{"id":1512,"date":"2013-09-23T16:24:31","date_gmt":"2013-09-23T19:24:31","guid":{"rendered":"http:\/\/bangboo.com.br\/dentalpress\/?p=1512"},"modified":"2013-11-18T16:51:02","modified_gmt":"2013-11-18T19:51:02","slug":"avaliacao-da-influencia-da-compressao-megapixels-no-diagnostico-de-perdas-osseas-alveolares-em-radiografias-digitalizadas-por-meio-de-maquinas-fotograficas-digitais","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/avaliacao-da-influencia-da-compressao-megapixels-no-diagnostico-de-perdas-osseas-alveolares-em-radiografias-digitalizadas-por-meio-de-maquinas-fotograficas-digitais\/","title":{"rendered":"Avalia\u00e7\u00e3o da influ\u00eancia da compress\u00e3o (megapixels) no diagn\u00f3stico de perdas \u00f3sseas alveolares em radiografias digitalizadas por meio de m\u00e1quinas fotogr\u00e1ficas digitais"},"content":{"rendered":"

Resumo<\/b><\/p>\n

A reabilita\u00e7\u00e3o bucal de pacientes com perdas dent\u00e1rias m\u00faltiplas ou unit\u00e1rias com implantes osseointegrados tem se tornado um tratamento com altas taxas de sucesso. Apesar disso, uma s\u00e9ria complica\u00e7\u00f5es pode afetar a sobrevida desses implantes, como a osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bisfosfonatos. Os bisfosfonatos s\u00e3o uma classe de medicamentos que t\u00eam por fun\u00e7\u00e3o a inibi\u00e7\u00e3o da atividade dos osteoclastos, interferindo na remodela\u00e7\u00e3o e no turnover \u00f3sseo. S\u00e3o indicados para retardar o envolvimento \u00f3sseo em algumas condi\u00e7\u00f5es malignas, como em mielomas m\u00faltiplos e met\u00e1stase do c\u00e2ncer de mama e pr\u00f3stata, no tratamento da doen\u00e7a de Paget e da osteoporose. Clinicamente, as BRONJ (Bisphosphonated Related Osteonecrosis of the Jaw) aparecem como perda da continuidade da mucosa bucal com exposi\u00e7\u00e3o do osso subjacente, podendo ser extremamente dolorosas, persistentes e n\u00e3o responder aos tratamentos convencionais. Assim, o objetivo do presente trabalho \u00e9 revisar a literatura sobre o tema apresentado e relatar um caso cl\u00ednico de BRONJ em mand\u00edbula ap\u00f3s a fixa\u00e7\u00e3o de implantes.<\/p>\n

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Palavras-chave:<\/b> <\/b>Osteonecrose. Bisfosfonato associado a osteonecrose da mand\u00edbula. Implantes dent\u00e1rios.<\/p>\n

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Introdu\u00e7\u00e3o<\/b><\/p>\n

A reabilita\u00e7\u00e3o bucal de pacientes com perdas dent\u00e1rias m\u00faltiplas ou unit\u00e1rias com implantes odontol\u00f3gicos tem se tornado um tratamento com altas taxas de sucesso. Apesar disso, uma s\u00e9ria complica\u00e7\u00f5es pode afetar a sobrevida desses implantes, como a osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bisfosfonatos. Mundialmente conhecida como BRONJ (Bisphosphonated Related Osteonecrosis of the Jaw), essa \u00e9 uma enfermidade caracterizada por uma exposi\u00e7\u00e3o de osso necr\u00f3tico afetando tanto a mand\u00edbula quanto a maxila. Clinicamente, aparece como perda da continuidade da mucosa bucal com exposi\u00e7\u00e3o do osso subjacente, semelhantemente \u00e0quelas da osteonecrose induzida por radia\u00e7\u00e3o \u2014\u00a0as osteorradionecroses. Pode ser extremamente dolorosa, persistente e n\u00e3o responder aos tratamentos convencionais, tais como debridamento, antibioticoterapia e oxigenoterapia hiperb\u00e1rica1,2<\/sup>.<\/p>\n

Os bisfosfonatos s\u00e3o uma classe de medicamentos que t\u00eam por fun\u00e7\u00e3o a inibi\u00e7\u00e3o da atividade dos osteoclastos, tendo muita liga\u00e7\u00e3o com os ossos, interferindo na remodela\u00e7\u00e3o e no turnover \u00f3sseo, sendo que, possivelmente, interferem na angiog\u00eanese ao inibir o fator de crescimento endotelial vascular2<\/sup>.<\/p>\n

