\n<\/sup><\/p>\n
\u00a0<\/sup><\/p>\n Hist\u00f3ria e Etiologia<\/strong><\/p>\n Paciente do sexo feminino, leucoderma, procurou o tratamento ortod\u00f4ntico aos 44 anos, com bom estado geral de sa\u00fade e sem hist\u00f3ria m\u00e9dica significativa. A queixa principal relacionava-se ao apinhamento dent\u00e1rio na arcada superior e, principalmente, na inferior; assim como \u00e0s recess\u00f5es gengivais, que estavam aumentando com o passar dos anos (Fig. 1). Apresentava hist\u00f3rico de alto \u00edndice de c\u00e1ries e restaura\u00e7\u00f5es insatisfat\u00f3rias em v\u00e1rios dentes. N\u00e3o relatou queixas est\u00e9ticas. Na an\u00e1lise funcional da oclus\u00e3o, verificou-se que as lateralidades direita e esquerda eram realizadas pelos primeiros pr\u00e9-molares superiores com os inferiores. A recess\u00e3o gengival do dente 14 era, possivelmente, devida \u00e0 sobrecarga oclusal. Apesar de n\u00e3o ter as guias funcionais estabelecidas, n\u00e3o havia sinais nem sintomas de disfun\u00e7\u00e3o temporomandibular. Nenhuma interven\u00e7\u00e3o ortod\u00f4ntica havia sido realizada antes.<\/p>\n DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n Com rela\u00e7\u00e3o \u00e0s caracter\u00edsticas faciais, apresentava padr\u00e3o mesofacial, face sim\u00e9trica, \u00e2ngulo nasolabial normal, com perfil reto. O l\u00e1bio inferior estava ligeiramente \u00e0 frente da linha de Steiner e a paciente tinha dificuldade para obter o selamento labial passivo. Na avalia\u00e7\u00e3o intrabucal, verificou-se um alto \u00edndice de c\u00e1ries, respira\u00e7\u00e3o nasal, m\u00e1 oclus\u00e3o de Classe I de Angle, com apinhamento dent\u00e1rio anteroinferior severo (discrep\u00e2ncia de 7mm negativos em an\u00e1lise de modelos) e leve na arcada superior. Apresentava trespasse vertical reduzido, com menos de 1\/3 dos incisivos inferiores e sobressali\u00eancia quase de topo \u2014 exceto na regi\u00e3o do dente 11, que era de 3mm, devido \u00e0 sua protrus\u00e3o e girovers\u00e3o. A linha m\u00e9dia superior estava inclinada. No sentido transversal, havia atresia da arcada superior na regi\u00e3o de pr\u00e9-molares e molares, com tend\u00eancia ao cruzamento da mordida. A linha<\/p>\n m\u00e9dia inferior era desviada 1mm para o lado esquerdo, e os incisivos superiores e inferiores e o canino inferior direito estavam projetados em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s suas bases apicais. O dente 43 posicionava-se em vestibulovers\u00e3o, com longo eixo mesial, al\u00e9m de apresentar recess\u00e3o gengival acentuada (Fig. 1, 2). A radiografia panor\u00e2mica informou sobre a presen\u00e7a dos terceiros molares, sendo que os inferiores encontravam-se mesioangulados. As imagens periapicais revelaram perda \u00f3ssea alveolar do tipo regular na maxila e na mand\u00edbula, e sugeriram reabsor\u00e7\u00e3o radicular externa no ter\u00e7o apical dos dentes 31 e 41. As radiografias interproximais demonstraram excesso de material restaurador em v\u00e1rios dentes. O diagn\u00f3stico cefalom\u00e9trico confirmou a vestibulariza\u00e7\u00e3o e protrus\u00e3o dos incisivos superiores (1-NA = 32o<\/sup> e 7,5mm) assim como dos inferiores (1-NB = 25o<\/sup> e 7mm) (Fig. 3, 4, 5).