f3stico se considerarmos que n\u00e3o se tem tempo e nem condi\u00e7\u00f5es locais para ocorrer reabsor\u00e7\u00f5es apicais. As bact\u00e9rias ter\u00e3o um tempo menor de coloniza\u00e7\u00e3o e superf\u00edcies radiculares mais regulares, o que dificulta sua perman\u00eancia na estrutura radicular depois do tratamento endod\u00f4ntico adequado.<\/p>\n

Nas <\/i>periapicopatias inflamat\u00f3rias cr\u00f4nicas (pericementite apical cr\u00f4nica e granuloma periapical), o tempo de perman\u00eancia da microbiota \u00e9 muito maior do que nas agudas, permitindo que bact\u00e9rias colonizem os t\u00fabulos dentin\u00e1rios e \u00e1s \u00e1reas irregulares, quase sempre presentes por reabsor\u00e7\u00f5es apicais. Ao mesmo tempo, as bact\u00e9rias formam biofilmes microbianos na superf\u00edcie externa da raiz.<\/p>\n

Essas condi\u00e7\u00f5es permitem um bom progn\u00f3stico para as periapicopatias cr\u00f4nicas \u2014\u00a0mas com reservas, pois a t\u00e9cnica endod\u00f4ntica, por mais evolu\u00edda que seja, ainda n\u00e3o assegura a completa elimina\u00e7\u00e3o desse componente microbiano. A taxa percentual de insucesso em casos de tratamento endod\u00f4ntico de dentes com les\u00e3o periapical cr\u00f4nica varia de 10 a 35%, conforme a casu\u00edstica analisada.<\/p>\n

O granuloma periapical \u00e9 constitu\u00eddo por um aglomerado mais ou menos organizado de c\u00e9lulas inflamat\u00f3rias, especialmente macr\u00f3fagos, linf\u00f3citos e plasm\u00f3citos. Essas c\u00e9lulas s\u00e3o nutridas por numerosos vasos, sendo fisicamente suportadas pelo exsudato e por uma matriz extracelular com fibroblastos e fibras col\u00e1genas eventuais. Por analogia, pode-se comparar o granuloma periapical a uma almofada de tecido mole, acomodada e envolvendo a parte mais apical da raiz dent\u00e1ria.<\/p>\n

O termo periapicopatia inflamat\u00f3ria cr\u00f4nica quase sempre est\u00e1 relacionado ao granuloma periapical, pois cistos periodontais apicais \u2014 pequenos ou m\u00e9dios\u00a0\u2014 est\u00e3o em um contexto de granuloma periapical. Nesses casos, o\u00a0exclusivo tratamento endod\u00f4ntico se mostra eficiente.<\/p>\n

O que mant\u00e9m o granuloma periapical ativo \u00e9 a constante sa\u00edda de produtos bacterianos e das pr\u00f3prias bact\u00e9rias para a regi\u00e3o periapical, especialmente no canal cement\u00e1rio. A elimina\u00e7\u00e3o da fonte microbiana pelo tratamento endod\u00f4ntico adequado implica em eliminar o est\u00edmulo. Imediatamente ap\u00f3s o tratamento endod\u00f4ntico, em algumas horas, os macr\u00f3fagos e demais c\u00e9lulas do granuloma periapical eliminam as \u00faltimas bact\u00e9rias e seus produtos. Tamb\u00e9m faziam isso antes, mas a sa\u00edda de bact\u00e9rias era constante.<\/p>\n

Em algumas horas, ou em poucos dias, o granuloma periapical vai cedendo lugar a um tecido livre de bact\u00e9rias e de seus produtos, gra\u00e7as \u00e0 atividade macrof\u00e1gica. O espa\u00e7o do granuloma periapical passa a ser ocupado por um tecido de granula\u00e7\u00e3o rico em vasos, com invas\u00e3o de c\u00e9lulas osteobl\u00e1sticas visando o reparo \u00f3sseo, levando \u00e0 deposi\u00e7\u00e3o inicial do osso prim\u00e1rio.<\/p>\n