Essa condi\u00e7\u00e3o complica a instala\u00e7\u00e3o de implantes, j\u00e1 que o processo de osseointegra\u00e7\u00e3o depende da fisiologia normal do osso. Apesar disso, esses medicamentos t\u00eam grandes benef\u00edcios sobre a qualidade de vida dos pacientes que fazem o usam. Tais medicamentos podem ser administrados por via oral ou endovenosa, sendo indicados para retardar o envolvimento \u00f3sseo em algumas condi\u00e7\u00f5es malignas, como em mielomas m\u00faltiplos e met\u00e1stase do c\u00e2ncer de mama e pr\u00f3stata, no tratamento da doen\u00e7a de Paget e da osteoporose. Os bisfosfonatos nitrogenados mais recentes \u2014\u00a0os aminobisfosfonatos\u00a0\u2014 t\u00eam grande pot\u00eancia e melhor seletividade, sendo que os mais comumente usados s\u00e3o alendronato, risedronato, ibandronato, pamidronato e zoledronato2,6<\/sup>.<\/p>\n

Nos \u00faltimos anos, a literatura vem descrevendo a associa\u00e7\u00e3o entre osteonecrose dos maxilares e o uso de bisfosfonatos, sendo o primeiro caso publicado em 1995 em uma revista de cirurgia<\/a> bucomaxilofacial, descrevendo uma falha na osseointegra\u00e7\u00e3o de implantes dent\u00e1rios em mand\u00edbula de um paciente que havia se submetido \u00e0 terapia com bisfosfonato no tratamento de osteoporose3<\/sup>.<\/p>\n

A primeira revis\u00e3o extensa sobre esse assunto foi publicada somente em 2003 por Marx et al.4<\/sup>, com 36 casos de osteonecrose dos maxilares associados ao uso de pamidronato e zoledronato. A arcada inferior foi afetada em 80%, a superior em 14%, e ambas em 6% dos pacientes. As les\u00f5es estavam associadas a extra\u00e7\u00f5es dent\u00e1rias em 78% dos casos, desenvolveram-se espontaneamente nos outros 22%.<\/p>\n

Ruggiero et al.5<\/sup> publicaram uma an\u00e1lise de 63 casos de pacientes com osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bisfosfonatos, tendo sido observado que, na maioria dos casos, os sintomas t\u00edpicos apresentados foram dor<\/a> e osso exposto no local de uma extra\u00e7\u00e3o dent\u00e1ria pr\u00e9via, sendo que apenas 14% dos pacientes n\u00e3o sofreram quaisquer procedimentos dent\u00e1rios pr\u00e9vios, apresentando exposi\u00e7\u00e3o \u00f3ssea espont\u00e2nea.<\/p>\n

Marx et al.6<\/sup> observaram 119 casos de osteonecrose maxilar, sendo que em 68,1% dos pacientes a necrose estava na mand\u00edbula, em 27,7% na maxila e em 4,2% era bimaxilar. Esses pacientes estavam em tratamento de mieloma m\u00faltiplo (52,1% dos casos), met\u00e1stases do c\u00e2ncer de mama (42%) ou de pr\u00f3stata (3,4%), e osteoporose (2,5%), com diferentes tipos de bisfosfonatos, cujo evento precipitante que produziu as exposi\u00e7\u00f5es \u00f3sseas foram: exposi\u00e7\u00f5es espont\u00e2neas (25,2%), remo\u00e7\u00f5es de dentes (37,8%), periodontite avan\u00e7ada (28,6%), cirurgia periodontal (11,2%), implantes dent\u00e1rios (3,4%) e cirurgia endod\u00f4ntica (0,8%).<\/p>\n

Rinc\u00f3n et al.7<\/sup>, em uma an\u00e1lise de 15 casos de osteonecrose associada ao uso de bisfosfonatos, constataram que, desses 15 casos, 10 indiv\u00edduos eram mulheres (66,6%) e 5 homens (33,3%), com uma idade m\u00e9dia de 64 anos (41 a 75 anos). Houve remo\u00e7\u00e3o do dente em 6 casos. O local mais afetado foi a mand\u00edbula, com 12 casos; a maxila teve dois casos e houve um caso bimaxilar. Complica\u00e7\u00f5es mais graves foram encontradas nesses pacientes, sendo tr\u00eas casos de f\u00edstula cut\u00e2nea, dois de comunica\u00e7\u00e3o oroantral e sinusite maxilar associada e uma fratura patol\u00f3gica da mand\u00edbula.<\/p>\n

