{"id":2992,"date":"2017-06-07T12:23:43","date_gmt":"2017-06-07T15:23:43","guid":{"rendered":"https:\/\/www.dentalpress.com.br\/portal\/?p=2992"},"modified":"2017-06-07T12:52:42","modified_gmt":"2017-06-07T15:52:42","slug":"implante-imediato-area-septo-inter-radicular-relato-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/implante-imediato-area-septo-inter-radicular-relato-caso\/","title":{"rendered":"Implante imediato em \u00e1rea de septo inter-radicular: relato de caso"},"content":{"rendered":"

Resumo<\/b><\/h2>\n

O\u00a0planejamento reabilitador de elementos dent\u00e1rios perdidos procura obter uma boa cicatriza\u00e7\u00e3o dos tecidos moles ao redor da pr\u00f3tese, criando o correto perfil de emerg\u00eancia. Com isso, pode-se evitar a manipula\u00e7\u00e3o excessiva desses tecidos, aproveitando o tecido e\/ou osso existente. Objetivo: esse relato de caso descreve a extra\u00e7\u00e3o de um primeiro molar inferior fraturado, extra\u00eddo atraumaticamente, seguida de instala\u00e7\u00e3o imediata de implante<\/a> dent\u00e1rio no alv\u00e9olo preparado em regi\u00e3o de septo \u00f3sseo inter-radicular. M\u00e9todos: a t\u00e9cnica operacional atraum\u00e1tica e a inser\u00e7\u00e3o imediata do implante resultaram na preserva\u00e7\u00e3o dos tecidos duros e moles no local de extra\u00e7\u00e3o. Resultados: o paciente n\u00e3o apresentou qualquer evid\u00eancia cl\u00ednica de complica\u00e7\u00f5es, permitindo a instala\u00e7\u00e3o de pr\u00f3tese definitiva implantossuportada, que apresentou-se em harmonia<\/a> com os tecidos peri-implantares, fun\u00e7\u00e3o, conforto e, o mais importante: preserva\u00e7\u00e3o dos tecidos.<\/p>\n

Palavras-chave:<\/b> Mand\u00edbula. Implantes dent\u00e1rios. Extra\u00e7\u00e3o dent\u00e1ria.<\/p>\n

Introdu\u00e7\u00e3o<\/b><\/h2>\n

A Implantodontia<\/a> permite uma grande previsibilidade dos resultados durante o planejamento da reabilita\u00e7\u00e3o de elementos dent\u00e1rios perdidos, fornecendo alternativas de tratamento ao paciente, com resultados satisfat\u00f3rios que trazem equil\u00edbrio entre est\u00e9tica e funcionalidade, tanto em dentes<\/a> posteriores quanto anteriores1<\/sup>.<\/p>\n

As t\u00e9cnicas de implante e carga imediata podem auxiliar no resultado est\u00e9tico final do tratamento, pois procura-se obter uma boa cicatriza\u00e7\u00e3o dos tecidos moles ao redor de pr\u00f3teses provis\u00f3rias, as quais j\u00e1 possuem o correto perfil de emerg\u00eancia, podendo, assim, evitar a manipula\u00e7\u00e3o excessiva desses tecidos, com cirurgias de reabertura e t\u00e9cnicas de condicionamento gengival<\/a>. A manuten\u00e7\u00e3o da integridade dos tecidos de suporte durante o procedimento de exodontia \u00e9 fundamental e est\u00e1 ligada a t\u00e9cnicas atraum\u00e1ticas, assim como ao conhecimento e respeito aos princ\u00edpios biol\u00f3gicos que regem a repara\u00e7\u00e3o \u00f3ssea2<\/sup>.<\/p>\n

