1.<\/b> O ligamento periodontal ser\u00e1 ultrapassado de lado a lado pelo instrumento, haja vista que sua espessura varia entre 0,2 e 0,4mm, com m\u00e9dia de 0,25mm. De lado a lado significa que o instrumento ultrapassar\u00e1 o limite mais apical do cemento e chegar\u00e1 ao osso fasciculado al\u00e9m da cortical \u00f3ssea alveolar, tamb\u00e9m chamada de l\u00e2mina dura.<\/p>\n
2.<\/b> <\/b>Como um tecido conjuntivo fibroso altamente organizado \u00e9 composto por 50% de vasos sangu\u00edneos, inevitavelmente haver\u00e1 o desencadeamento de um processo inflamat\u00f3rio, inicialmente, agudo, com o ac\u00famulo localizado de subst\u00e2ncias (exsudato) e c\u00e9lulas (infiltrado), especialmente neutr\u00f3filos2<\/sup>. Em dois a tr\u00eas dias, se as c\u00e9lulas e subst\u00e2ncias n\u00e3o encontrarem bact\u00e9rias em n\u00famero significativo, elas migrar\u00e3o e ser\u00e3o reabsorvidas, sem que o exsudato seroso evolua para uma forma purulenta2<\/sup>. Esse\u00a0quadro pode ser nominado de pericementite (periodontite) apical aguda serosa, induzida fisicamente pelos instrumentos endod\u00f4nticos, que evoluir\u00e1 para o reparo, haja vista que sua causa ser\u00e1 removida pela obtura\u00e7\u00e3o do canal.<\/p>\n 3.<\/b> Se o dente em tratamento for portador de necrose pulpar e o canal radicular estiver contaminado, mas sem les\u00e3o periapical, espera-se que a possibilidade de contaminar o ligamento periapical com maior n\u00famero de bact\u00e9rias aumente consideravelmente, aumentando a necessidade de maiores cuidados nesse sentido.<\/p>\n 4.<\/b> Quando o dente for portador de les\u00e3o periapical cr\u00f4nica \u2014 incluindo pericementite apical cr\u00f4nica, granuloma periapical, cisto radicular e abcesso dentoalveolar cr\u00f4nico \u2014, ultrapassar os instrumentos al\u00e9m de 1mm n\u00e3o provocar\u00e1 danos ao ligamento periodontal, haja vista que, nessa regi\u00e3o, agora se tem um processo inflamat\u00f3rio e a estrutura ligamentar foi praticamente toda perdida. Mas, haver\u00e1 maior risco de tornar o processo mais agudo por \u201cempurrar\u201d acidentalmente bact\u00e9rias isoladas e ou em forma de aglomerados para os tecidos apicais j\u00e1 contaminados nos casos de les\u00f5es periapicais cr\u00f4nicas3<\/sup>. Cuidados maiores devem ser tomados nesse sentido.<\/p>\n 5.<\/b> Se o objetivo de ultrapassar esses limites for uniformizar as paredes do canal cement\u00e1rio e deix\u00e1-las em continuidade com as paredes do canal principal, em casos de biopulpectomia n\u00e3o haveria a necessidade de uma instrumenta\u00e7\u00e3o t\u00e3o al\u00e9m do forame apical, haja vista que as paredes cement\u00e1rias n\u00e3o est\u00e3o contaminadas, nem reabsorvidas.<\/p>\n 6.<\/b> Apesar do limiar de sensibilidade dolorosa e desconforto variar de paciente para paciente, inevitavelmente, nos protocolos em que o instrumento de trabalho ultrapassa os limites do forame apical e atravessa o ligamento periodontal apical haver\u00e1 um processo inflamat\u00f3rio agudo inicial por dois ou tr\u00eas dias, que pode gerar desconforto caracterizado por sensibilidade dolorosa ao toque mastigat\u00f3rio ou espont\u00e2nea. O profissional deve estar preparado para administrar com frequ\u00eancia as drogas analg\u00e9sicas e anti-inflamat\u00f3rias durante esse per\u00edodo, caso haja queixa do paciente. Ou, ainda, o profissional pode assumir que, em todos seus casos em que esse protocolo for adotado, administrar\u00e1 essas drogas para o maior conforto do paciente.<\/p>\n 7.<\/b> Nos casos em que persistirem os sinais e sintomas inflamat\u00f3rios, deve-se considerar a possibilidade de uma maior presen\u00e7a de bact\u00e9rias \u201clevadas ou empurradas\u201d pelos instrumentos na regi\u00e3o apical. O processo pode evoluir para uma absceda\u00e7\u00e3o do processo. Nesses casos de um quadro com maior sensibilidade, deve-se considerar a possibilidade de uma antibioticoterapia para evitar a prolifera\u00e7\u00e3o bacteriana nos tecidos apicais, abortando poss\u00edveis focos de absceda\u00e7\u00e3o.<\/p>\n 8.