O reparo se inicia dentro de algumas horas, assim que eliminados os agentes microbianos. No entanto, o reparo \u00f3sseo local vai demorar para gerar uma imagem radiogr\u00e1fica periapical normal. A gera\u00e7\u00e3o dessas imagens depende de um maior grau de maturidade tecidual e de densidade mineral do tecido \u00f3sseo neoformado, o que pode demorar de semanas at\u00e9 alguns meses.<\/p>\n

O que pode vir a acontecer?<\/b><\/h5>\n

Al\u00e9m da pseudossobreobtura\u00e7\u00e3o no final do tratamento ortod\u00f4ntico \u2014\u00a0como mencionado no t\u00f3pico anterior\u00a0\u2014, outras consequ\u00eancias independem da movimenta\u00e7\u00e3o ortod\u00f4ntica, como, por exemplo, a persist\u00eancia da les\u00e3o ou sua regress\u00e3o parcial, ou at\u00e9 seu crescimento.<\/p>\n

Nos casos de insucesso de regress\u00e3o da periapicopatia, deve-se avaliar o tratamento endod\u00f4ntico quanto \u00e0 elimina\u00e7\u00e3o completa da microbiota, dos espa\u00e7os por ela ocupada e, ainda, a possibilidade do dente envolvido ser portador de morfologia diferente (como delta apical, dilacera\u00e7\u00f5es, sulcos do desenvolvimento, etc.), o que dificultaria a elimina\u00e7\u00e3o da microbiota pelo tratamento endod\u00f4ntico. N\u00e3o parece pertinente atribuir o insucesso ao fato do dente ter sido movimentado ortodonticamente. As for\u00e7as n\u00e3o mudam a composi\u00e7\u00e3o nem a patogenicidade de uma microbiota.<\/p>\n

O tempo de espera e explica\u00e7\u00f5es relacionadas<\/b><\/h5>\n

As for\u00e7as ortod\u00f4nticas aplicadas sobre um determinado tecido n\u00e3o modificam, nem potencializam, a a\u00e7\u00e3o de microbiotas instaladas em les\u00f5es periapicais cr\u00f4nicas de dentes endodonticamente tratados; igualmente, tamb\u00e9m n\u00e3o influenciam no reparo dessas.<\/p>\n

Mas as for\u00e7as n\u00e3o comprimiriam os vasos da regi\u00e3o em reparo, dificultando a prolifera\u00e7\u00e3o celular e a s\u00edntese de novos componentes teciduais? N\u00e3o! Pois o \u00e1pice est\u00e1 envolvido e a regi\u00e3o periapical preenchida por um tecido mole do antigo granuloma periapical, ou at\u00e9 mesmo do tecido de granula\u00e7\u00e3o do reparo em andamento. N\u00e3o h\u00e1 como a aplica\u00e7\u00e3o de for\u00e7as nesse local comprimir vasos; as paredes n\u00e3o s\u00e3o duras e nem s\u00e3o limitadas por um espa\u00e7o periodontal de 0,25mm. Na realidade, existe uma extensa \u00e1rea de tecido mole em reconstru\u00e7\u00e3o. A for\u00e7a necess\u00e1ria para comprimir uma estrutura fr\u00e1gil como o ligamento periodontal n\u00e3o teria efeito sobre um tecido mole em uma \u00e1rea mais ampla, como a do reparo em \u00e1rea anteriormente ocupada por uma les\u00e3o periapical cr\u00f4nica.<\/p>\n

Do ponto de vista biol\u00f3gico, pelo que se conhece e se concebe como for\u00e7a ortod\u00f4ntica, n\u00e3o h\u00e1 como ela interferir no reparo de les\u00f5es periapicais cr\u00f4nicas depois de um adequado tratamento endod\u00f4ntico. A rigor, a movimenta\u00e7\u00e3o de um dente com les\u00e3o periapical cr\u00f4nica tratada endodonticamente pode ser feita ap\u00f3s alguns dias. Um tempo entre 15 e 30 dias seria mais do que suficiente para o exsudato e o infiltrado inflamat\u00f3rio serem, respectivamente, absorvido e migrado do local, permanecendo apenas os macr\u00f3fagos e outras c\u00e9lulas que estivessem participando do tecido de granula\u00e7\u00e3o no reparo da \u00e1rea.<\/p>\n

