Resultados: <\/b>ocorreu aumento transversal estatisticamente significativo por crescimento e\/ou por tratamento em todas as vari\u00e1veis estudadas, com exce\u00e7\u00e3o da dist\u00e2ncia entre os implantes anteriores da maxila.<\/p>\n
Conclus\u00f5es: <\/b>durante o per\u00edodo do estudo, somente a regi\u00e3o anterior da maxila n\u00e3o apresentou crescimento transversal.<\/p>\n
Palavras-chave:<\/b> Aparelhos ativadores. M\u00e1 oclus\u00e3o de Angle Classe II. Desenvolvimento maxilofacial.<\/p>\n
<\/p>\n
INTRODU\u00c7\u00c3O<\/strong><\/p>\n Poucos estudos avaliando o crescimento transversal da face foram conduzidos at\u00e9 os dias de hoje, principalmente quando em compara\u00e7\u00e3o com os estudos do crescimento sagital. Isso se deve a problemas conhecidos, como a dificuldade na identifica\u00e7\u00e3o e a consequente reprodutibilidade dos pontos cefalom\u00e9tricos18,21<\/sup>, a padroniza\u00e7\u00e3o do posicionamento da cabe\u00e7a11,20<\/sup>, a amplia\u00e7\u00e3o radiogr\u00e1fica9,11,15,27 <\/sup>e a padroniza\u00e7\u00e3o da amostra19<\/sup>. Nos \u00faltimos anos, alguns trabalhos avaliaram o crescimento do esqueleto facial sem a interfer\u00eancia de aparelhos ortop\u00e9dicos funcionais9,10,13,16,17,25<\/sup>. V\u00e1rios trabalhos demonstraram o potencial de aumento no crescimento transversal dos maxilares pelo uso de aparelhos funcionais1,8,12,14,23,26<\/sup>, e tr\u00eas deles12,14,26<\/sup> acompanharam longitudinalmente os pacientes ap\u00f3s o tratamento, mas sem avalia\u00e7\u00e3o radiogr\u00e1fica. Os trabalhos longitudinais com implantes met\u00e1licos conduzidos at\u00e9 o momento s\u00e3o referentes a pacientes Classe\u00a0I com ou sem tratamento4,5,10,17<\/sup>, ou de amostras mistas16<\/sup>.<\/p>\n Os estudos cefalom\u00e9tricos em telerradiografias com implantes met\u00e1licos j\u00e1 provaram ser o m\u00e9todo mais eficaz de se avaliar longitudinalmente o crescimento craniofacial3,5<\/sup> devido \u00e0 dificuldade de identifica\u00e7\u00e3o dos pontos cefalom\u00e9tricos e pela vari\u00e1vel remodela\u00e7\u00e3o que ocorre na superf\u00edcie dos maxilares.<\/p>\n O objetivo desse trabalho \u00e9 avaliar, por meio de radiografias posteroanteriores, o crescimento transversal dos maxilares e sua rela\u00e7\u00e3o com o tratamento durante e seis anos ap\u00f3s a utiliza\u00e7\u00e3o do aparelho funcional Bionator de Balters em pacientes portadores de implantes met\u00e1licos.<\/p>\n <\/p>\n Material e m\u00e9todoS<\/strong><\/p>\n A amostra tratada consistiu de 25 pacientes que fizeram uso do Bionator (15 meninos e 10 meninas), participantes de um estudo anterior1<\/sup> e tratados na Disciplina de Ortodontia<\/a> da Faculdade de Odontologia de Araraquara\u00a0\/\u00a0UNESP. Cada um deles apresentava Classe\u00a0II esquel\u00e9tica com retrus\u00e3o mandibular avaliada clinicamente, os incisivos superiores e inferiores irrompidos ou em erup\u00e7\u00e3o, mordida profunda, aus\u00eancia de perdas dent\u00e1rias, aus\u00eancia de apinhamento e\/ou mordida cruzada posterior. Tamb\u00e9m apresentavam implantes met\u00e1licos inseridos na maxila e na mand\u00edbula, em n\u00famero de quatro e tr\u00eas, respectivamente, conforme proposto por Bj\u00f6rk6,7<\/sup>. Da amostra original de 25 pacientes (m\u00e9dia de idade de 9,2\u00a0anos) foi poss\u00edvel obter radiografias em longo prazo de 13 pacientes (9 meninos e 4 meninas), com m\u00e9dia de idade de\u00a016,95\u00a0anos. Os\u00a0demais\u00a0pacientes n\u00e3o puderam ser contatados. Na amostra final, o paciente 4 n\u00e3o apresentava os implantes posteriores da maxila no T3<\/sub> e da mand\u00edbula no T1<\/sub>; o paciente 1 n\u00e3o apresentava um implante<\/a> anterior da maxila no T3<\/sub>; e o paciente 12 n\u00e3o apresentava um dos implantes posteriores da mand\u00edbula. A Tabela\u00a01 mostra a idade e o sexo da amostra, e a Tabela\u00a02 caracteriza a amostra.<\/p>\n Telerradiografias laterais e posteroanteriores foram obtidas em tr\u00eas per\u00edodos de tempo: T1<\/sub>, ao in\u00edcio do tratamento com o Bionator; T2<\/sub>, ao final da terapia com Bionator; e T3<\/sub>, 5,74 anos, em m\u00e9dia, depois de T2<\/sub>. As telerradiografias foram tra\u00e7adas manualmente e os pontos cefalom\u00e9tricos foram digitalizados duas vezes no programa Dentofacial Planner Plus (DFP Plus, vers\u00e3o 2.0, Toronto, Canad\u00e1) por um mesmo examinador, e a m\u00e9dia das digitaliza\u00e7\u00f5es foi utilizada para mensura\u00e7\u00f5es cefalom\u00e9tricas. Os pontos cefalom\u00e9tricos utilizados na telerradiografia posteroanterior s\u00e3o descritos na Tabela\u00a03 e Figura\u00a01.