<\/p>\n OBJETIVOS DO TRATAMENTO<\/strong><\/p>\n O tratamento ortod\u00f4ntico objetivou eliminar a discrep\u00e2ncia dent\u00e1ria anteroinferior, corrigindo o apinhamento dos incisivos superiores e inferiores, alinhando e nivelando os dentes sem prejudicar o perfil; e estabelecer sobressali\u00eancia e sobremordida esteticamente favor\u00e1veis e funcionalmente efetivas, posicionando os dentes corretamente em suas bases apicais e contribuindo para a melhoria da sa\u00fade periodontal. Aextra\u00e7\u00e3o de pr\u00e9-molares poderia resultar no achatamento do perfil facial, agravado pelas altera\u00e7\u00f5es faciais decorrentes da idade; em contrapartida, o tratamento sem extra\u00e7\u00f5es aumentaria a falta de selamento labial, e contribuiria para o agravamento das recess\u00f5es gengivais, al\u00e9m da maior tend\u00eancia \u00e0 recidiva8<\/sup>. Por meio do setup<\/i> diagn\u00f3stico, seria avaliada a possibilidade de extra\u00e7\u00e3o de um incisivo inferior, pois trata-se de um dos registros ortod\u00f4nticos mais valiosos para determinar se um incisivo inferior deve ser extra\u00eddo1,3,11,22,24<\/sup>. Previamente \u00e0 Ortodontia<\/a>, a paciente deveria ser encaminhada ao periodontista para enxerto gengival livre nos dentes com recess\u00f5es gengivais acentuadas, evitando o seu agravamento e criando uma gengiva marginal mais espessa25<\/sup>. A forma da arcada superior deveria ser melhorada por meio da expans\u00e3o da regi\u00e3o de pr\u00e9-molares e molares, que tendiam ao cruzamento, favorecendo um maior preenchimento do corredor bucal e ampliando o sorriso. A chave de oclus\u00e3o dos molares direito e esquerdo e canino esquerdo seria mantida, enquanto a rela\u00e7\u00e3o de Classe\u00a0I no canino direito deveria ser alcan\u00e7ada. As restaura\u00e7\u00f5es inadequadas seriam substitu\u00eddas ao fim do tratamento ortod\u00f4ntico, visando a sa\u00fade periodontal e estabilidade oclusal.<\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n PLANO DE TRATAMENTO<\/strong><\/p>\n A realiza\u00e7\u00e3o do setup<\/i> diagn\u00f3stico foi fundamental para a decis\u00e3o do planejamento com extra\u00e7\u00e3o de um incisivo inferior, al\u00e9m de auxiliar a visualizar a finaliza\u00e7\u00e3o e determinar a quantidade de desgastes interproximais que seriam realizados nos incisivos superiores para uma correta intercuspida\u00e7\u00e3o17,24<\/sup>. Para se indicar a terapia com extra\u00e7\u00e3o de um incisivo, foram considerados tamb\u00e9m alguns requisitos que se aplicavam a esse caso: rela\u00e7\u00e3o molar de Classe I, apinhamento inferior maior que 4,5mm (no caso, era de 7mm), apinhamento superior leve ou inexistente (nesse caso, de 3mm), perfil mole equilibrado, sobremordida e sobressali\u00eancia m\u00ednimas ou moderadas1,7,22,24<\/sup> (Fig. 1, 2). Antes, por\u00e9m, do in\u00edcio do tratamento ortod\u00f4ntico, a paciente deveria ser encaminhada ao periodontista para controle das condi\u00e7\u00f5es da sa\u00fade do periodonto e planejamento de cirurgia<\/a> de enxerto livre na regi\u00e3o dos dentes com recess\u00f5es gengivais mais avan\u00e7adas (23 e 43). Somente ap\u00f3s 60 dias esses dentes poderiam ser movimentados. Ao cirurgi\u00e3o bucomaxilofacial, seria solicitada a extra\u00e7\u00e3o dos terceiros molares, que encontravam-se em posi\u00e7\u00f5es desfavor\u00e1veis. Ap\u00f3s os procedimentos iniciais com a equipe multidisciplinar, o tratamento ortod\u00f4ntico teria in\u00edcio, com a colagem do aparelho fixo nas arcadas dent\u00e1rias superior e inferior, sistema Straight-Wire, prescri\u00e7\u00e3o Roth, slot<\/i> 0,022\u201d\u00a0x\u00a00,028\u201d \u2014 exceto no dente 43, que n\u00e3o receberia a colagem do braquete at\u00e9 que o espa\u00e7o para seu alinhamento na arcada fosse obtido. Desgastes interproximais nos dentes 45 e 44, com excesso de material restaurador, estavam programados, a fim de otimizar o espa\u00e7o para o dente 43. A finaliza\u00e7\u00e3o seria realizada por meio de arcos retangulares com torques e forma ideais e coordenados, al\u00e9m do uso de el\u00e1sticos intermaxilares para a intercuspida\u00e7\u00e3o final. Se necess\u00e1rio, seria solicitado ao dentista<\/a> cl\u00ednico um ajuste oclusal, para o refinamento da oclus\u00e3o, e a substitui\u00e7\u00e3o das restaura\u00e7\u00f5es inicialmente inadequadas.