A exodontia de um elemento dent\u00e1rio leva a um processo de cicatriza\u00e7\u00e3o natural que, de maneira inevit\u00e1vel, induz a remodela\u00e7\u00e3o e reabsor\u00e7\u00e3o das paredes \u00f3sseas3,4,5<\/sup>. O alv\u00e9olo \u00e9 um tecido “dente-dependente”, que se desenvolve simultaneamente com a erup\u00e7\u00e3o desses, e que \u00e9 constitu\u00eddo, principalmente, por osso fasciculado. Seu volume, bem como sua forma, \u00e9 estabelecido pelo formato, eixo de erup\u00e7\u00e3o e eventual inclina\u00e7\u00e3o dos elementos dent\u00e1rios6<\/sup>. Ap\u00f3s a extra\u00e7\u00e3o dent\u00e1ria, o osso \u00e9 reabsorvido pela atividade osteocl\u00e1stica, e o resultado acaba sendo a consider\u00e1vel redu\u00e7\u00e3o vertical e horizontal da crista vestibular7<\/sup>.<\/p>\n

A reabsor\u00e7\u00e3o \u00f3ssea alveolar pode n\u00e3o somente levar a um problema est\u00e9tico na confec\u00e7\u00e3o da futura pr\u00f3tese implantossuportada, mas, tamb\u00e9m, fazer com que a instala\u00e7\u00e3o do implante na posi\u00e7\u00e3o correta seja dificultada ou impossibilitada. O implante imediato pode garantir uma ideal rela\u00e7\u00e3o dos tecidos peri-implantares e do tecido de cicatriza\u00e7\u00e3o, preservando a gengiva pr\u00e9-cir\u00fargica e os aspectos \u00f3sseos8<\/sup>. Dessa maneira, evita-se a realiza\u00e7\u00e3o de retalho mucoperiosteal, j\u00e1 que, quando \u00e9 realizado, uma reabsor\u00e7\u00e3o osteocl\u00e1stica adicional ocorrer\u00e1 na vertente externa da t\u00e1bua \u00f3ssea vestibular, o que \u00e9 especialmente importante nos casos em que o paciente possui um bi\u00f3tipo periodontal fino9<\/sup>.<\/p>\n

Relato de caso<\/b><\/h3>\n

O caso descrito a seguir relata a instala\u00e7\u00e3o de implante no dente 46, de uma paciente do sexo feminino, com 61 anos de idade, apresentando boas condi\u00e7\u00f5es sist\u00eamicas. Essa paciente procurou as cl\u00ednicas do Centro de Estudo e Pesquisa em Implantes Dent\u00e1rios da Universidade Federal de Santa Catarina (CEPID\/UFSC), com indica\u00e7\u00e3o de exodontia e realiza\u00e7\u00e3o de implante na regi\u00e3o do elemento 46 (Fig. 1). Ao exame cl\u00ednico, observou-se o periodonto saud\u00e1vel. Ap\u00f3s an\u00e1lise do exame tomogr\u00e1fico, notou-se boa qualidade e quantidade \u00f3ssea para instala\u00e7\u00e3o de implante osseointegr\u00e1vel.<\/p>\n

\"dpi_v07_n03_84fig01_2\"<\/a><\/p>\n

O planejamento cir\u00fargico\/prot\u00e9tico consistiu na reabilita\u00e7\u00e3o por meio de implante imediato e confec\u00e7\u00e3o de pr\u00f3tese implantossuportada parafusada\/cimentada ap\u00f3s o per\u00edodo de osseointegra\u00e7\u00e3o. Foi realizada a exodontia atraum\u00e1tica do elemento (Fig.\u00a02), por meio de odontosec\u00e7\u00e3o das ra\u00edzes e utiliza\u00e7\u00e3o de peri\u00f3tomo, com o intuito de preservar as paredes \u00f3sseas vestibular e lingual, bem como o septo inter-radicular. Al\u00e9m do exposto, optou-se pela n\u00e3o realiza\u00e7\u00e3o do descolamento do retalho mucoperiostal, a fim de evitar a reabsor\u00e7\u00e3o da parede vestibular, causada pela eleva\u00e7\u00e3o do peri\u00f3steo (Fig. 3).<\/p>\n