Em casos de movimenta\u00e7\u00e3o ortod\u00f4ntica de dentes endodonticamente tratados, nos quais se detectou insucesso ao longo dos meses ou anos, n\u00e3o se deve atribuir esse fato \u00e0 movimenta\u00e7\u00e3o dent\u00e1ria efetuada. As for\u00e7as aplicadas n\u00e3o interferem na patogenicidade e na virul\u00eancia da microbiota associada, e nem na biologia dos biofilmes microbianos e les\u00f5es periapicais inflamat\u00f3rias cr\u00f4nicas.<\/p>\n

Nesses casos, o insucesso deve ser justificado a partir das limita\u00e7\u00f5es inerentes ao pr\u00f3prio tratamento endod\u00f4ntico, n\u00e3o ao fato do dente ter sido submetido \u00e0 movimenta\u00e7\u00e3o ortod\u00f4ntica. Em dentes com les\u00f5es periapicais cr\u00f4nicas, a frequ\u00eancia de \u00e1reas irregulares decorrentes das reabsor\u00e7\u00f5es apicais \u00e9 muito grande, aumentando a possibilidade de persist\u00eancia de biofilme microbiano.<\/p>\n

A ocorr\u00eancia de falhas no fechamento herm\u00e9tico da abertura apical em fun\u00e7\u00e3o de irregularidades anat\u00f4micas naturais, assim como a presen\u00e7a de deltas apicais, o material utilizado e muitos outros fatores que influenciam no resultado final, tamb\u00e9m podem justificar esses insucessos endod\u00f4nticos. A possibilidade de insucesso em dentes endodonticamente tratados com les\u00e3o periapical cr\u00f4nica \u00e9 maior do que nas demais situa\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

3) Movimenta\u00e7\u00e3o ortod\u00f4ntica em dentes endodonticamente tratados com necrose pulpar ass\u00e9ptica por traumatismo dent\u00e1rio\u00a0<\/b><\/h4>\n

A necrose pulpar ass\u00e9ptica pode ser tratada logo depois de sua ocorr\u00eancia, mas tamb\u00e9m pode ser clinicamente ignorada, vindo a ser detectada pelo escurecimento coron\u00e1rio ou por meio de exames radiogr\u00e1ficos de rotina \u2014\u00a0como os realizados no planejamento ortod\u00f4ntico\u00a0\u2014, e apenas depois de meses ou de anos. Quando diagnosticada depois de muito tempo, o dente acometido poder\u00e1 apresentar pericementite apical cr\u00f4nica e\/ou at\u00e9 mesmo granuloma periapical de pequeno tamanho.<\/p>\n

Depois de um ano, metade das necroses pulpares ass\u00e9pticas tende a apresentar microbiota por invas\u00e3o hematog\u00eanica do canal radicular por via retr\u00f3grada. Em geral, trata-se de uma microbiota de baixa agressividade e com pouca atividade metab\u00f3lica, haja vista que os dentes envolvidos n\u00e3o se apresentam com envolvimento periodontal, nem h\u00e1 exposi\u00e7\u00e3o dentin\u00e1ria ou pulpar ao meio bucal.<\/p>\n

Com rela\u00e7\u00e3o \u00e0 movimenta\u00e7\u00e3o ortod\u00f4ntica, o mesmo comportamento esperado para os dentes tratados endodonticamente de necrose pulpar com canais infectados \u00e9 esperado para os dentes tratados endodonticamente por necrose pulpar ass\u00e9ptica decorrente de traumatismo dent\u00e1rio, com ou sem les\u00e3o periapical. No entanto, essa situa\u00e7\u00e3o de necrose ass\u00e9ptica deve ser encarada de forma diferente, pela seguinte regra: todo dente previamente traumatizado, se movimentado, pode apresentar reabsor\u00e7\u00f5es radiculares mais precoces e de maior intensidade ao final do tratamento ortod\u00f4ntico<\/i>.<\/p>\n

