15,16,18<\/sup>.<\/p>\nA clorexidina \u00e9 uma biguanida cati\u00f4nica que atua por adsor\u00e7\u00e3o na parede celular do microrganismo e causa derrame de componentes intracelulares. Sendo uma base forte, em baixas concentra\u00e7\u00f5es, a clorexidina tem efeito bacteriost\u00e1tico; no entanto, em concentra\u00e7\u00f5es mais elevadas, a clorexidina tem efeito bactericida. O digluconato de clorexidina possui leve car\u00e1ter \u00e1cido, com pH variando de 5,5 a 6,0; possuindo a habilidade de doar pr\u00f3tons19<\/sup>.<\/p>\nA clorexidina foi, inicialmente, introduzida no final da d\u00e9cada de 40, quando cientistas, buscando o desenvolvimento de agentes contra a mal\u00e1ria, formularam um grupo de compostos denominados polibiguanidas, que revelaram ter um amplo espectro antibacteriano20,21<\/sup>. Foi\u00a0registrada em 1954 pela Imperial Chemical Industries Co. Ltd., de Macclesfield (Reino Unido), sob a marca Hibitane, o primeiro antiss\u00e9ptico internacionalmente aceito para a limpeza de pele, feridas e mucosas, devido a sua biocompatibilidade e elevado n\u00edvel de atividade antibacteriana22<\/sup>. Desde ent\u00e3o, a clorexidina foi introduzida na Medicina em diversas \u00e1reas, tais como Ginecologia, Urologia, Oftalmologia, no tratamento de queimaduras e na desinfec\u00e7\u00e3o da pele23<\/sup>.<\/p>\nEm Odontologia, em 1959, a clorexidina se revelou uma subst\u00e2ncia efetiva e segura contra a placa bacteriana. Inicialmente, essa come\u00e7ou a ser comercializada na Europa, na d\u00e9cada de 70, na forma de solu\u00e7\u00e3o de bochecho a 0,2% e em gel a 1%21,23<\/sup>.<\/p>\nA clorexidina pode ser aplicada como agente antimicrobiano durante todas as fases do preparo do canal radicular, incluindo a desinfec\u00e7\u00e3o do campo operat\u00f3rio, durante a instrumenta\u00e7\u00e3o dos canais radiculares, na remo\u00e7\u00e3o de tecidos necr\u00f3ticos antes de determinar o comprimento radicular, no preparo qu\u00edmico-mec\u00e2nico antes da desobstru\u00e7\u00e3o e do alargamento foraminal, como um medicamento intracanal sozinho ou combinado com outras subst\u00e2ncias, na desinfec\u00e7\u00e3o de cones de obtura\u00e7\u00e3o, para modelar o cone principal de guta-percha, na remo\u00e7\u00e3o de guta-percha durante retratamento, na desinfec\u00e7\u00e3o do espa\u00e7o prot\u00e9tico, entre outros5<\/sup>.<\/p>\nOs irrigantes viscosos, tais como \u00e0 base de glicerina, t\u00eam pouca solubilidade em \u00e1gua, deixando res\u00edduos nas paredes de dentina que prejudicam a obtura\u00e7\u00e3o final do sistema de canais radiculares12,24<\/sup>. Contudo, o gel de natrosol \u00e9 n\u00e3o-i\u00f4nico, altamente eficiente, inerte, sol\u00favel em \u00e1gua e amplamente utilizado para engrossar xampus e sab\u00f5es \u00e0 base de subst\u00e2ncias cati\u00f4nicas2<\/sup>.<\/p>\nO gluconato de clorexidina na forma gel tem sido amplamente utilizado na Odontologia, com bons resultados no controle de c\u00e1rie, reduzindo Streptococcus mutans<\/i> e esp\u00e9cies de Lactobacillus,<\/i> e como auxiliar na terapia periodontal, controlando o crescimento de bact\u00e9rias Gram-positivas e Gram-negativas25<\/sup>.<\/p>\nFerraz et al.12<\/sup> mostraram que a clorexidina gel a 2% tem muitas vantagens sobre a solu\u00e7\u00e3o de clorexidina a 2%, apesar de terem a\u00e7\u00e3o antimicrobiana e as propriedades de substantividade e biocompatibilidade semelhantes. A clorexidina gel lubrifica as paredes do canal radicular, reduzindo o atrito entre o instrumento e a superf\u00edcie da dentina, facilitando a instrumenta\u00e7\u00e3o, melhorando o desempenho do instrumento e diminuindo os riscos de quebra desse no interior do canal. Al\u00e9m disso, ao facilitar a instrumenta\u00e7\u00e3o, a clorexidina gel melhora a elimina\u00e7\u00e3o de tecidos org\u00e2nicos, que compensa a sua incapacidade para dissolv\u00ea-los2,26<\/sup>. A clorexidina gel deixa quase todos os t\u00fabulos dentin\u00e1rios abertos, porque sua viscosidade mant\u00e9m os detritos em suspens\u00e3o, reduzindo a forma\u00e7\u00e3o de smear layer<\/i>, o qual n\u00e3o ocorre com a forma l\u00edquida. Al\u00e9m disso, a formula\u00e7\u00e3o em gel pode manter o \u201cprinc\u00edpio ativo\u201d da clorexidina em contato com os microrganismos por um longo per\u00edodo, inibindo seu crescimento27<\/sup>. Quando utiliza-se a clorexidina sob apresenta\u00e7\u00e3o gel durante o preparo mec\u00e2nico dos canais radiculares, o agente irrigante \u00e9 o soro fisiol\u00f3gico, ou \u00e1gua destilada.<\/p>\nDessa maneira, o presente estudo tem por objetivo realizar uma revis\u00e3o da literatura com a finalidade de apresentar as propriedades da clorexidina como subst\u00e2ncia qu\u00edmica auxiliar na instrumenta\u00e7\u00e3o endod\u00f4ntica.<\/p>\n
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Revis\u00e3o da literatura<\/b><\/p>\n
Os microrganismos t\u00eam sido amplamente reconhecidos como a principal etiologia no desenvolvimento de les\u00f5es \u00f3sseas periapicais28<\/sup>, sendo sua persist\u00eancia, na regi\u00e3o apical dos canais radiculares de dentes obturados, respons\u00e1vel pela maioria dos fracassos no tratamento endod\u00f4ntico29,30<\/sup>. Assim, o controle microbiano \u00e9 muito importante para a efic\u00e1cia do tratamento endod\u00f4ntico28<\/sup>, que tem seu sucesso diretamente influenciado pela elimina\u00e7\u00e3o de microrganismos em canais radiculares infectados1<\/sup>.<\/p>\nA maioria das bact\u00e9rias presentes no sistema de canais radiculares pode ser removida pela a\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica dos instrumentos endod\u00f4nticos. Por\u00e9m, apesar do uso de in\u00fameras t\u00e9cnicas e por mais criteriosa que seja a instrumenta\u00e7\u00e3o, devido \u00e0s complexidades anat\u00f4micas dos canais radiculares, res\u00edduos org\u00e2nicos e bact\u00e9rias localizadas profundamente nos t\u00fabulos dentin\u00e1rios podem n\u00e3o ser alcan\u00e7ados2,31<\/sup>. Assim, se faz necess\u00e1rio o tratamento qu\u00edmico do sistema de canais radiculares por meio de subst\u00e2ncias irrigadoras e medica\u00e7\u00f5es intracanais31<\/sup> que v\u00e3o atuar como agentes antimicrobianos1<\/sup>.<\/p>\nDe acordo com v\u00e1rios autores11,32,33,34<\/sup>, uma subst\u00e2ncia auxiliar ideal deve ter propriedades que possibilitem: manter os fragmentos excisados em suspens\u00e3o, funcionar como lubrificante \u00e0 penetra\u00e7\u00e3o dos instrumentos, dissolver tecidos org\u00e2nicos, desenvolver atividade antibacteriana durante a instrumenta\u00e7\u00e3o, possuir substantividade, exercer a\u00e7\u00e3o de quelante, promover limpeza em \u00e1reas que s\u00e3o inacess\u00edveis aos m\u00e9todos mec\u00e2nicos e, principalmente, ser biocompat\u00edvel em uma concentra\u00e7\u00e3o onde o m\u00e1ximo dessas propriedades exigidas fosse alcan\u00e7ado, em um tempo clinicamente vi\u00e1vel, remover o smear layer<\/i> que se forma ao longo das paredes dos canais radiculares ap\u00f3s sua instrumenta\u00e7\u00e3o, possuir baixa tens\u00e3o superficial, apresentar a\u00e7\u00e3o neutralizadora, exercer a\u00e7\u00e3o clareadora, n\u00e3o promover altera\u00e7\u00e3o da cor, ser de f\u00e1cil aplica\u00e7\u00e3o, remo\u00e7\u00e3o, manuseio e armazenagem, ser acess\u00edvel, de custo moderado e ter vida \u00fatil longa.