\"dpi_v07_n03_84fig03_4\"<\/a><\/p>\n

Ap\u00f3s a exodontia, procedeu-se \u00e0 curetagem do alv\u00e9olo e \u00e0 perfura\u00e7\u00e3o para instala\u00e7\u00e3o do implante. Foi utilizado um implante hex\u00e1gono externo com corpo cil\u00edndrico (Neodent Titamax cortical), com plataforma regular e dimens\u00f5es de 4,0\u00a0x\u00a011,0mm. A t\u00e9cnica cir\u00fargica escolhida foi a ancoragem do implante na regi\u00e3o do septo \u00f3sseo inter-radicular (Fig.\u00a04), a fim de se conseguir um bom posicionamento cir\u00fargico\/prot\u00e9tico e estabilidade prim\u00e1ria (Fig.\u00a05). A sequ\u00eancia de brocas utilizadas foi a preconizada pelo fabricante, por\u00e9m, de maneira bastante conservadora, para que n\u00e3o ocorresse a fenestra\u00e7\u00e3o das paredes do septo e, consequentemente, a perda de estabilidade prim\u00e1ria do implante.<\/p>\n

Depois da instala\u00e7\u00e3o do implante, com torque de 40N, e coloca\u00e7\u00e3o do parafuso de cobertura, preencheu-se os alv\u00e9olos da extra\u00e7\u00e3o com enxerto \u00f3sseo bovino, composto de uma por\u00e7\u00e3o inorg\u00e2nica medular e org\u00e2nica cortical. Esse preenchimento foi realizado para manuten\u00e7\u00e3o da arquitetura do tecido \u00f3sseo e gengival (Fig.\u00a06). Para o fechamento do leito cir\u00fargico, foi feita uma leve divis\u00e3o do retalho vestibular, propiciando uma maior mobilidade desse, obtendo-se, assim, um fechamento por primeira inten\u00e7\u00e3o por meio de suturas simples.<\/p>\n

Depois de cinco meses, o parafuso de cobertura estava exposto na cavidade bucal. O cicatrizador foi colocado para propiciar um melhor afastamento da mucosa peri-implantar. Passados sete dias, iniciaram-se os procedimentos de confec\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese definitiva, haja vista que, por ser uma \u00e1rea posterior com baixa exig\u00eancia est\u00e9tica, n\u00e3o necessitaria de condicionamento tecidual. Ap\u00f3s um m\u00eas, instalou-se a pr\u00f3tese definitiva implantossuportada, que apresenta-se em harmonia com os tecidos peri-implantares (Fig.\u00a07).<\/p>\n

\"\"<\/a><\/p>\n

\u00a0Discuss\u00e3o<\/b><\/h3>\n

A espessura da parede \u00f3ssea vestibular pode ter uma influ\u00eancia significativa na determina\u00e7\u00e3o de seu padr\u00e3o de reabsor\u00e7\u00e3o. Tem sido sugerido que uma espessura m\u00ednima de 2mm de osso vestibular \u00e9 necess\u00e1ria para manter uma dimens\u00e3o vertical est\u00e1vel da crista alveolar e assegurar apoio aos tecidos moles. Caso esse requisito m\u00ednimo n\u00e3o exista, o procedimento de preenchimento alveolar (antes ou durante a instala\u00e7\u00e3o do implante) deve ser realizado para tentar se alcan\u00e7ar o padr\u00e3o m\u00ednimo de espessura10<\/sup>.<\/p>\n

Em um estudo prospectivo randomizado controlado multic\u00eantrico, tomou-se como refer\u00eancia a medida e an\u00e1lise das dimens\u00f5es verticais das paredes \u00f3sseas em 93 pacientes. Esses tiveram dentes anteriores extra\u00eddos com instala\u00e7\u00e3o imediata de implante em zona est\u00e9tica. Nos resultados obtidos, a grande maioria das paredes \u00f3sseas vestibulares (93,5%) teve espessuras compreendidas entre 0,5 e 1,5mm. Apenas 6,5% das paredes exibiram espessura de 2mm ou mais. As paredes \u00f3sseas palatinas apresentaram espessura de 0,5 a 1,5mm em 79,6% dos s\u00edtios. No entanto, uma espessura de 2mm ou mais foi achada em 20,5%. Concluiu-se que a espessura de 2mm trouxe uma melhor estabilidade ao osso alveolar no processo de reabsor\u00e7\u00e3o ap\u00f3s exodontia11<\/sup>.<\/p>\n