Essa regra independe do dente ter sido ou n\u00e3o endodonticamente tratado de necrose ass\u00e9ptica. No traumatismo dent\u00e1rio, h\u00e1 maior chance do reparo da camada cementobl\u00e1stica (focalmente, em pontos eventuais) ser feito com c\u00e9lulas da linhagem osteobl\u00e1stica que tenham receptores para os mediadores do turnover \u00f3sseo. Nos traumatismos dent\u00e1rios, as les\u00f5es da camada cementobl\u00e1stica s\u00e3o bem mais extensas do que aquelas induzidas no tratamento ortod\u00f4ntico.<\/p>\n

Os mediadores, apesar dos osteoblastos se comportarem morfol\u00f3gica e fisiologicamente como cementoblastos ou cementoblastos-like, levam \u2014 com seu ac\u00famulo habitual no ligamento, pela compress\u00e3o das for\u00e7as ortod\u00f4nticas \u2014 \u00e0 reabsor\u00e7\u00e3o \u00f3ssea periodontal, como esperado; mas tamb\u00e9m levam \u00e0 reabsor\u00e7\u00e3o da raiz, que em condi\u00e7\u00f5es normais \u00e9 protegida pelos cementoblastos verdadeiros, sem receptores para tais mediadores. Isso ocorre porque os cementoblastos-like \u2014\u00a0verdadeiros osteoblastos\u00a0\u2014 assumem o gerenciamento de unidades osteorremodeladoras depois de algumas horas da aplica\u00e7\u00e3o da for\u00e7a, reabsorvendo a raiz.<\/p>\n

Os dentes traumatizados, sem ou com necrose pulpar ass\u00e9ptica, mas com tratamento endod\u00f4ntico adequado, podem ser movimentados ortodonticamente, mas o profissional deve dimensionar bem as for\u00e7as, distribuindo-as uniformemente ao m\u00e1ximo poss\u00edvel na estrutura dent\u00e1ria, realizando controle radiogr\u00e1fico periapical a cada tr\u00eas meses para verificar o grau de reabsor\u00e7\u00e3o radicular, caso esteja ocorrendo. Dentro do poss\u00edvel, esses dentes n\u00e3o devem ser usados como ponto de ancoragem e ser submetidos a movimentos extensos e a mec\u00e2nicas intrusivas. Se n\u00e3o houver outra op\u00e7\u00e3o, podem ser usados, mas previsivelmente apresentar\u00e3o maior grau de reabsor\u00e7\u00e3o radicular.<\/p>\n

O que pode vir a acontecer?<\/b><\/h5>\n

Os inconvenientes da movimenta\u00e7\u00e3o ortod\u00f4ntica de dentes endodonticamente tratados de necrose pulpar ass\u00e9ptica decorrente do traumatismo dent\u00e1rio est\u00e3o relacionados, principalmente, com o fato do dente ter sido traumatizado previamente ao tratamento. <\/i>As reabsor\u00e7\u00f5es radiculares podem ser maiores ao final do tratamento ortod\u00f4ntico<\/i>. Quanto ao fato do dente ter sido tratado endodonticamente, n\u00e3o h\u00e1 qualquer contraindica\u00e7\u00e3o, principalmente porque refere-se a um dente com necrose pulpar ass\u00e9ptica que, quando contaminado secundariamente por via hematog\u00eanica e retr\u00f3grada, possui microbiota de baixa virul\u00eancia.<\/p>\n