<\/p>\nV\u00e1rias subst\u00e2ncias t\u00eam sido empregadas com objetivo de irriga\u00e7\u00e3o do sistema de canais radiculares, como hipoclorito de s\u00f3dio (NaOCl), gluconato de clorexidina l\u00edquida (tamb\u00e9m chamado de digluconato de clorexidina ou apenas clorexidina \u2013 CHX), EDTA a 17%, \u00e1cido c\u00edtrico, MTDA e solu\u00e7\u00e3o de \u00e1cido fosf\u00f3rico a 37%5<\/sup>. Das solu\u00e7\u00f5es irrigantes, a mais utilizada \u00e9 a de hipoclorito de s\u00f3dio, em diferentes concentra\u00e7\u00f5es, por possuir triplo modo de a\u00e7\u00e3o: habilidade de dissolu\u00e7\u00e3o de tecido necr\u00f3tico, atribu\u00edda \u00e0 sua alta alcalinidade; propriedade bactericida relacionada com a forma\u00e7\u00e3o do \u00e1cido hipocloroso pela libera\u00e7\u00e3o de cloro da solu\u00e7\u00e3o; e saponifica\u00e7\u00e3o de gorduras35<\/sup>.<\/p>\nO hipoclorito de s\u00f3dio \u00e9 um composto halogenado, tem o seu primeiro uso registrado em 1792 com o nome de \u201c\u00e1gua de Javele\u201d, e era obtido por meio da mistura de hipoclorito de s\u00f3dio e pot\u00e1ssio. Em 1820, Labarraque obteve o hipoclorito de s\u00f3dio a uma concentra\u00e7\u00e3o de 2,5% de cloro ativo. No in\u00edcio do s\u00e9culo\u00a0XX, durante a primeira guerra mundial, era utilizada para o tratamento de feridas infectadas. Uma nova concentra\u00e7\u00e3o da solu\u00e7\u00e3o foi proposta por Dakin36<\/sup> em 1915 (0,5%), pois, segundo ele, as feridas tratadas com o hipoclorito de s\u00f3dio a 2,5% demoravam a cicatrizar devido ao alto teor de hidr\u00f3xido de s\u00f3dio presente na solu\u00e7\u00e3o36,37<\/sup>. Seu emprego na Endodontia foi proposto por Coolidge, em 1919 e introduzido na endodontia por Walker em 1936, devido \u00e0 sua excelente capacidade de dissolu\u00e7\u00e3o tecidual e efic\u00e1cia antimicrobiana39<\/sup>. Seu uso foi difundido por Grossman38,40<\/sup> e vem sendo empregado em Endodontia por mais de seis d\u00e9cadas como solu\u00e7\u00e3o irrigadora durante o preparo qu\u00edmico-mec\u00e2nico do sistema de canais radiculares9<\/sup>. Embora tenha excelente a\u00e7\u00e3o antimicrobiana e seja um excelente solvente tecidual, o hipoclorito de s\u00f3dio \u00e9 irritante aos tecidos periapicais41<\/sup>, \u00e9 c\u00e1ustico e pode causar manchamento de tecidos e corros\u00e3o de instrumentos42<\/sup>, principalmente em altas concentra\u00e7\u00f5es11<\/sup>. Segundo Ramos e Bramante43<\/sup>, uma das principais caracter\u00edsticas de uma adequada subst\u00e2ncia qu\u00edmica auxiliar est\u00e1 na biocompatibilidade. Por\u00a0essa raz\u00e3o, a procura por outro irrigante com um menor potencial de induzir efeitos adversos \u00e9 desej\u00e1vel2,12<\/sup>.<\/p>\nEntre as alternativas, est\u00e1 o gluconato de clorexidina. Esse tem se mostrado um agente antimicrobiano efetivo no interior dos canais radiculares, com potencial para ser empregado como irrigante ou medicamento intracanal. Tem indica\u00e7\u00e3o, tamb\u00e9m, em casos de rizog\u00eanese incompleta ou de hipersensibilidade ao hipoclorito de s\u00f3dio, uma vez que apresenta relativa aus\u00eancia de toxicidade. A clorexidina pode ser encontrada sob a forma l\u00edquida (solu\u00e7\u00e3o aquosa) ou gel, em concentra\u00e7\u00f5es que variam de 0,2 a 2%35,44<\/sup>.<\/p>\nCaracterizada por ser um detergente cati\u00f4nico, da classe das biguanidas, dispon\u00edvel nas formas de acetato, hidrocloreto e digluconato, sendo esse o sal mais comumente utilizado45<\/sup>. A clorexidina foi sintetizada nos anos de 1940 por meio de um estudo em busca de agentes antimal\u00e1ricos20,21<\/sup>, e introduzida no mercado em 1954 como antiss\u00e9ptico para ferimento na pele46<\/sup>, sob a marca Hibitane, registrada pela Imperial Chemical Industries Co. Ltd., de Macclesfield, no Reino Unido22<\/sup>.<\/p>\nEm Odontologia, em 1959, a clorexidina se revelou uma subst\u00e2ncia efetiva e segura contra a placa bacteriana. Ela foi primeiramente testada por L\u00f6e e Schiott47<\/sup>, os quais demonstraram que bochechos de uma solu\u00e7\u00e3o de gluconato de clorexidina a 0,2%, realizados duas vezes por dia, se mostraram eficazes em diminuir o crescimento do biofilme bacteriano e o desenvolvimento de gengivite clinicamente detect\u00e1veis por um per\u00edodo de 21 dias45<\/sup>. Inicialmente, come\u00e7ou a ser comercializada na Europa na d\u00e9cada de 70, na forma de solu\u00e7\u00e3o para bochecho a 0,2% e gel a 1%21,25<\/sup>.<\/p>\nDevido o seu amplo espectro antimicrobiano, a clorexidina tem sido amplamente utilizada na Periodontia. Em Endodontia, seu uso tem sido proposto na forma de sal digluconato, l\u00edquido ou em gel, em diferentes concentra\u00e7\u00f5es tanto como agente irrigante dos canais radiculares13,15,18,23,48,49,50,51<\/sup> quanto como medica\u00e7\u00e3o intracanal13,53,54,55,56,57<\/sup>.<\/p>\nAssim, na presente revis\u00e3o da literatura foram destacados 11 pontos principais, pois julga-se que tal divis\u00e3o facilita a compreens\u00e3o pertinente ao estudo ora desenvolvido. A extensa literatura encontrada sobre a clorexidina determinou que os itens a serem discutidos ficassem restritos a alguns fatores que t\u00eam sido mais comumente discutidos em publica\u00e7\u00f5es de estudos in vivo<\/i> e em revis\u00f5es de literatura. Como fonte para o tombamento, foram utilizadas as bases de dados medline, PubMed, BBO, Lilacs, Scielo, sites<\/i> dispon\u00edveis na internet e no arquivo da Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP-UNICAMP).<\/p>\n
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Estrutura e mecanismo de a\u00e7\u00e3o<\/b><\/p>\n
A clorexidina \u00e9 composta estruturalmente por dois an\u00e9is clorofen\u00f3licos nas extremidades, ligados por um grupamento de biguanida de cada lado, conectados por uma cadeira central de hexametileno22<\/sup>. Caracterizada por ser um detergente cati\u00f4nico, essa biguanida \u00e9 uma base forte, praticamente insol\u00favel em \u00e1gua, por isso \u00e9 preparada em forma de sal23<\/sup>, o que aumenta a solubilidade da subst\u00e2ncia, sendo seu sal digluconato de clorexidina em solu\u00e7\u00e3o aquosa o mais utilizado em Odontologia13,22<\/sup>. A a\u00e7\u00e3o da clorexidina se d\u00e1 pela liga\u00e7\u00e3o de mol\u00e9culas cati\u00f4nicas aos fosfolip\u00eddeos e lipopolissacar\u00eddeos das paredes celulares das bact\u00e9rias que s\u00e3o carregadas negativamente, entrando na c\u00e9lula por meio de um tipo de mecanismo de transporte ativo ou passivo58<\/sup>. Em altas concentra\u00e7\u00f5es (2%) seu efeito \u00e9 bactericida, pois age rompendo a parede celular, interferindo no mecanismo de transporte secundariamente na coagula\u00e7\u00e3o do citoplasma pela alta afinidade a prote\u00ednas59,60<\/sup>. Em baixas concentra\u00e7\u00f5es (0,2%), a clorexidina tem a\u00e7\u00e3o bacteriost\u00e1tica, inibindo as fun\u00e7\u00f5es da membrana, sendo seu efeito mantido por v\u00e1rias horas depois da aplica\u00e7\u00e3o devido sua excelente substantividade (efeito residual)49<\/sup>. Usualmente, as solu\u00e7\u00f5es s\u00e3o incolores e inodoras. Enquanto aquosas, s\u00e3o mais est\u00e1veis em pH de 5 a 8, acima disso h\u00e1 precipita\u00e7\u00e3o. Em pH \u00e1cido, a solu\u00e7\u00e3o perde sua estabilidade e, consequentemente, h\u00e1 deteriora\u00e7\u00e3o de sua atividade. Seu potencial de a\u00e7\u00e3o antibacteriano \u00e9 excelente na faixa de pH entre 5,5 e 748,61<\/sup>. Al\u00e9m de sua apresenta\u00e7\u00e3o em solu\u00e7\u00e3o, encontramos a clorexidina em dentifr\u00edcios, vernizes e em gel62<\/sup>.