A instala\u00e7\u00e3o imediata de implantes em alv\u00e9olos ap\u00f3s a extra\u00e7\u00e3o foi introduzida h\u00e1 mais de tr\u00eas d\u00e9cadas, em consenso publicado em 2004, a respeito de recomenda\u00e7\u00f5es e procedimentos cl\u00ednicos para coloca\u00e7\u00e3o de implantes em alv\u00e9olos p\u00f3s-extra\u00e7\u00e3o. V\u00e1rias vantagens foram citadas, como a redu\u00e7\u00e3o do n\u00famero de procedimentos cir\u00fargicos, disponibilidade de osso para inser\u00e7\u00e3o do implante e redu\u00e7\u00e3o do tempo de tratamento total. Em contrapartida, algumas desvantagens tamb\u00e9m foram citadas. Foi relatado que a morfologia do s\u00edtio pode complicar o posicionamento mais favor\u00e1vel do implante na arcada, e que h\u00e1 dificuldade de obten\u00e7\u00e3o da estabilidade prim\u00e1ria ou ancoragem, sendo o procedimento sens\u00edvel \u00e0 t\u00e9cnica12<\/sup>.<\/p>\n

Est\u00e1 claramente estabelecido que a instala\u00e7\u00e3o de implantes imediatos n\u00e3o impede altera\u00e7\u00f5es dimensionais no rebordo alveolar ap\u00f3s extra\u00e7\u00e3o dent\u00e1ria. A coloca\u00e7\u00e3o do implante para preservar a dimens\u00e3o do tecido duro do rebordo ap\u00f3s a extra\u00e7\u00e3o do dente tem como resultado a reabsor\u00e7\u00e3o fisiol\u00f3gica da parede \u00f3ssea bucal, bem como das paredes \u00f3sseas linguais, sendo que as dimens\u00f5es da parede \u00f3ssea vestibular s\u00e3o de grande import\u00e2ncia est\u00e9tica13<\/sup>.<\/p>\n

A forma, tamanho e inclina\u00e7\u00e3o do dente determinam a forma do processo alveolar. Isso significa dizer que o tamanho\/forma do alv\u00e9olo e de suas respectivas paredes \u00f3sseas variam muito. Tal aspeto deve ser levado em considera\u00e7\u00e3o sempre que houver planejamento para instala\u00e7\u00e3o de implante imediato. Quanto mais fina a parede \u00f3ssea de um determinado s\u00edtio e quanto mais pr\u00f3ximo o implante for colocado dessa parede, maior o risco de deisc\u00eancias \u00f3sseas.<\/p>\n

A instala\u00e7\u00e3o de implante no momento da extra\u00e7\u00e3o do molar inferior nunca deve ser tentada se houver qualquer d\u00favida sobre a capacidade de se utilizar um implante de dimens\u00e3o ideal e de se obter apropriada posi\u00e7\u00e3o para atingir a estabilidade prim\u00e1ria. Para alguns autores, o\u00a0osso inter-radicular n\u00e3o deve demonstrar uma dimens\u00e3o mesiodistal menor que 3mm, para que as faces mesial e\/ou distal do septo inter-radicular n\u00e3o sejam perdidas durante a prepara\u00e7\u00e3o do local14<\/sup>.<\/p>\n

Os implantes c\u00f4nicos s\u00e3o frequentemente utilizados nessa t\u00e9cnica com o objetivo de preencher o espa\u00e7o entre implante e parede \u00f3ssea. Evid\u00eancias recentes de estudos demonstram que os implantes cil\u00edndricos, c\u00f4nicos ou padr\u00e3o renderam resultados clinicamente equivalentes em curto prazo ap\u00f3s a instala\u00e7\u00e3o de implante imediato15<\/sup>. Entretanto, mostrou-se que o espa\u00e7o estreito entre o implante e a parede do alv\u00e9olo n\u00e3o \u00e9 capaz de prevenir a perda \u00f3ssea decorrente da extra\u00e7\u00e3o dent\u00e1ria. H\u00e1 riscos da superf\u00edcie de implantes largos expor a mucosa durante a cicatriza\u00e7\u00e3o, comprometendo os resultados do tratamento.<\/p>\n