O risco de osteonecrose dos maxilares em pacientes que fazem uso de bisfosfonato sugere que todos procedimentos cir\u00fargicos eletivos, tais como a coloca\u00e7\u00e3o de implantes dent\u00e1rios, devem ser evitados. Dados publicados indicam que uma extra\u00e7\u00e3o dent\u00e1ria \u00e9 o principal agente etiol\u00f3gico para o desenvolvimento de BRONJ, e que poucos casos de osteonecrose ou de falha do implante<\/a> foram observados ap\u00f3s procedimentos cir\u00fargicos para instala\u00e7\u00e3o de implantes dent\u00e1rios8,9<\/sup>.<\/p>\n

Koka et al.8<\/sup> realizaram um levantamento, sendo identificados 370 pacientes do sexo feminino (totalizando 818 implantes), na p\u00f3s-menopausa, com mais de 50 anos de idade e que foram submetidos a cirurgia de implantes. Os inclu\u00eddos no estudo foram divididos em dois grupos: usu\u00e1rios de bisfosfonatos para a osteoporose ou osteopenia (grupo BP), e n\u00e3o-usu\u00e1rios de bisfosfonatos (grupo n\u00e3o-BP), resultando em 69 pacientes (com 148 implantes) no grupo BP e em 301 pacientes (com 670 implantes) no grupo de n\u00e3o-BP. Em geral, as taxas de sobreviv\u00eancia foram excelentes em ambos os grupos: 120 dos 121 (99,17%) implantes no grupo BP, e 163 de 166 (98,19%) implantes no grupo n\u00e3o-BP.<\/p>\n

Martin et al.9<\/sup> pesquisaram 8.572 indiv\u00edduos que fizeram uso de bisfosfonatos bucais, sendo que 589 relataram ter implantes dent\u00e1rios, incluindo 130 que tinham um implante colocado no ano anterior. Falha do implante foi relatada em 16 indiv\u00edduos, todos mulheres, com idade m\u00e9dia no momento da falha do implante de 70,2\u00a0\u00b1\u00a07,6\u00a0anos. Todas receberam tratamento com alendronato por via oral, com indica\u00e7\u00e3o terap\u00eautica para controle de osteoporose prim\u00e1ria ou secund\u00e1ria, ou preven\u00e7\u00e3o de fraturas. Dentro desse subgrupo de 16 pacientes com falha implantes, um total de 44 implantes foram colocados, com um total de 26 falhas, sendo 8 implantes com perda precoce (\u2264 1 ano) e 18 implantes com perda tardia (> 1 ano).<\/p>\n

Nesse contexto, o objetivo do presente trabalho \u00e9 relatar o caso cl\u00ednico de uma paciente com quadro de osteonecrose em mand\u00edbula associada ao uso de bisfosfonato ap\u00f3s a fixa\u00e7\u00e3o de implantes.<\/p>\n

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Relato de caso<\/b><\/p>\n

Paciente do sexo feminino, 78 anos de idade, leucoderma, foi encaminhada \u00e0 clinica<\/a> de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia da UFMG (FO\/UFMG) para avalia\u00e7\u00e3o de infec\u00e7\u00e3o ativa em mand\u00edbula, entre forames, ap\u00f3s perda dos implantes instalados previamente (sem informa\u00e7\u00e3o da data).<\/p>\n

Durante a anamnese, a paciente relatou uso de medica\u00e7\u00e3o para controle de hipertens\u00e3o arterial. Continuando a avalia\u00e7\u00e3o, diante do quadro apresentado, a paciente foi questionada novamente quanto ao uso de medicamentos. Ela relatou usar um medicamento \u201csem import\u00e2ncia\u201d, tendo em vista que esse era usado apenas uma vez por semana. Ap\u00f3s melhor investiga\u00e7\u00e3o, descobriu-se que fazia uso de alendronato de s\u00f3dio, um medicamento da fam\u00edlia dos bisfosfonatos, usado para controle da osteoporose, por via oral, uma vez por semana, h\u00e1 aproximadamente de quatro anos. A hist\u00f3ria pregressa consta de instala\u00e7\u00e3o de quatro implantes em mand\u00edbula, interforaminais e reabilita\u00e7\u00e3o prot\u00e9tica, provenientes de outro servi\u00e7o (Fig.\u00a01). J\u00e1 com a pr\u00f3tese definitiva instalada, a paciente queixava-se de inc\u00f4modo na regi\u00e3o dos implantes, sendo solicitada uma tomografia computadorizada (Fig.\u00a02), a qual revelou \u00e1rea hipodensa pr\u00f3xima a um dos implantes, indicando rarefa\u00e7\u00e3o \u00f3ssea e perda \u00f3ssea peri-implantar. Ap\u00f3s a descoberta das altera\u00e7\u00f5es nos implantes, a paciente decidiu interromper o uso do bisfosfonato sem comunicar nenhum profissional. Embora tenha suspendido o uso da medica\u00e7\u00e3o, o quadro cl\u00ednico piorou, ocorrendo inflama\u00e7\u00e3o, infec\u00e7\u00e3o e perda dos implantes (Fig.\u00a03).<\/p>\n