<\/p>\nTasman et al.63<\/sup> estudaram a tens\u00e3o superficial de diferentes solu\u00e7\u00f5es irrigadoras: \u00e1gua destilada; hipoclorito de s\u00f3dio a 2,5%; hipoclorito de s\u00f3dio a 5,0%; EDTA a 17%; per\u00f3xido de hidrog\u00eanio a 3,0%; citanest-octapressin a 3,0% e clorexidina a 0,2%. Foi utilizado o ring method<\/i> para aferir a tens\u00e3o superficial. Os autores observaram em ordem crescente os seguintes resultados: clorexidina; hipoclorito a 2,5%; hipoclorito a 5%; EDTA a 17%; citanest; per\u00f3xido de hidrog\u00eanio; solu\u00e7\u00e3o salina e \u00e1gua destilada. Os autores conclu\u00edram que a menor tens\u00e3o superficial da clorexidina favorece a maior penetra\u00e7\u00e3o dessa solu\u00e7\u00e3o nos t\u00fabulos dentin\u00e1rios.<\/p>\nSegundo Ferraz et al.2<\/sup>, a solu\u00e7\u00e3o de gluconato de clorexidina demonstrou tens\u00e3o superficial menor que o hipoclorito de s\u00f3dio e EDTA. Sua utiliza\u00e7\u00e3o veiculada em gel propicia paredes livres de res\u00edduos oriundos da instrumenta\u00e7\u00e3o em fun\u00e7\u00e3o das propriedades mec\u00e2nicas do gel.<\/p>\n <\/p>\n
Substantividade<\/b><\/p>\n
Substantividade, segundo Hortense et al.64<\/sup>, \u00e9 a capacidade que a clorexidina tem de permanecer retida no local de a\u00e7\u00e3o ativa (superf\u00edcie dent\u00e1ria, gengiva e mucosa bucal \u2014 superf\u00edcies carregadas negativamente na boca), sendo liberada lentamente, evitando, assim, que seu efeito seja rapidamente neutralizado pelo fluxo salivar. No tratamento de infec\u00e7\u00f5es causadas pela placa dent\u00e1ria, a substantividade do agente antimicrobiano \u00e9 muito importante, uma vez que os agentes necessitam de certo tempo de contato para inibir ou matar um microrganismo22<\/sup>.<\/p>\nEm Endodontia, seu efeito antibacteriano residual \u00e9 devido a sua capacidade de se ligar a hidroxiapatita65<\/sup>. Portanto, uma libera\u00e7\u00e3o gradual da clorexidina ligada poderia manter um n\u00edvel constante de mol\u00e9culas que seriam suficientes para criar um ambiente bacteriost\u00e1tico no interior do canal radicular por um per\u00edodo prolongado.<\/p>\nUm dos primeiros estudos sugerindo a utiliza\u00e7\u00e3o da clorexidina no tratamento endod\u00f4ntico foi o trabalho de Parsons et al.48<\/sup> Nesse estudo, os autores buscaram observar a adsor\u00e7\u00e3o e libera\u00e7\u00e3o da solu\u00e7\u00e3o de clorexidina por polpas bovinas e amostras de dentina, assim como suas propriedades antibacterianas ap\u00f3s uma contamina\u00e7\u00e3o proposital por Streptococcus faecalis<\/i>. Como resultado, as amostras ap\u00f3s serem tratadas com clorexidina n\u00e3o evidenciaram contamina\u00e7\u00e3o depois de 48 e 72 horas de exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 bact\u00e9ria. Confirmaram, com isso, o efeito residual oferecido pela clorexidina.<\/p>\nOutros estudos foram realizados para avaliar a substantividade da clorexidina e demonstraram que essa atividade pode perdurar 48 horas18<\/sup>, 72 horas16<\/sup>, 7 dias (no l\u00edquido e uma formula\u00e7\u00e3o de gel)66<\/sup>, 21 dias17<\/sup> ou at\u00e9 4 semanas67<\/sup>. Rosenthal, Spangberg e Safavi68<\/sup> avaliaram a substantividade da clorexidina a 2% no sistema de canais radiculares e avaliaram a efetividade da clorexidina em longo prazo com rela\u00e7\u00e3o \u00e0 efetividade antimicrobiana. Os resultados desse estudo indicaram que a clorexidina \u00e9 mantida na dentina do canal radicular em por\u00e7\u00f5es efetivas antimicrobianas por mais de 12 semanas.<\/p>\nSegundo Messer e Chen69<\/sup>, essa propriedade a difere de outros desinfetantes, que rapidamente se dissipam e n\u00e3o t\u00eam efeito antibacteriano residual, enquanto o estudo de Khademi, Mohammadi e Havaee67<\/sup> ressalta que apenas a clorexidina e a tetraciclina t\u00eam essa propriedade.<\/p>\n <\/p>\n
Efeito como solvente de tecidos<\/b><\/p>\n
In\u00fameros estudos s\u00e3o realizados na busca de um produto que atenda as principais propriedades desejadas a um irrigante para o canal radicular: atividade antimicrobiana, at\u00f3xico aos tecidos periapicais, sol\u00favel em \u00e1gua e capacidade de dissolu\u00e7\u00e3o da mat\u00e9ria org\u00e2nica31<\/sup>. Em 1941, Grossman e Meiman70<\/sup> demonstraram a import\u00e2ncia da capacidade de dissolu\u00e7\u00e3o de tecidos de um irrigante endod\u00f4ntico, determinando que o sucesso do tratamento endod\u00f4ntico est\u00e1, sim, relacionado \u00e0 elimina\u00e7\u00e3o do tecido pulpar do canal radicular. Concordando com Grossman e Meiman70<\/sup>, Zehnder19<\/sup> afirma que a limpeza ideal dos canais radiculares \u00e9 a principal etapa do tratamento endod\u00f4ntico, uma vez que a remo\u00e7\u00e3o de tecidos e restos bacterianos evitaria que o dente se tornasse uma fonte de infec\u00e7\u00e3o. Para isso, a capacidade de dissolu\u00e7\u00e3o do tecido necr\u00f3tico pelos agentes irrigadores foi avaliada. Um estudo realizado in vitro<\/i> demonstrou que o hipoclorito de s\u00f3dio a 1% teve alguma capacidade de dissolu\u00e7\u00e3o tecidual substancial, ao contr\u00e1rio da clorexidina utilizada em uma concentra\u00e7\u00e3o de 10%71<\/sup>. A dissolu\u00e7\u00e3o dos tecidos, para Moorer e Wesselink72<\/sup>, depende da frequ\u00eancia de agita\u00e7\u00e3o, da quantidade de mat\u00e9ria org\u00e2nica em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 quantidade de irrigantes no sistema e da \u00e1rea de superf\u00edcie do tecido que estava dispon\u00edvel para contato com o irrigante. Okino et al.73<\/sup> avaliaram a capacidade de dissolu\u00e7\u00e3o de tecidos de diferentes concentra\u00e7\u00f5es de hipoclorito de s\u00f3dio, solu\u00e7\u00e3o aquosa de digluconato de clorexidina a 2%, gel de clorexidina e \u00e1gua destilada. Fragmentos de polpa de boi foram submersos em 20ml de cada solu\u00e7\u00e3o. Tanto a \u00e1gua destilada quanto as solu\u00e7\u00f5es de clorexidina n\u00e3o dissolveram a polpa durante as seis horas.<\/p>\nEntre tantos experimentos, percebe-se que uma das grandes desvantagens da clorexidina \u00e9 a de n\u00e3o ter atividade solvente sobre os tecidos31<\/sup>.<\/p>\n <\/p>\n
Intera\u00e7\u00e3o da clorexidina com\u00a0<\/b><\/p>\n
o hipoclorito de s\u00f3dio<\/b><\/p>\n