<\/b> Se considerarmos inevit\u00e1vel a inflama\u00e7\u00e3o induzida na regi\u00e3o apical quando se adota a instrumenta\u00e7\u00e3o al\u00e9m do forame apical, aumenta-se, tamb\u00e9m, a maior possibilidade de bact\u00e9rias nos tecidos periapicais \u201clevadas ou empurradas\u201d pelos instrumentos no ligamento periodontal apical. Dessa forma, a administra\u00e7\u00e3o preventiva de medicamentos logo ap\u00f3s o tratamento endod\u00f4ntico em pacientes especiais, como cardiopatas, nefropatas, imunodeprimidos e outros, deve ser ressaltada.<\/p>\n 9.<\/b> Mesmo esperando uma melhor adapta\u00e7\u00e3o do material obturador nas paredes do canal instrumentado em um protocolo com instrumenta\u00e7\u00e3o al\u00e9m forame apical, deve-se ressaltar que n\u00e3o haver\u00e1 um fechamento herm\u00e9tico e uma adapta\u00e7\u00e3o perfeita na interface material-canal na altura do forame apical alargado, pois a anatomia do forame apical \u00e9 muito irregular em seu formato (Fig.\u00a01) e uniformidade de suas paredes em termos espaciais e superficiais.<\/p>\n 10.<\/b> A inflama\u00e7\u00e3o representa um mecanismo de defesa local do organismo muito eficiente, que consegue eliminar bact\u00e9rias isoladas com relativa facilidade. Nos primeiros dois ou tr\u00eas dias, os neutr\u00f3filos, que chegam 90 minutos depois da agress\u00e3o f\u00edsica, fagocitam as bact\u00e9rias, e mesmo que regurgitem enzimas e subst\u00e2ncias t\u00f3xicas antibacterianas para os tecidos, como s\u00e3o poucas essas bact\u00e9rias, no local n\u00e3o se formam focos de absceda\u00e7\u00e3o ou microabscessos. A absceda\u00e7\u00e3o e forma\u00e7\u00e3o exuberante de pus acontece quando as bact\u00e9rias est\u00e3o em um grande n\u00famero e\/ou organizadas em forma de biofilmes microbianos, quando assumem uma maior resist\u00eancia por falta de acesso das c\u00e9lulas, subst\u00e2ncias de defesa, antiss\u00e9pticos e antibi\u00f3ticos2<\/sup>.<\/p>\n 11.<\/b> Apesar de regularizar e limpar a parede do canal cement\u00e1rio, a instrumenta\u00e7\u00e3o de canais al\u00e9m do forame apical n\u00e3o elimina os biofilmes microbianos aderidos \u00e0 superf\u00edcie externa do \u00e1pice, ainda\u00a0menos os localizados nas irregularidades anat\u00f4micas, nos deltas apicais e\/ou nas \u00e1reas de reabsor\u00e7\u00e3o apical3<\/sup>. Essa situa\u00e7\u00e3o explica a persist\u00eancia de uma pequena, mas importante, porcentagem de insucessos endod\u00f4nticos quando os dentes<\/a> s\u00e3o portadores de les\u00f5es periapicais cr\u00f4nicas.<\/p>\n 12.<\/b> A \u00faltima fase de uma inflama\u00e7\u00e3o, ou repara\u00e7\u00e3o, caracteriza-se pela reconstru\u00e7\u00e3o das \u00e1reas desorganizadas e destru\u00eddas apenas depois que o agressor local for eliminado. Os vasos e as c\u00e9lulas do ligamento periodontal vizinho proliferam e colonizam a regi\u00e3o formando um tecido imaturo, conhecido como tecido de granula\u00e7\u00e3o, que gradativamente amadurece em tecido conjuntivo maduro estrutural e funcionalmente. As estruturas apicais, como cemento e o ligamento, se restabelecem, assim como se reinstalam os limites \u00f3sseos a partir do mesmo tecido de granula\u00e7\u00e3o, promovendo-se, tamb\u00e9m, a completa repara\u00e7\u00e3o \u00f3ssea periapical.<\/p>\n 13.<\/b> O conceito de infec\u00e7\u00e3o refere-se ao contato de microrganismos (bact\u00e9rias, v\u00edrus e fungos) em outro organismo vivo. Uma infec\u00e7\u00e3o pode se caracterizar: a)\u00a0pela lat\u00eancia dos microrganismos sem provocar nenhuma agress\u00e3o, ou ainda, b) pela indu\u00e7\u00e3o de agress\u00f5es e rea\u00e7\u00f5es teciduais que caracterizam as doen\u00e7as. As\u00a0t\u00e9cnicas endod\u00f4nticas, por mais evolu\u00eddas que sejam, tecnicamente ou tecnologicamente, n\u00e3o podem garantir que eliminam todos os microrganismos da regi\u00e3o apical depois da obtura\u00e7\u00e3o do canal. No entanto, a redu\u00e7\u00e3o significativa da quantidade de microrganismos \u00e9 mandat\u00f3ria, pois implicar\u00e1 numa rea\u00e7\u00e3o inflamat\u00f3ria que eliminar\u00e1 e\/ou controlar\u00e1 essa infec\u00e7\u00e3o\/contamina\u00e7\u00e3o apical, sem desconforto cl\u00ednico para o paciente.<\/p>\n
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