Essa paciente apresentava quadro de abscesso agudo, com aumento de volume em regi\u00e3o submandibular, eritema, trismo, dor severa, disfagia e drenagem ativa intrabucal em rebordo alveolar inferior (Fig.\u00a04, 5). Em an\u00e1lise de uma nova TC (cortes axiais e reconstru\u00e7\u00e3o 3D), notou-se aus\u00eancia dos implantes e extensa destrui\u00e7\u00e3o do osso da s\u00ednfise mandibular (Fig. 6).<\/p>\n

O tratamento inicial institu\u00eddo foi antibioticoterapia com clindamicina via oral, bochechos com gluconato de clorexidina a 0,12% e realiza\u00e7\u00e3o de cirurgias para debridamento da \u00e1rea, de forma mais conservadora (Fig. 7). Como n\u00e3o se obteve o resultado esperado, a paciente foi encaminhada ao Servi\u00e7o de Cirurgia de Cabe\u00e7a e Pesco\u00e7o e submetida, tr\u00eas meses ap\u00f3s a consulta inicial, \u00e0 cirurgia para ressec\u00e7\u00e3o em bloco do segmento anterior da mand\u00edbula por via intrabucal, sob anestesia geral e em ambiente hospitalar.<\/p>\n

Hoje, a paciente encontra-se em acompanhamento cl\u00ednico e radiogr\u00e1fico. Ao exame da radiografia panor\u00e2mica, realizada dois meses depois (Fig. 8), observou-se aus\u00eancia de sinais de osteonecrose, sem sinais cl\u00ednicos de infec\u00e7\u00e3o ou de complica\u00e7\u00f5es (Fig.\u00a09,\u00a010). A paciente apresenta boa\u00a0abertura\u00a0bucal,\u00a0sem\u00a0limita\u00e7\u00f5es\u00a0para se alimentar, n\u00e3o\u00a0relata queixas \u00e1lgicas, relata melhora na qualidade de vida e encontra-se satisfeita com o tratamento.<\/p>\n

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Discuss\u00e3o<\/b><\/p>\n

Apesar de serem necess\u00e1rios novos estudos para elucidar a interrela\u00e7\u00e3o existente entre osteonecrose dos maxilares e o uso de bisfosfonatos, n\u00e3o se pode ignorar a correla\u00e7\u00e3o direta existente. V\u00e1rios casos t\u00eam sido relatados na literatura, evidenciando que a maioria dos indiv\u00edduos afetados s\u00e3o do sexo feminino4-8<\/sup>, assim como no caso apresentado. Outros dados importantes s\u00e3o a maior predisposi\u00e7\u00e3o da mand\u00edbula4-8<\/sup> em desenvolver a osteonecrose (o que condiz com o presente trabalho), e o quadro cl\u00ednico mais comum da BRONJ, que \u00e9 composto por dor, reparo tecidual deficiente ou tardio, colapso de tecido mole, infec\u00e7\u00e3o, \u00e1reas de necrose \u00f3ssea e osteomielite2<\/sup>.<\/p>\n

Os autores s\u00e3o un\u00e2nimes em afirmar que a maioria dos pacientes que desenvolveram osteonecrose dos maxilares fazem uso de bisfosfonatos para o tratamento da hipercalcemia maligna associada a mieloma m\u00faltiplo e c\u00e2ncer de mama, seguidos de osteoporose e c\u00e2ncer de pr\u00f3stata. A indica\u00e7\u00e3o terap\u00eautica mais usual para controle de osteoporose \u00e9 com bisfosfonatos por via oral2,6<\/sup>. No caso apresentado, a paciente fazia uso de alendronato de s\u00f3dio, um aminobisfosfonato de uso por via oral.<\/p>\n