<\/p>\n <\/p>\n PROGRESSO DO TRATAMENTO<\/strong><\/p>\n Como planejado, previamente \u00e0 Ortodontia, a paciente foi encaminhada ao periodontista para controle das condi\u00e7\u00f5es da sa\u00fade do periodonto e enxerto livre na regi\u00e3o dos dentes 23 e 43 \u2014 para o aumento da espessura da gengiva marginal, pois a movimenta\u00e7\u00e3o ortod\u00f4ntica poderia favorecer o agravamento das recess\u00f5es gengivais e fenestra\u00e7\u00f5es \u00f3sseas9,21,25<\/sup>. Ap\u00f3s 60 dias, a movimenta\u00e7\u00e3o ortod\u00f4ntica nesses dentes estava liberada. A extra\u00e7\u00e3o dos terceiros molares, que encontravam-se em posi\u00e7\u00f5es desfavor\u00e1veis, tamb\u00e9m foi realizada nessa fase.<\/p>\n A seguir, procedeu-se \u00e0 montagem do aparelho ortod\u00f4ntico fixo na arcada superior, sistema Straight-Wire, prescri\u00e7\u00e3o Roth, slot<\/i> 0,022\u201d\u00a0x\u00a00,028\u201d, nos dentes 17 ao 27. Em seguida, stripping <\/i>nos incisivos superiores, com lixas de a\u00e7o manuais, para facilitar o alinhamento, evitar o black<\/i> space<\/i> entre esses dentes e alcan\u00e7ar excelente rela\u00e7\u00e3o incisal, por meio do controle da sobremordida e redu\u00e7\u00e3o da sobressali\u00eancia \u2014 considerando-se que a nova situa\u00e7\u00e3o oclusal iria promover articula\u00e7\u00e3o de seis dentes superiores com cinco inferiores7,20,24<\/sup>. Foram utilizados arcos de alinhamento e nivelamento de n\u00edquel-tit\u00e2nio 0,012\u201d e 0,014\u201d, seguidos de arcos de a\u00e7o inoxid\u00e1vel redondos e, em seguida, 0,014\u201d, 0,016\u201d, 0,018\u201d e 0,020\u201d. A finaliza\u00e7\u00e3o ocorreu com arcos retangulares de a\u00e7o inoxid\u00e1vel, 0,019\u201d\u00a0x\u00a00,025\u201d com forma e torques ideais.<\/p>\n Na arcada inferior, foi feita a montagem do aparelho ortod\u00f4ntico fixo sistema Straight-Wire, prescri\u00e7\u00e3o Roth, slot<\/i> 0,022\u201d x 0,028\u201d, exceto na unidade dent\u00e1ria\u00a043, que recebeu a colagem do braquete ap\u00f3s a abertura de espa\u00e7o para o seu alinhamento e corre\u00e7\u00e3o<\/a> do longo eixo, que era acentuadamente mesial. Foram realizados strippings<\/i> para a remo\u00e7\u00e3o dos excessos de material restaurador, nas unidades 45 (face mesial) e 44 (face distal), e para facilitar o alinhamento do dente\u00a043. A extra\u00e7\u00e3o do incisivo lateral inferior esquerdo\u00a0(32) foi solicitada por ser esse o incisivo em posi\u00e7\u00e3o mais ect\u00f3pica e com condi\u00e7\u00f5es periodontais mais desfavor\u00e1veis6,14<\/sup>. O movimento de fechamento do espa\u00e7o da extra\u00e7\u00e3o foi realizado utilizando-se um arco de a\u00e7o inoxid\u00e1vel redondo 0,018\u201d passivo e por meio de movimentos de distaliza\u00e7\u00e3o do dente 31 e mesializa\u00e7\u00e3o dos dentes 41 e 42, com el\u00e1sticos em cadeia e mola aberta de n\u00edquel-tit\u00e2nio instalada entre os dentes 44 e 42. A ancoragem posterior nos lados direito e esquerdo foi obtida pela amarra\u00e7\u00e3o em conjunto dos molares e pr\u00e9-molares com amarrilhos met\u00e1licos. Ap\u00f3s o ganho de espa\u00e7o para o dente 43, procedeu-se \u00e0 colagem do braquete, confeccionou-se um arco base inferior 