Um estudo in vivo<\/i>, realizado por Zamany74<\/sup>, empregou dois protocolos terap\u00eauticos onde, ap\u00f3s o preparo qu\u00edmico-mec\u00e2nico utilizando hipoclorito de s\u00f3dio, utilizava-se uma irriga\u00e7\u00e3o final por 30 segundos com 4mL de solu\u00e7\u00e3o salina ou clorexidina a 2,0%. A avalia\u00e7\u00e3o foi realizada por meio de meios de cultura, onde os indicadores biol\u00f3gicos foram colhidos do pr\u00f3prio canal dos dentes. O protocolo utilizando clorexidina gerou cultura positiva em 1 de 12 casos, contra 7 de 12 casos com solu\u00e7\u00e3o salina. O uso do digluconato de clorexidina a 2,0% na irriga\u00e7\u00e3o extra, realizada logo ap\u00f3s o preparo biomec\u00e2nico melhorou a efici\u00eancia da terap\u00eautica endod\u00f4ntica no que diz respeito \u00e0 a\u00e7\u00e3o antimicrobiana.<\/p>\nZehnder19<\/sup> sugere como protocolo cl\u00ednico para o tratamento antes da obtura\u00e7\u00e3o do canal radicular a irriga\u00e7\u00e3o com hipoclorito de s\u00f3dio para dissolver os tecidos org\u00e2nicos, irriga\u00e7\u00e3o com EDTA para eliminar a camada de esfrega\u00e7o, e finaliza\u00e7\u00e3o com irriga\u00e7\u00e3o de clorexidina para aumentar o espectro antimicrobiano e dar substantividade. Apesar do vis\u00edvel aumento da efic\u00e1cia antimicrobiana gerada pela combina\u00e7\u00e3o dos irrigantes41<\/sup>, as intera\u00e7\u00f5es qu\u00edmicas devem ser consideradas, como precipita\u00e7\u00e3o e mudan\u00e7a de cor na associa\u00e7\u00e3o de hipoclorito de s\u00f3dio e clorexidina19,26,75<\/sup>. Isso est\u00e1 em concord\u00e2ncia com Basrani et al.76<\/sup>, que realizaram uma investiga\u00e7\u00e3o com o objetivo de determinar a concentra\u00e7\u00e3o m\u00ednima de hipoclorito de s\u00f3dio que causaria pigmenta\u00e7\u00e3o e precipita\u00e7\u00e3o quando misturado com digluconato de clorexidina a 2%. Avaliou-se, tamb\u00e9m, o precipitado resultante, o qualificando e quantificando. Todas as dilui\u00e7\u00f5es de hipoclorito de s\u00f3dio, quando misturadas com a digluconato de clorexidina 2%, mostraram mudan\u00e7a de cor, at\u00e9 mesmo na menor concentra\u00e7\u00e3o do hipoclorito de s\u00f3dio (0,023%), e forma\u00e7\u00e3o de precipitado at\u00e9 sua sexta dilui\u00e7\u00e3o (0,19%). Tanto a pigmenta\u00e7\u00e3o quanto a precipita\u00e7\u00e3o foram diretamente proporcionais \u00e0 concentra\u00e7\u00e3o do hipoclorito de s\u00f3dio. Observou-se forma\u00e7\u00e3o de subprodutos nas misturas com hipoclorito de s\u00f3dio a 3 e 6%, como a paracloroanilina, que provavelmente \u00e9 um fragmento resultante da hidr\u00f3lise do digluconato de clorexidina, ou seja, um subproduto que pode, em teoria, formar outro subproduto. A fragmenta\u00e7\u00e3o ocorre nas liga\u00e7\u00f5es entre carbono e nitrog\u00eanio (grupo guanidine) que exigem pequena energia para sua dissocia\u00e7\u00e3o. A import\u00e2ncia cl\u00ednica desses achados est\u00e1 no potencial patol\u00f3gico da paracloroanilina, bem como, tamb\u00e9m, dos outros subprodutos originados pela mistura. A paracloroanilina apresenta potencial carcinog\u00eanico e causa metahemoglobinemia e cianose, sendo citot\u00f3xica77<\/sup>. Os outros subprodutos podem possuir a\u00e7\u00e3o patol\u00f3gica relacionada ao pr\u00f3prio car\u00e1ter molecular, como a a\u00e7\u00e3o exercida pela alta reatividade (radicais livres). A forma\u00e7\u00e3o de um precipitado pode ser explicada pela rea\u00e7\u00e3o \u00e1cido-base, que ocorre ao misturar hipoclorito de s\u00f3dio e clorexidina31<\/sup>.<\/p>\nA precipita\u00e7\u00e3o resultante da associa\u00e7\u00e3o de hipoclorito de s\u00f3dio com a clorexidina, tamb\u00e9m conhecida por flucona\u00e7\u00e3o78<\/sup>, observada por Basrani et al.76<\/sup>, gera uma solu\u00e7\u00e3o de cor castanha-laranjada, a qual, na c\u00e2mara pulpar, causa um manchamento qu\u00edmico dos t\u00fabulos dentin\u00e1rios, mudando a cor do dente78-81<\/sup>, como tamb\u00e9m pode interferir na obtura\u00e7\u00e3o do conduto radicular28,82<\/sup>. Foi observada em an\u00e1lise espectrofotom\u00e9trica a presen\u00e7a de c\u00e1lcio, ferro, magn\u00e9sio, cobre, zinco e mangan\u00eas no precipitado78<\/sup>. A associa\u00e7\u00e3o de clorexidina com EDTA tamb\u00e9m resulta em um precipitado, como observado por Heling e Chandler83<\/sup>, por ora, branco-leitoso. Quando combinados com solu\u00e7\u00e3o salina e etanol, produz-se uma precipita\u00e7\u00e3o de sal. Assim, ao utilizarmos o hipoclorito de s\u00f3dio como solu\u00e7\u00e3o irrigadora durante o preparo mec\u00e2nico, a clorexidina poder\u00e1 ser usada como irrigante final ou como medicamento intracanal apenas ap\u00f3s a remo\u00e7\u00e3o completa do hipoclorito de s\u00f3dio do canal radicular82<\/sup>, com o objetivo de evitar intera\u00e7\u00f5es entre eles5<\/sup>. Como solu\u00e7\u00e3o irrigante complementar, recomenda-se utilizar \u00e1gua destilada ou soro fisiol\u00f3gico em abund\u00e2ncia.<\/p>\n <\/p>\n
Citotoxicidade<\/b><\/p>\n
A clorexidina \u00e9 est\u00e1vel, com baixa citotoxidade6<\/sup>, sua absor\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s da mucosa e pele \u00e9 m\u00ednima, \u00e9 bem tolerada quando administrada em animais via parenteral e intravenosa, parece n\u00e3o atravessar a barreira placent\u00e1ria e n\u00e3o provoca efeitos t\u00f3xicos colaterais sist\u00eamicos com o uso prolongado, bem como altera\u00e7\u00f5es na microbiota bucal84-88<\/sup>. Com rela\u00e7\u00e3o \u00e0s vias metab\u00f3licas da clorexidina, quando ingerida, resulta em n\u00edveis plasm\u00e1ticos reduzidos e \u00e9 excretada nas fezes (90%) e na urina (10%). A frequ\u00eancia de segmenta\u00e7\u00e3o metab\u00f3lica pela ingest\u00e3o oral tamb\u00e9m \u00e9 muito baixa e n\u00e3o h\u00e1 evid\u00eancias de forma\u00e7\u00e3o de paracloroanilina. Quando veiculada na corrente sangu\u00ednea de c\u00e3es, \u00e9 metabolizada no f\u00edgado e nos rins, observando-se metab\u00f3licos polares e clorexidina intacta na bile87<\/sup>.<\/p>\nTanomaru Filho et al.6<\/sup> avaliaram a resposta inflamat\u00f3ria a diferentes solu\u00e7\u00f5es endod\u00f4nticas irrigadoras em ratos. As solu\u00e7\u00f5es de hipoclorito de s\u00f3dio a 0,5%, digluconato de clorexidina a 2% e soro fisiol\u00f3gico foram injetadas na cavidade peritoneal dos animais. Esses foram sacrificados em 4h, 24h, 48h e 7 dias. Segundo os resultados, o hipoclorito de s\u00f3dio induziu a resposta inflamat\u00f3ria, enquanto o digluconato de clorexidina n\u00e3o iniciou nenhuma resposta significativa. Em 2005, Ribeiro et al.89<\/sup> avaliaram a genotoxicidade (potencial de dano ao DNA) do formocresol, paramonoclorofenol, hidr\u00f3xido de c\u00e1lcio e clorexidina contra c\u00e9lulas de ov\u00e1rio de hamster chin\u00eas. Os resultados mostraram que nenhum dos agentes contribuiu para danificar o DNA. A citotoxicidade do digluconato de clorexidina foi avaliada por Faria et al.90<\/sup> por meio da observa\u00e7\u00e3o de les\u00f5es teciduais (edema\/inflama\u00e7\u00e3o) em patas de ratos, complementada com exame histopatol\u00f3gico e da an\u00e1lise da modalidade de morte e estresse celulares em cultura de fibroblastos. Observou-se edema (inflama\u00e7\u00e3o) pela exposi\u00e7\u00e3o ao digluconato de clorexidina em todas as concentra\u00e7\u00f5es testadas (0,125; 0,25; 0,5 e 1%). Nas\u00a0duas concentra\u00e7\u00f5es mais baixas, o edema cedeu ap\u00f3s 14 dias, sendo que com 0,125%, apesar de moderada inflama\u00e7\u00e3o, n\u00e3o houve necrose tecidual, e com 0,25%, observou-se pequenos focos de necrose tecidual. Nas duas concentra\u00e7\u00f5es mais altas, o edema persistiu ap\u00f3s 14 dias e observou-se inflama\u00e7\u00e3o e maiores \u00e1reas de necrose tecidual. Os autores conclu\u00edram que o digluconato de clorexidina pode exercer um efeito desfavor\u00e1vel na resolu\u00e7\u00e3o das periodontites apicais e que seus resultados sinalizam para a maior biocompatibilidade em concentra\u00e7\u00f5es iguais ou menores que 0,25%. Al\u00e9m disso, menores concentra\u00e7\u00f5es caracterizam-se por gerar apoptose celular, mas, em maiores concentra\u00e7\u00f5es, provocam estresse e necrose celular.