O tempo de espera e explica\u00e7\u00f5es relacionadas<\/b><\/h5>\n

Todo dente previamente traumatizado, se movimentado, pode apresentar reabsor\u00e7\u00f5es radiculares mais precoces e de maior intensidade ao final do tratamento ortod\u00f4ntico. Essa possibilidade justifica a regra de esperar algum tempo para que esse tipo de dente seja submetido ao movimento ortod\u00f4ntico, sendo essa regra quase que universalmente aceita e seguida2<\/sup>. Esse tempo varia conforme a classifica\u00e7\u00e3o do traumatismo (leve, moderado ou severo).<\/p>\n

Em traumatismos leves \u2014\u00a0como a concuss\u00e3o e subluxa\u00e7\u00e3o discreta\u00a0\u2014, deve-se esperar de 3 a 4 meses para providenciar uma nova radiografia periapical ou tomografia, e avaliar se os tecidos e estruturas periodontais voltaram ao normal. Fazendo assim, pode-se movimentar o dente.<\/p>\n

Em traumatismos dent\u00e1rios moderados, caracterizados por subluxa\u00e7\u00e3o mais severa, luxa\u00e7\u00e3o, deslocamentos e at\u00e9 por extrus\u00e3o sem avuls\u00e3o total do dente do alv\u00e9olo, deve-se esperar um ano. Se novas radiografias periapicais e\/ou tomografias depois desse per\u00edodo revelarem normalidade estrutural e organizacional, aus\u00eancia de anquilose alveolodent\u00e1ria, reabsor\u00e7\u00e3o por substitui\u00e7\u00e3o e\/ou reabsor\u00e7\u00e3o inflamat\u00f3ria, o dente pode ser movimentado ortodonticamente.<\/p>\n

Nos casos mais severos, como de avuls\u00e3o total seguida de reimplanta\u00e7\u00e3o ap\u00f3s at\u00e9 30 a 60 minutos fora do alv\u00e9olo, e em casos de fraturas radiculares, deve-se aguardar dois anos. Ap\u00f3s esse per\u00edodo, se novas radiografias periapicais e\/ou tomografia revelarem normalidade estrutural e organizacional, sem anquilose alveolodent\u00e1ria, sem reabsor\u00e7\u00e3o por substitui\u00e7\u00e3o e sem reabsor\u00e7\u00e3o inflamat\u00f3ria, o dente pode ser movimentado ortodonticamente. \u00c9 importante sempre relembrar a seguinte regra: poder\u00e3o ocorrer maiores reabsor\u00e7\u00f5es radiculares ao final do tratamento ortod\u00f4ntico, devido o trauma pr\u00e9vio ao tratamento.<\/p>\n

Considera\u00e7\u00f5es finais<\/b><\/h2>\n

Os dentes endodonticamente tratados podem ser movimentados ortodonticamente; mas, nos casos de insucesso, deve-se considerar que as for\u00e7as ortod\u00f4nticas n\u00e3o modificaram a composi\u00e7\u00e3o e a virul\u00eancia da microbiota envolvida. Nesses casos, os insucessos endod\u00f4nticos devem ser atribu\u00eddos \u00e0s mesmas causas de insucessos endod\u00f4nticos de dentes que nunca foram movimentados ortodonticamente. Se o dente for movimentado ortodonticamente, a hist\u00f3ria de traumatismo pr\u00e9vio ao tratamento aumenta a probabilidade de reabsor\u00e7\u00f5es radiculares mais severas \u2014\u00a0e isso n\u00e3o deve ser atribu\u00eddo ao fato do dente ter sido endodonticamente tratado de necrose pulpar ass\u00e9ptica.<\/p>\n

Como citar este artigo:\u00a0<\/strong>Consolaro A, Consolaro RB. Fez a endodontia: E agora? Quando movimentar? Fundamentos biol\u00f3gicos. Rev Cl\u00edn Ortod Dental Press. 2013 jun-jul;12(3):123-8.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Os dentes endodonticamente tratados podem ser movimentados ortodonticamente?<\/p>\n","protected":false},"author":20,"featured_media":18383,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[],"tags":[],"class_list":["post-762","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail"],"aioseo_notices":[],"amp_enabled":true,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/762","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/users\/20"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=762"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/762\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/media\/18383"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=762"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=762"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=762"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}