A instala\u00e7\u00e3o de implante imediato est\u00e1 associada \u00e0 forma\u00e7\u00e3o de um gap (lacuna entre a plataforma do implante e as paredes \u00f3sseas residuais). O uso de membranas e materiais de enxerto \u00e9 proposto para tratar tais espa\u00e7os. A justificativa para a utiliza\u00e7\u00e3o de procedimentos regenerativos \u00e9 impedir a migra\u00e7\u00e3o de c\u00e9lulas do tecido conjuntivo e epitelial no espa\u00e7o entre a superf\u00edcie do implante e as paredes do osso circundante, favorecendo c\u00e9lulas osteog\u00eanicas no processo de cicatriza\u00e7\u00e3o \u00f3ssea12<\/sup>. A decis\u00e3o por utilizar esses materiais depende do tamanho do defeito \u00f3sseo residual.<\/p>\n

J\u00e1 a utiliza\u00e7\u00e3o de Bio-Oss Collagen na cavidade, logo ap\u00f3s a extra\u00e7\u00e3o, serve como sustenta\u00e7\u00e3o para a modelagem de tecido, assim como o perfil do rebordo \u00e9 melhor preservado nos locais preenchidos ou enxertados. A\u00a0quantidade de reabsor\u00e7\u00e3o de Bio-Oss \u00e9 muito limitada pela a\u00e7\u00e3o de osteoclastos para reabsor\u00e7\u00e3o dos materiais ex\u00f3genos16<\/sup>. O preenchimento do gap com biomaterial depois da extra\u00e7\u00e3o pode modificar o modelamento e diminuir a contra\u00e7\u00e3o da crista \u00f3ssea marginal vestibular, preservando, assim, as paredes do alv\u00e9olo17<\/sup>.<\/p>\n

Considera\u00e7\u00f5es finais<\/b><\/h2>\n

Diante do exposto, nota-se que a instala\u00e7\u00e3o de implantes imediatos \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o de tratamento altamente previs\u00edvel e com taxas de sucesso consider\u00e1veis, por\u00e9m existe a necessidade de certos cuidados para a indica\u00e7\u00e3o desse tratamento. Precau\u00e7\u00f5es devem ser tomadas sempre que poss\u00edvel, tais como realiza\u00e7\u00e3o de exodontia minimamente traum\u00e1tica, evitar abertura de retalhos e procurar preencher poss\u00edveis gaps com biomateriais. Em casos de implantes imediatos em regi\u00e3o de molares inferiores, deve-se ter mais que 3mm de osso inter-radicular para melhorar e facilitar o posicionamento do implante. Deve-se ter sempre em mente que as caracter\u00edsticas anat\u00f4micas dessa regi\u00e3o s\u00e3o um desafio para os cl\u00ednicos, que procuram sempre uma boa estabilidade prim\u00e1ria e par\u00e2metros dentro dos limites, como no relatado no presente caso.<\/p>\n

Como citar este artigo:<\/strong><\/p>\n

Montero JFD, Passoni BB, Rosa MFM, Al\u00e9cio ABW, Benfatti CAM. Immediate implant in inter-radicular septum area: Case report. Dental Press Implantol. 2013 July-Sept;7(3):84-9.<\/p>\n

\u00bb Os autores declaram n\u00e3o ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo.<\/em><\/span><\/p>\n

\u00bb O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publica\u00e7\u00e3o de suas fotografias faciais e intrabucais, e\/ou radiografias.<\/em><\/span><\/p>\n

 <\/p>\n

Endere\u00e7o para correspond\u00eancia<\/b><\/p>\n

Bernardo Born Passoni<\/b><\/p>\n

E-mail: jfdum@hotmail.com<\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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