<\/p>\nAssim, as concentra\u00e7\u00f5es utilizadas clinicamente fazem da clorexidina ter sua biocompatibilidade aceit\u00e1vel31<\/sup>, com relativa aus\u00eancia de citotoxicidade15<\/sup>.<\/p>\nOs estudos iniciais a respeito da toxicologia da clorexidina foram realizados por Foukes91<\/sup>, que determinou a dose letal por vias oral e endovenosa, e a toler\u00e2ncia \u00e0 administra\u00e7\u00e3o cr\u00f4nica, concluindo que a clorexidina possui n\u00edvel extraordinariamente baixo de toxicidade, tanto para animais quanto para o homem. Pesquisas suplementares feitas por Davies e Hull84<\/sup> confirmaram conclus\u00f5es de outros autores, determinando para a clorexidina a dose letal 50 (LD 50) de 22mg\/Kg\/dia na aplica\u00e7\u00e3o endovenosa, e a LD 50 de 1800mg\/Kg\/dia na administra\u00e7\u00e3o oral. Esses resultados foram obtidos a partir de experimentos levados a efeito com esp\u00e9cies de roedores (camundongos e coelhos) e ruminantes (bovinos). Hugo e Longworth93<\/sup> constataram a aus\u00eancia de efeitos nocivos decorrentes da administra\u00e7\u00e3o oral do digluconato de clorexidina. Quanto ao potencial carcinog\u00eanico, foram testados quatro grupos de 224 ratos cada um, que receberam doses de 5, 25 ou 50mg\/Kg de peso corporal, durante dois anos. Os picos de n\u00edveis ao t\u00e9rmino da posologia ca\u00edram \u00e0 metade dentro de uma a duas semanas. Os n\u00edveis de clorexidina no c\u00e9rebro, pulm\u00e3o, f\u00edgado, rins, n\u00f3dulos mesent\u00e9ricos e outros linf\u00e1ticos, bem como no sangue, foram determinados em intervalos regulares durante a experimenta\u00e7\u00e3o e nas tr\u00eas, seis e nove semanas seguintes ao t\u00e9rmino da administra\u00e7\u00e3o. Nenhuma modifica\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica foi encontrada. A concentra\u00e7\u00e3o no f\u00edgado foi alta na fase final, mas caiu \u00e0 metade ap\u00f3s uma e duas semanas. N\u00e3o se constatou incid\u00eancia de neoplasia nos grupos-controle e nos tratados. A toxicidade oral aguda extremamente baixa em animais de laborat\u00f3rio tem sido confirmada no homem nos \u00faltimos 30 anos de experi\u00eancia, tendo uso irrestrito. Pereira94<\/sup>, pesquisando a toxicidade aguda e cr\u00f4nica do digluconato de clorexidina administrado por via oral em camundongos, constatou incremento no ganho de peso em rela\u00e7\u00e3o ao grupo controle; redu\u00e7\u00e3o significativa no n\u00famero de mortes atribu\u00edvel \u00e0 inibi\u00e7\u00e3o de infec\u00e7\u00f5es intercorrentes nos grupos tratados e aus\u00eancia de efeitos teratog\u00eanicos. Case85<\/sup> e Rushton86<\/sup> conclu\u00edram que absor\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea \u00e9 praticamente nula.<\/p>\n <\/p>\n
A\u00e7\u00e3o sobre o biofilme<\/b><\/p>\n
De acordo com Costerton, Stewart, Greenberg95<\/sup>, biofilme \u00e9 uma comunidade estruturada de microrganismos envolvidos por uma matriz polissacar\u00eddica produzida e aderida a uma superf\u00edcie viva ou inerte. As c\u00e9lulas que fazem parte da estrutura do biofilme diferem fenotipicamente daquelas planct\u00f4nicas (microrganismos que se apresentam na forma livre e n\u00e3o organizados em biofilme), pois s\u00e3o menos suscet\u00edveis \u00e0s subst\u00e2ncias antimicrobianas96<\/sup>.<\/p>\nO controle da placa ocorre por meio da propriedade antiss\u00e9ptica da clorexidina associada \u00e0 adsor\u00e7\u00e3o (poder de reter na superf\u00edcie bucal e liberar lentamente), assegurando um ambiente antimicrobiano prolongado60,97<\/sup>. Esse poder de adsor\u00e7\u00e3o se explica pela intera\u00e7\u00e3o eletrost\u00e1tica; devido ao car\u00e1ter cati\u00f4nico, a clorexidina tem forte afinidade por \u00e2nions, tais como os \u00edons fosfato da parece celular da microbiota bucal que normalmente coloniza as superf\u00edcies dent\u00e1rias98<\/sup>, reduzindo, assim, a habilidade de ader\u00eancia e de coloniza\u00e7\u00e3o das superf\u00edcies dent\u00e1rias. Esse processo aumenta a permeabilidade da parede celular, levando \u00e0 ruptura do citoplasma e causando a morte celular98<\/sup>. A clorexidina causa inibi\u00e7\u00e3o no desenvolvimento da placa microbiana por seu efeito bactericida e bacteriost\u00e1tico64<\/sup>. Provavelmente, esse \u00e9 seu efeito (antiplaca) mais significativo99<\/sup>.<\/p>\nUm dos principais mecanismos da resist\u00eancia do biofilme est\u00e1 relacionado \u00e0 falha dos agentes penetrarem em toda sua extens\u00e3o. Subst\u00e2ncias polim\u00e9ricas, como as que comp\u00f5em a matriz do biofilme, retardam a difus\u00e3o das subst\u00e2ncias qu\u00edmicas e antibi\u00f3ticos. Solutos, em geral, se difundem mais lentamente. A\u00a0velocidade de penetra\u00e7\u00e3o varia de acordo com o microrganismo formado e a composi\u00e7\u00e3o da matriz de exopolissacar\u00eddeo. Um segundo mecanismo de resist\u00eancia est\u00e1 relacionado com a capacidade dos microrganismos, presentes no interior do biofilme, ficarem por longos per\u00edodos de escassez de alimento, diminuindo sua taxa de crescimento. Microrganismos com baixa taxa de crescimento, ou nenhum crescimento, n\u00e3o s\u00e3o muito suscet\u00edveis \u00e0s subst\u00e2ncias qu\u00edmicas95,99,100,101<\/sup>. Mohammadi e Abbott31<\/sup> relataram que os microrganismos crescidos em biofilmes podem ser de duas a 1.000 vezes mais resistente que as formas planct\u00f4nicas correspondente dos mesmos organismos.<\/p>\nAlguns estudos utilizando um modelo de biofilme com uma \u00fanica esp\u00e9cie102,103<\/sup> e biofilme da dentina apical104 <\/sup>relataram que o aumento da concentra\u00e7\u00e3o de hipoclorito de s\u00f3dio (variando de 2,25 a 6%) e solu\u00e7\u00e3o de clorexidina a 2% foram eficazes contra os microrganismos testados. A agita\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica melhora as propriedades antimicrobianas das subst\u00e2ncias qu\u00edmicas, favorecendo os agentes de apresenta\u00e7\u00e3o l\u00edquida, especialmente hipoclorito de s\u00f3dio a 5,25% e clorexidina a\u00a02%102<\/sup>. A clorexidina tem um efeito significativamente inferior ao hipoclorito sobre o biofilme microbiano31<\/sup>.