De acordo com a literatura, o surgimento de osteonecrose pode ocorrer espontaneamente, por\u00e9m muitas vezes existe um evento precipitante6<\/sup>. A extra\u00e7\u00e3o dent\u00e1ria \u00e9 o principal fator etiol\u00f3gico encontrado, mas a instala\u00e7\u00e3o de implantes tamb\u00e9m pode desencadear um quadro de BRONJ, como no caso apresentado. Apesar de muitos estudos encorajarem a reabilita\u00e7\u00e3o com implantes osseointegr\u00e1veis de pacientes em uso de bisfosfonatos8,9<\/sup>, deve-se ter o m\u00e1ximo de cautela em seu tratamento, adotando medidas multidisciplinares que possam minimizar os riscos. Tornam-se necess\u00e1rios uma boa anamnese e uma boa discuss\u00e3o do paciente com o m\u00e9dico, visando a viabilidade de uma interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica nesses pacientes. Novas pesquisas devem ser feitas por se tratar de uma condi\u00e7\u00e3o nova, para a qual n\u00e3o h\u00e1 um protocolo terap\u00eautico baseado em evid\u00eancias.<\/p>\n

A interrup\u00e7\u00e3o da terapia com bisfosfonatos quando for necess\u00e1rio procedimento cir\u00fargico-bucal ou quando for diagnosticada BRONJ ainda \u00e9 controversa na literatura. Essa interrup\u00e7\u00e3o, quando realizada, deve ser sob consentimento m\u00e9dico. No caso apresentado, a paciente decidiu interromper o uso do alendronato sem orienta\u00e7\u00e3o m\u00e9dica, por acreditar que muitos medicamentos estariam causando as altera\u00e7\u00f5es. Apesar da suspens\u00e3o, n\u00e3o houve melhora do quadro.<\/p>\n

O tratamento da BRONJ varia entre os autores, podendo ser uma abordagem conservadora ou mais radical. Quando o tratamento \u00e9 conservador, esse inclui antibioticoterapia oral ou endovenosa nos casos associados \u00e0 infec\u00e7\u00e3o, bochechos ou irriga\u00e7\u00f5es das feridas para reduzir a carga bacteriana e a coloniza\u00e7\u00e3o, al\u00e9m da remo\u00e7\u00e3o cir\u00fargica de sequestros \u00f3sseos nos casos sintom\u00e1ticos onde a \u00e1rea dolorosa de exposi\u00e7\u00e3o \u00f3ssea necr\u00f3tica \u00e9 fonte constante de infec\u00e7\u00e3o e n\u00e3o responde a antibioticoterapia local e sist\u00eamica. Nos casos em que a abordagem conservadora n\u00e3o for eficaz, os autores recomendam a ressec\u00e7\u00e3o \u00f3ssea com margem de seguran\u00e7a, sendo necess\u00e1ria uma cirurgia mais agressiva2<\/sup>. No presente caso, foi feita uma tentativa de tratamento conservador, com antibioticoterapia oral e t\u00f3pica, al\u00e9m de duas interven\u00e7\u00f5es para debridamento. Como n\u00e3o se obteve sucesso, foi realizada ressec\u00e7\u00e3o em bloco do osso afetado.<\/p>\n

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Conclus\u00e3o<\/b><\/p>\n

Com base na literatura pesquisada e no caso apresentado, pode-se concluir que a osteonecrose dos bisfosfonatos associada ao uso dos maxilares \u00e9 uma complica\u00e7\u00e3o s\u00e9ria, de dif\u00edcil manejo na cl\u00ednica odontol\u00f3gica, que pode trazer grande morbidade e sequelas aos pacientes. Sendo assim, a preven\u00e7\u00e3o \u00e9 extremamente importante, sendo o cirurgi\u00e3o-dentista (CD) pe\u00e7a fundamental na orienta\u00e7\u00e3o quanto \u00e0 higiene bucal e elimina\u00e7\u00e3o de quaisquer focos infecciosos ou irritativos em pacientes que fazem uso de bisfosfonatos, instituindo crit\u00e9rios de avalia\u00e7\u00e3o odontol\u00f3gica semelhantes \u00e0queles aplicados a pacientes candidatos \u00e0 radioterapia de cabe\u00e7a e pesco\u00e7o. Al\u00e9m disso, torna-se essencial que o conhe\u00e7a os riscos do desenvolvimento da BRONJ, suas consequ\u00eancias e modalidades de tratamento, para uma melhor condu\u00e7\u00e3o de poss\u00edveis casos.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

O presente trabalho avaliou qual \u00e9 a resolu\u00e7\u00e3o necess\u00e1ria para se digitalizar radiografias por meio de m\u00e1quinas fotogr\u00e1ficas digitais.<\/p>\n","protected":false},"author":20,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[],"tags":[],"class_list":["post-1512","post","type-post","status-publish","format-standard"],"aioseo_notices":[],"amp_enabled":true,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1512","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/users\/20"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1512"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1512\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1512"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=1512"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=1512"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}