0,018\u201d\u00a0x\u00a00,025\u201d de a\u00e7o com bypass <\/i>nesse dente e, para o seu alinhamento e nivelamento, foi inicialmente utilizado um arco seccionado superposto de n\u00edquel-tit\u00e2nio 0,012\u201d e, em seguida, 0,014\u201d, evoluindo at\u00e9 arcos cont\u00ednuos, para conclus\u00e3o dessa fase. A finaliza\u00e7\u00e3o foi realizada com arco retangular de a\u00e7o inoxid\u00e1vel 0,018\u201d\u00a0x\u00a00,025\u201d com forma e torques ideais, coordenado com o arco superior. El\u00e1sticos intermaxilares\u00a01\/4\u201d leves triangulares na regi\u00e3o de caninos e pr\u00e9-molares foram usados. Durante todo o tratamento, a paciente foi acompanhada pelo periodontista, com consultas a cada 3 meses. Ap\u00f3s verificar-se a obten\u00e7\u00e3o dos objetivos pretendidos no planejamento inicial, a aparelhagem ortod\u00f4ntica fixa<\/a> foi removida, iniciando-se, ent\u00e3o, a fase de conten\u00e7\u00e3o. Foi utilizada uma placa remov\u00edvel superior do tipo wraparound <\/i>e uma barra intercaninos fixa inferior, confeccionada com fio de a\u00e7o inoxid\u00e1vel tran\u00e7ado 0,038\u201d. Recomendou-se a utiliza\u00e7\u00e3o da placa de conten\u00e7\u00e3o superior durante 24 horas por dia, nos primeiros seis meses; 18 horas por dia, nos seis meses seguintes; 12 horas por dia, por mais seis meses; e, em seguida, uso noturno di\u00e1rio.<\/p>\n <\/p>\n AVALIA\u00c7\u00c3O DO TRATAMENTO<\/strong><\/p>\n Os principais objetivos do tratamento foram atingidos. A oclus\u00e3o dos molares e pr\u00e9-molares, que era bastante favor\u00e1vel, foi mantida e o apinhamento dent\u00e1rio anteroinferior, principal queixa da paciente, foi corrigido. A corre\u00e7\u00e3o das inclina\u00e7\u00f5es axiais dos incisivos resultou na melhora significativa da est\u00e9tica dent\u00e1ria, e refletiu no perfil facial, com a retra\u00e7\u00e3o do l\u00e1bio inferior, passando de uma posi\u00e7\u00e3o de 1\u00a0mm \u00e0 frente da linha S (Steiner) para 0mm, favorecendo o selamento labial passivo (Tab. 1). Na fotografia frontal, o sorriso final mostrou-se mais harmonioso. A linha m\u00e9dia superior, que estava inclinada, foi corrigida e tornou-se coincidente com o meio do incisivo central inferior, sem nenhum comprometimento est\u00e9tico10,24<\/sup> (Fig. 6).<\/p>\n A sa\u00fade periodontal foi acentuadamente melhorada e o aumento da sobremordida e sobressali\u00eancia, que tinham suas medidas reduzidas, possibilitou o estabelecimento de uma oclus\u00e3o funcionalmente equilibrada (Fig. 7).<\/p>\n A chave de molares direito e esquerdo e canino esquerdo foi mantida e a chave de canino do lado direito foi alcan\u00e7ada, obtendo-se lateralidade direita e esquerda, com desoclus\u00e3o em caninos e sem contatos em balanceio. A excurs\u00e3o protrusiva resultou em adequada desoclus\u00e3o posterior.<\/p>\n A sobreposi\u00e7\u00e3o total dos tra\u00e7ados cefalom\u00e9tricos ilustra a melhora do perfil com a mudan\u00e7a na posi\u00e7\u00e3o do l\u00e1bio inferior, que o tornou mais agrad\u00e1vel (Fig. 10A). As sobreposi\u00e7\u00f5es parciais da maxila e mand\u00edbula confirmam a significativa redu\u00e7\u00e3o da inclina\u00e7\u00e3o axial vestibular dos incisivos superiores e discreta verticaliza\u00e7\u00e3o dos inferiores, com leve perda de ancoragem (Fig. 10B).<\/p>\n A decis\u00e3o pela extra\u00e7\u00e3o do incisivo lateral em vez de um incisivo central foi ben\u00e9fica, pois evitou a presen\u00e7a<\/p>\n![\"BBO_v18_n03_fig01\"](\"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/BBO_v18_n03_fig01.jpg\")
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