<\/p>\nTyler et al.105<\/sup> avaliaram a distribui\u00e7\u00e3o e o transporte do digluconato de clorexidina e da glicose no biofilme de Candida albicans<\/i>. Os resultados confirmaram a capacidade de difus\u00e3o do digluconato de clorexidina atrav\u00e9s do biofilme, a qual n\u00e3o \u00e9 uniforme, sugerindo que a clorexidina se liga a s\u00edtios preferencias nas c\u00e9lulas microbiais e\/ou percorre microcanais presentes no biofilme. A presen\u00e7a de microcanais sinaliza que o biofilme possui certa organiza\u00e7\u00e3o ou, pelo menos, uma estrutura complexa, pois os microcanais poderiam contribuir com a entrada de nutrientes e sa\u00edda de excretas. Em\u00a0adi\u00e7\u00e3o, observou-se que a a\u00e7\u00e3o da clorexidina \u00e9 diretamente proporcional \u00e0 sua concentra\u00e7\u00e3o, a qual diminui \u00e0 medida que se aprofunda no biofilme. A glicose tamb\u00e9m n\u00e3o se difunde uniformemente, o que possibilita \u00e1reas com escassez desse nutriente.<\/p>\nClegg et al.104<\/sup> avaliaram a efetividade em desagregar e remover o biofilme polimicrobiano produzido a partir de amostras coletadas em dentes de pacientes diagnosticados com les\u00e3o periapical com di\u00e2metro m\u00ednimo de 3mm associada a necrose pulpar que n\u00e3o fizeram uso de antibi\u00f3ticos. As amostras foram semeadas em meio de cultura e avaliadas microscopicamente. A clorexidina a\u00a02% mostrou n\u00e3o afetar o biofilme e n\u00e3o eliminar as bact\u00e9rias, no entanto, gera aus\u00eancia de crescimento microbiano (meio de cultura). O hipoclorito de s\u00f3dio a 6% foi a \u00fanica subst\u00e2ncia testada que gerou aus\u00eancia de bact\u00e9rias, removeu o biofilme e promoveu aus\u00eancia de crescimento microbiano (meio de cultura).<\/p>\n <\/p>\n
Atividade antibacteriana<\/b><\/p>\n
Sua atividade antibacteriana \u00e9 explicada pelo fato da mol\u00e9cula cati\u00f4nica da clorexidina ser rapidamente atra\u00edda pela carga negativa da superf\u00edcie bacteriana, e adsorvida \u00e0 membrana celular por intera\u00e7\u00f5es eletrost\u00e1ticas, provavelmente por liga\u00e7\u00f5es hidrof\u00f3bicas ou por pontes de hidrog\u00eanio. Essa adsor\u00e7\u00e3o \u00e9 concentra\u00e7\u00e3o-dependente, pois, em dosagens elevadas, causa precipita\u00e7\u00e3o e coagula\u00e7\u00e3o das prote\u00ednas citoplasm\u00e1ticas e morte bacteriana, e em doses mais baixas a integridade da membrana celular \u00e9 alterada, resultando em um extravasamento dos componentes bacterianos de baixo peso molecular60,93,106<\/sup>. Assim, uma extremidade cati\u00f4nica (carga +) da mol\u00e9cula se prende \u00e0 pel\u00edcula, com carga negativa (ani\u00f4nica), e a outra extremidade cati\u00f4nica fica livre para interagir com bact\u00e9rias que buscam colonizar o dente45<\/sup>. Na Endodontia, alguns estudos t\u00eam indicado esse agente para a irriga\u00e7\u00e3o de canais radiculares durante o preparo qu\u00edmico-mec\u00e2nico106<\/sup>, pois pesquisas t\u00eam demonstrado que a clorexidina inibe o crescimento de bact\u00e9rias encontradas nas infec\u00e7\u00f5es endod\u00f4nticas51,56,107<\/sup>. Sua a\u00e7\u00e3o depende da suscetibilidade dos microrganismos, sendo que os Gram-positivos apresentam alta suscetibilidade para a clorexidina em rela\u00e7\u00e3o aos Gram-negativos107<\/sup>. Algumas esp\u00e9cies de estreptococos<\/i> parecem reter uma quantidade adicional de clorexidina em suas c\u00e1psulas polissacar\u00eddicas extracelulares. Isso pode estar relacionado \u00e0 alta sensibilidade dos estreptococos<\/i> bucais \u00e0 clorexidina108<\/sup>.<\/p>\nEm 1982, a a\u00e7\u00e3o antimicrobiana da solu\u00e7\u00e3o de gluconato de clorexidina 0,2% como agente irrigante e medica\u00e7\u00e3o intracanal sobre a microbiota do canal radicular de dentes humanos rec\u00e9m-extra\u00eddos com polpas necrosadas foi examinada, in vitro<\/i>, por Delany et al.13<\/sup> A avalia\u00e7\u00e3o do crescimento bacteriano foi observada por meio da inocula\u00e7\u00e3o de suspens\u00e3o de raspas de dentina sobre o \u00e1gar, onde houve uma redu\u00e7\u00e3o significativa do n\u00famero de bact\u00e9rias em ambos os procedimentos endod\u00f4nticos.<\/p>\nO efeito antibacteriano da solu\u00e7\u00e3o de gluconato de clorexidina a 2,0% e clorexidina a 20% foi avaliado por Heling et al.53<\/sup>, in vitro<\/i>, em um sistema de libera\u00e7\u00e3o lenta, como media\u00e7\u00e3o intracanal em esp\u00e9cimes de incisivos bovinos contaminados com S. faecalis<\/i>. O\u00a0sistema de libera\u00e7\u00e3o lenta consiste de tiras contendo o glutaralde\u00eddo como ve\u00edculo e 1,2mg de clorexidina a 20% como agente ativo. Na an\u00e1lise microbiol\u00f3gica da dentina removida das paredes do canal, constatou-se que ambas as formas do medicamento foram efetivas at\u00e9 a profundidade de 0,5mm nos tempos experimentais de 24, 48 horas e 7 dias.<\/p>\nSiqueira Jr. e Uzeda56<\/sup> avaliaram a atividade antibacteriana do digluconato de clorexidina gel a 0,12%, metronidazol gel a 10%, hidr\u00f3xido de c\u00e1lcio com \u00e1gua destilada, hidr\u00f3xido de c\u00e1lcio com PMCC (paramonoclorofenol canforado) e hidr\u00f3xido de c\u00e1lcio com glicerina sobre as bact\u00e9rias anaer\u00f3bias estritas e facultativas comumente encontradas em infec\u00e7\u00f5es endod\u00f4nticas. Os resultados obtidos revelaram que a pasta de hidr\u00f3xido de c\u00e1lcio com PMCC e a clorexidina foram efetivas para todos os tipos bacterianos testados (anaer\u00f3bios estritos \u2013 Porphyromonas endodontalis<\/i>, P. gingivalis<\/i>, Actinomyces israelis<\/i>, Fusobacterium nucleatum<\/i>, Propionibacterium acnes<\/i> e Campylobacter rectus;<\/i> e os anaer\u00f3bios facultativos \u2013 Staphylococcus aureus<\/i>, Streptococcus mutans<\/i>, S. sanguis<\/i>, S. salivarius<\/i>, Enterococcus faecalis<\/i> e Actinomyces viscosus<\/i>). O metronidazol inibiu o crescimento de todos os anaer\u00f3bios estritos testados e o hidr\u00f3xido de c\u00e1lcio com \u00e1gua destilada ou glicerina foram ineficazes.<\/p>\nLindskog, Pierce, Bloml\u00f6f57<\/sup> avaliaram o efeito do gluconato de clorexidina gel a 1,0% como medica\u00e7\u00e3o intracanal, durante um m\u00eas, em reabsor\u00e7\u00f5es radiculares inflamat\u00f3rias induzidas em macacos, e conclu\u00edram que ocorreu redu\u00e7\u00e3o do processo de reabsor\u00e7\u00e3o \u2014\u00a0fato que se deve \u00e0 sua a\u00e7\u00e3o antibacteriana dentro dos t\u00fabulos dentin\u00e1rios e sobre as c\u00e9lulas do ligamento periodontal.<\/p>\nFerraz51<\/sup>, avaliou, in vitro<\/i>, o gel de clorexidina como irrigante endod\u00f4ntico, comparando-o com outros irrigantes comumente usados em Endodontia. Concluiu que as clorexidina a 2% em gel ou solu\u00e7\u00e3o foram os irrigantes que mostraram maiores m\u00e9dias dos halos de inibi\u00e7\u00e3o contra todos os microrganismos testados em teste de difus\u00e3o em \u00e1gar. Quando em sua forma gel, a clorexidina produziu maiores halos de inibi\u00e7\u00e3o de crescimento microbiano in vitro<\/i> quando comparada \u00e0 l\u00edquida em concentra\u00e7\u00f5es equivalentes, embora sem diferen\u00e7a estatisticamente significativa. Assim como o hipoclorito de s\u00f3dio a 5,25%, a clorexidina l\u00edquida a 2% promoveu culturas negativas ap\u00f3s 45 segundos de contato com Enterococcus faecalis<\/i>, agindo mais rapidamente que os demais irrigantes testados. Os dentes irrigados com clorexidina gel a 2% apresentaram maior n\u00famero de culturas microbiol\u00f3gicas negativas (80%); ap\u00f3s instrumenta\u00e7\u00e3o in vitro<\/i>, a clorexidina gel a 2% promoveu maior remo\u00e7\u00e3o de smear layer<\/i> que a clorexidina l\u00edquida a 2% e o hipoclorito de s\u00f3dio a 5,25%.<\/p>\nMenezes et al.52<\/sup> avaliaram in vitro<\/i> a efetividade do hipoclorito de s\u00f3dio e clorexidina a 2% como solu\u00e7\u00e3o irrigadora. Os dentes foram contaminados com Enterococus faecalis<\/i>. Esses autores conclu\u00edram que a clorexidina foi mais efetiva.<\/p>\nHaapasalo et al.44<\/sup>, em uma revis\u00e3o da literatura, destacam que a utiliza\u00e7\u00e3o da clorexidina na faixa de concentra\u00e7\u00e3o de 0,2 a 2,0% pode dar uma vantagem adicional na luta contra microrganismos resistentes disseminados pelo sistema de canais radiculares mediante sua capacidade em aumentar a permeabilidade das c\u00e9lulas bacterianas ou parede celular; atacar o interior da membrana citoplasm\u00e1tica dos fungos; causar coagula\u00e7\u00e3o de constituintes intracelulares em altas concentra\u00e7\u00f5es; a\u00e7\u00e3o antimicrobiana residual e substantividade; relativa baixa toxicidade; largo espectro de a\u00e7\u00e3o; efic\u00e1cia contra Enterococcus faecalis<\/i> e Staphylococcus aureus<\/i>. Segundos os autores, a efic\u00e1cia \u00e9 reduzida na presen\u00e7a de mat\u00e9ria org\u00e2nica, micobact\u00e9rias, esporos bacterianos e v\u00edrus, os quais s\u00e3o resistentes; apresenta citotoxicidade em concentra\u00e7\u00f5es elevadas; veiculada em gel \u00e9 menos efetiva que em l\u00edquido contra Enterococcus faecalis<\/i>; as combina\u00e7\u00f5es com clorexidina s\u00e3o t\u00e3o ou menos efetivas que seus componentes utilizados sozinhos; o contato com a dentina (componentes org\u00e2nicos) reduz, mas n\u00e3o neutraliza totalmente, a efic\u00e1cia da clorexidina; a albumina do plasma bovino neutraliza a a\u00e7\u00e3o da clorexidina e n\u00e3o possui a\u00e7\u00e3o solvente tecidual.<\/p>\nDametto et al.66<\/sup> avaliaram in vitro<\/i> a atividade antimicrobiana do gel de clorexidina a 2% contra Enterococcus faecalis<\/i>, comparando-a com outros irrigantes endod\u00f4nticos (l\u00edquido de clorexidina a 2% e hipoclorito de s\u00f3dio a 5,25%). A clorexidina gel a 2% e a clorexidina l\u00edquida a 2% reduziram significativamente o E. faecalis<\/i> no p\u00f3s-tratamento e final. O hipoclorito de s\u00f3dio a 5,25% tamb\u00e9m reduziu o E. faecalis<\/i> imediatamente ap\u00f3s a instrumenta\u00e7\u00e3o do canal, mas n\u00e3o foi capaz de manter o canal radicular livre de E. faecalis<\/i>. Puderam concluir que o gluconato de clorexidina a 2% (gel e l\u00edquido) apresentou capacidade antimicrobiana mais eficaz que hipoclorito de s\u00f3dio a 5,25% contra E.\u00a0faecalis<\/i> at\u00e9 sete dias ap\u00f3s o preparo biomec\u00e2nico.<\/p>\nEm 2006, os resultados da pesquisa de Fachin, Nunes e Mendes92<\/sup> concordaram com os de Jeansonne et al.15<\/sup>, afirmando que a clorexidina a 2% \u00e9 um eficaz antimicrobiano, produzindo resultados estatisticamente iguais aos do hipoclorito de s\u00f3dio a 5,25%, e que sua substantividade aumenta seu desempenho antimicrobiano.<\/p>\nWang et al.109<\/sup> avaliaram a efic\u00e1cia cl\u00ednica da clorexidina gel a 2% sobre a redu\u00e7\u00e3o de bact\u00e9rias intracanal durante a instrumenta\u00e7\u00e3o do canal radicular. O efeito antibacteriano adicional como curativo de demora (hidr\u00f3xido de c\u00e1lcio associado a clorexidina gel a 2%) tamb\u00e9m foi avaliado. Os autores conclu\u00edram que a clorexidina gel a 2% \u00e9 um desinfetante eficaz no canal radicular, e que como curativo de demora n\u00e3o tem efeito adicional significativo na redu\u00e7\u00e3o de bact\u00e9rias nos canais radiculares amostrados.<\/p>\nPretel et al.110<\/sup>, por meio de seus estudos, conclu\u00edram, que a clorexidina a 2% apresenta-se como uma solu\u00e7\u00e3o irrigadora vi\u00e1vel devido a suas caracter\u00edsticas especificas de substantividade e seu alto efeito antibacteriano. Segundo eles, a clorexidina parece ser mais eficaz por sua penetra\u00e7\u00e3o e substantividade dentro dos t\u00fabulos dentin\u00e1rios.<\/p>\nA atividade bactericida \u00e9 mais r\u00e1pida que a fungicida, e essa \u00e9 fortemente dependente do pH, sendo sua atividade m\u00e1xima alcan\u00e7ada com pH 8 (Neobrax111<\/sup>).<\/p>\n <\/p>\n
Atividade antif\u00fangica<\/b><\/p>\n
O digluconato de clorexidina exibe amplo espectro de a\u00e7\u00e3o59,112<\/sup>, apresentando uma potente a\u00e7\u00e3o antif\u00fangica contra Candida albicans<\/i>113,114<\/sup>. Os fungos (ou leveduras) representam uma pequena por\u00e7\u00e3o na microbiota bucal, com esp\u00e9cies de c\u00e2ndida sendo os fungos mais presentes nos indiv\u00edduos saud\u00e1veis (30\u00a0a 45%) e clinicamente comprometidos (95%)115<\/sup>. Eles podem estar envolvidos em casos de persist\u00eancia e infec\u00e7\u00f5es secund\u00e1rias associadas com les\u00f5es perirradiculares recidivantes, pois s\u00e3o microrganismos que v\u00eam sendo correlacionados com fracassos terap\u00eauticos17,59,65,74,75,114,116-119<\/sup>, por isso os medicamentos e irrigantes endod\u00f4nticos devem incluir esses microrganismos em seu espectro de atividade31<\/sup>. De acordo com Waltimo et al.113<\/sup>, a presen\u00e7a de fungos relatados em canais radiculares infectados varia entre 1 e 17%.<\/p>\nEm 1999, Sen, Safavi e Spangberg120<\/sup> avaliaram os efeitos antif\u00fangicos da clorexidina a 0,12% e do hipoclorito de s\u00f3dio a 1 e 5% nos canais radiculares. Foram feitas sec\u00e7\u00f5es radiculares removendo-se a smear layer <\/i>em metade dos esp\u00e9cimes. Os canais foram inoculados por Candida albicans<\/i> durante 10 dias. Decorrido esse per\u00edodo, as sec\u00e7\u00f5es de raiz foram tratadas com 3mL da solu\u00e7\u00e3o irrigadora correspondente durante os per\u00edodos de 1 minuto, 5 minutos, 30 minutos e 1 hora. Os autores observaram que na presen\u00e7a da smear layer<\/i>, a atividade antif\u00fangica de todos os irrigantes s\u00f3 se iniciou ap\u00f3s uma hora. Nos dentes em que foi removida a smear layer,<\/i> a atividade antif\u00fangica foi superior. Em 30 minutos, o hipoclorito de s\u00f3dio a 5% mostrou atividade antif\u00fangica de 70%, e em uma hora foi totalmente eficaz. A clorexidina a 0,12% e o hipoclorito de s\u00f3dio a 1% mostraram efic\u00e1cia total em uma hora.<\/p>\nWaltimo et al.113<\/sup>avaliaram a a\u00e7\u00e3o antif\u00fangica do hidr\u00f3xido de c\u00e1lcio, acetato de clorexidina a 0,5 e 0,05%, iodeto de pot\u00e1ssio iodado e hipoclorito de s\u00f3dio, tanto individualmente quanto em associa\u00e7\u00f5es. Durante o experimento, utilizaram pontas de papel absorvente contaminados com Candida albicans<\/i>, expondo-os ao contato direto com os desinfetantes, nos tempos de 30 segundos, 5 minutos, 1 e 24 horas. Observaram que a clorexidina a 0,5 e 0,05%, quando comparadas ao hidr\u00f3xido de c\u00e1lcio associado com \u00e1gua destilada, foram mais efetivas. Ap\u00f3s 24h, a associa\u00e7\u00e3o da clorexidina a 0,5% com o hidr\u00f3xido de c\u00e1lcio P.A. tamb\u00e9m foi mais efetiva que o hidr\u00f3xido de c\u00e1lcio saturado com \u00e1gua destilada, e menos que a clorexidina a 0,5% isoladamente.<\/p>\nAlexandra et al.121<\/sup> compararam in vitro<\/i> a efetividade de quatro subst\u00e2ncias qu\u00edmicas usadas como medica\u00e7\u00e3o intracanal: hidr\u00f3xido de c\u00e1lcio, clorexidina gel, P\u00e9rio Chip (Astra Zeneca) e clorexidina gel com hidr\u00f3xido de c\u00e1lcio. A solu\u00e7\u00e3o salina foi usada como grupo controle. As subst\u00e2ncias foram testadas em tr\u00eas diferentes per\u00edodos (3, 8 e 14 dias), utilizando dentes humanos previamente contaminados por Enterococcus faecallis<\/i>. O hidr\u00f3xido de c\u00e1lcio eliminou Enterococcus faecallis<\/i> em 3 e 8 dias, mas n\u00e3o foi eficaz no grupo de 14 dias, provavelmente devido a uma queda de pH. A\u00a0clorexidina, nas diferentes formula\u00e7\u00f5es, foi eficaz em eliminar os Enterococcus faecallis<\/i> dos t\u00fabulos dentin\u00e1rios, com a clorexidina gel apresentando os melhores resultados.<\/p>\nSiqueira Jr. et al.122<\/sup> avaliaram a efic\u00e1cia de quatro medicamentos intracanal na desinfec\u00e7\u00e3o do conduto radicular de dentes bovinos infectados experimentalmente com Candida albicans<\/i>. Cilindros de dentina infectada foram expostos a quatro medicamentos diferentes: hidr\u00f3xido de c\u00e1lcio e glicerina; hidr\u00f3xido de c\u00e1lcio e digluconato de clorexidina a 0,12%; hidr\u00f3xido de c\u00e1lcio com paramonoclorofenol canforado e glicerina; digluconato de clorexidina a 0,12% com \u00f3xido de zinco. Esp\u00e9cimes estavam em contato com os medicamentos para 1h, 2 dias e 7 dias. A viabilidade de C. albicans<\/i> ap\u00f3s exposi\u00e7\u00e3o foi avaliada por meio da incuba\u00e7\u00e3o de amostra em meio de cultura para comparar a efic\u00e1cia dos medicamentos na desinfec\u00e7\u00e3o da dentina. Os resultados mostraram que os esp\u00e9cimes tratados com hidr\u00f3xido de c\u00e1lcio com paramonoclorofenol canforado e glicerina, ou com clorexidina com \u00f3xido de zinco, foram completamente desinfectados ap\u00f3s 1h de exposi\u00e7\u00e3o. O hidr\u00f3xido de c\u00e1lcio com glicerina eliminou C. albicans<\/i> apenas ap\u00f3s 7 dias de exposi\u00e7\u00e3o. Hidr\u00f3xido de c\u00e1lcio misturado com clorexidina foi ineficaz para a desinfec\u00e7\u00e3o da dentina mesmo depois de uma semana de exposi\u00e7\u00e3o medica\u00e7\u00e3o. Entre os medicamentos testados, o hidr\u00f3xido de c\u00e1lcio com paramonoclorofenol canforado e glicerina e digluconato de clorexidina associado com \u00f3xido de zinco foram os mais eficazes na elimina\u00e7\u00e3o de C. albicans<\/i> das c\u00e9lulas.<\/p>\nRuff, McClanahan e Babel123<\/sup> realizaram um estudo comparando a efic\u00e1cia antif\u00fangica do hipoclorito de s\u00f3dio a 6%, gluconato de clorexidina a 2%, EDTA a 17% e MTDA BioPuro com enxague final de preparo de canal, onde os dentes, in vitro<\/i>, foram contaminados com Candida albicans<\/i>. Os dentes foram divididos em Grupo\u00a01 \u2013 1ml de hipoclorito de s\u00f3dio a 6% por 1min.; Grupo\u00a02\u00a0\u2013 0,2ml de clorexidina a 2% por 1min.; Grupo\u00a03\u00a0\u2013\u00a05 ml de MTDA BioPuro por 5 minutos, de acordo com as instru\u00e7\u00f5es do fabricante; Grupo\u00a04\u00a0\u2013\u00a01ml de EDTA a\u00a017% por 1min. Os resultados mostraram que o hipoclorito de s\u00f3dio a 6% e a clorexidina a 2% foram igualmente efetivos e significativamente superiores ao MTDA e EDTA a 17%. O MTDA foi significativamente superior ao EDTA a 17%.<\/p>\nBallal et al.124<\/sup> utilizaram a Candida albicans<\/i> e o Enterococcus faecalis<\/i> como indicadores microbiol\u00f3gicos para analisar a a\u00e7\u00e3o antiss\u00e9ptica por meio da observa\u00e7\u00e3o de halos de inibi\u00e7\u00e3o de crescimento microbiano em meio de cultura s\u00f3lido. Todas as medica\u00e7\u00f5es intracanais testadas exibiram halo de inibi\u00e7\u00e3o. Com 24 horas de a\u00e7\u00e3o contra a Candida albicans<\/i>, a pasta de hidr\u00f3xido de c\u00e1lcio em \u00e1gua foi a mais efetiva, e contra o Enterococcus faecalis<\/i> o gel de clorexidina a 2,0% mostrou melhor a\u00e7\u00e3o. Com 72 horas de a\u00e7\u00e3o, o gel de clorexidina a 2,0% foi o mais eficaz contra Candida albicans<\/i> e Enterococcus faecalis<\/i> e a combina\u00e7\u00e3o das duas subst\u00e2ncias mostrou a pior performance contra os dois indicadores biol\u00f3gicos. Os autores conclu\u00edram que o gel de clorexidina a 2,0% \u00e9 mais eficiente que a pasta de hidr\u00f3xido de c\u00e1lcio tanto veiculado em \u00e1gua quanto em gel de clorexidina a 2,0%.<\/p>\n <\/p>\n
Medica\u00e7\u00e3o intracanal<\/b><\/p>\n
O preparo qu\u00edmico-mec\u00e2nico reduz grande parte da microbiota dos canais radiculares infectados, no entanto, Bystrom, Claesson e Sundqvist126<\/sup>; Sj\u00f6gren et al.127<\/sup> e Ando e Hoshino125<\/sup> salientaram a necessidade do uso de medi\u00e7\u00e3o intracanal a fim de impedir que as bact\u00e9rias sobreviventes ao preparo qu\u00edmico-mec\u00e2nico, em n\u00famero suficiente e em ambiente favor\u00e1vel, se multipliquem no intervalo entre as sess\u00f5es do tratamento. Dessa forma, se torna evidente a necessidade de manter-se a desinfec\u00e7\u00e3o do canal obtida pelo preparo qu\u00edmico-mec\u00e2nico, sendo poss\u00edvel por meio da utiliza\u00e7\u00e3o de uma medica\u00e7\u00e3o intracanal adequada que apresente propriedades antimicrobianas e que funcione como barreira f\u00edsica3,127-130<\/sup>, de uma ideal obtura\u00e7\u00e3o do sistema de canais radiculares e de um adequado selamento coron\u00e1rio132,132<\/sup>. Al\u00e9m disso, a medica\u00e7\u00e3o intracanal tem como objetivos reduzir a inflama\u00e7\u00e3o perirradicular, solubilizar mat\u00e9ria org\u00e2nica, neutralizar produtos t\u00f3xicos, controlar a exsuda\u00e7\u00e3o persistente, controlar a reabsor\u00e7\u00e3o dent\u00e1ria externa inflamat\u00f3ria e estimular a repara\u00e7\u00e3o por tecido mineralizado133<\/sup>.<\/p>\nA clorexidina tem sido amplamente indicada como medica\u00e7\u00e3o intracanal por possuir a\u00e7\u00e3o antimicrobiana imediata; um amplo espectro antibacteriano sobre bact\u00e9rias Gram-positivas, Gram-negativas, anaer\u00f3bias, facultativas e aer\u00f3bias, leveduras e fungos20,23,59,112<\/sup>, especialmente Candida albicans<\/i>113,120<\/sup>; relativa aus\u00eancia de toxicidade49,86<\/sup>; capacidade de adsor\u00e7\u00e3o pela dentina e lenta libera\u00e7\u00e3o da subst\u00e2ncia ativa, o que prolonga sua atividade microbiana residual15,16,53,54,134<\/sup>.<\/p>\nO efeito do gluconato de clorexidina a 0,2% na redu\u00e7\u00e3o da popula\u00e7\u00e3o antimicrobiana remanescente ap\u00f3s a instrumenta\u00e7\u00e3o do canal como curativo de demora foi mostrado por Delany et al.13<\/sup> Devido a seu amplo espectro antimicrobiano, a clorexidina tem sido largamente utilizada na Endodontia. Seu uso tem sido proposto na forma de sal digluconato, l\u00edquido ou em gel, em diferentes concentra\u00e7\u00f5es, como medica\u00e7\u00e3o intracanal13,53-57<\/sup>.<\/p>\nOhara et al.14<\/sup> avaliaram os efeitos antimicrobianos de seis irrigantes contra bact\u00e9rias anaer\u00f3bias e relataram que a clorexidina foi a mais efetiva. Quando usada como medica\u00e7\u00e3o intracanal, a clorexidina teve um desempenho melhor que o hidr\u00f3xido de c\u00e1lcio na elimina\u00e7\u00e3o de Enterococus faecalis<\/i> do interior dos t\u00fabulos dentin\u00e1rios53<\/sup>.<\/p>\n