<\/p>\n O crescimento transversal foi calculado pela dist\u00e2ncia linear transversal entre os pontos cefalom\u00e9tricos do lado direito e esquerdo. Corre\u00e7\u00f5es para amplia\u00e7\u00e3o nos aumentos lineares transversais foram necess\u00e1rias antes de tabular os dados do crescimento, pois embora as telerradiografias posteroanteriores tenham sido feitas com cefalostato, a amplia\u00e7\u00e3o radiogr\u00e1fica da regi\u00e3o dos implantes met\u00e1licos \u00e9 diferente da regi\u00e3o do plano do centro do meato ac\u00fastico por estar mais pr\u00f3xima do filme radiogr\u00e1fico, principalmente os implantes anteriores da maxila. Outra raz\u00e3o para a corre\u00e7\u00e3o<\/a> \u00e9 que com o crescimento facial os maxilares se deslocam para frente, levando consigo os implantes met\u00e1licos, aproximando-os ainda mais do filme radiogr\u00e1fico. Essas varia\u00e7\u00f5es na amplia\u00e7\u00e3o radiogr\u00e1fica foram corrigidas matematicamente por uma combina\u00e7\u00e3o de informa\u00e7\u00f5es da telerradiografia lateral e da posteroanterior, utilizando a corre\u00e7\u00e3o preconizada por Hsiao et al.15<\/sup><\/p>\n Um sistema de refer\u00eancia, composto pelo plano horizontal de Frankfort e por uma linha vertical perpendicular a partir do p\u00f3rio, constru\u00eddo em cada telerradiografia lateral, permitiu o c\u00e1lculo da dist\u00e2ncia da posi\u00e7\u00e3o da m\u00e9dia dos implantes at\u00e9 o plano do centro do meato ac\u00fastico (Fig.\u00a02).<\/p>\n De posse dessas medidas, foi poss\u00edvel o c\u00e1lculo da amplia\u00e7\u00e3o radiogr\u00e1fica na regi\u00e3o dos implantes met\u00e1licos para cada paciente com base na f\u00f3rmula descrita por Hsiao et al.15<\/sup>: dist\u00e2ncia real interimplantes = dist\u00e2ncia radiogr\u00e1fica interimplantes x dist\u00e2ncia foco-oliva + dist\u00e2ncia oliva-implante \/ dist\u00e2ncia foco-filme (Fig.\u00a03).<\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n As seguintes medidas transversais foram realizadas:<\/p>\n \u00bb IPMX D \u2013 IPMX E: dist\u00e2ncia interimplantes posteriores da maxila.<\/p>\n \u00bb IAMX D \u2013 IAMX E: dist\u00e2ncia interimplantes anteriores da maxila.<\/p>\n \u00bb JD \u2013 JE: dist\u00e2ncia interjugal, referente \u00e0 largura da maxila.<\/p>\n \u00bb IPMD D \u2013 IPMD E: dist\u00e2ncia interimplantes posteriores da mand\u00edbula.<\/p>\n \u00bb Go D \u2013 Go E: dist\u00e2ncia intergon\u00edaca, referente \u00e0 largura mandibular no ponto Go.<\/p>\n \u00bb Ag D \u2013 Ag E: dist\u00e2ncia interantigon\u00edaca, referente \u00e0 largura mandibular no ponto Ag.<\/p>\n <\/p>\n An\u00e1lise estat\u00edstica<\/p>\n A m\u00e9dia e o desvio-padr\u00e3o foram calculados para cada vari\u00e1vel e usados para descrever a tend\u00eancia central e dispers\u00e3o. As diferentes vari\u00e1veis apresentaram distribui\u00e7\u00e3o normal e o teste t de Student foi usado para avaliar a signific\u00e2ncia das mudan\u00e7as durante os diferentes per\u00edodos de avalia\u00e7\u00e3o(T2<\/sub>\u2013T1<\/sub>, T3<\/sub>\u2013T2<\/sub>, e T3<\/sub>\u2013T1<\/sub>). O n\u00edvel de signific\u00e2ncia adotado foi de p\u00a0\u2264\u00a00,05. Todos os c\u00e1lculos foram feitos por meio do programa SPSS for Windows (vers\u00e3o 10.0, SPSS Inc., Chicago, EUA).<\/p>\n <\/p>\n Erro do m\u00e9todo<\/p>\n Para avaliar o erro na localiza\u00e7\u00e3o dos pontos cefalom\u00e9tricos e nos procedimentos de digitaliza\u00e7\u00e3o, todos os tra\u00e7ados foram redigitalizados pelo mesmo examinador ap\u00f3s duas semanas. O erro casual foi avaliado usando a f\u00f3rmula de Dahlberg e os erros sistem\u00e1ticos foram avaliados usando teste t pareado. O erro casual do m\u00e9todo (f\u00f3rmula de Dahlberg) n\u00e3o excedeu 0,33mm. O teste t pareado n\u00e3o demonstrou erro sistem\u00e1tico estatisticamente significativo.<\/p>\n Resultados<\/p>\n A Tabela\u00a04 mostra as dimens\u00f5es transversais da maxila e da mand\u00edbula nos tr\u00eas per\u00edodos de avalia\u00e7\u00e3o.<\/p>\n A Tabela\u00a05 mostra que houve aumento estatisticamente significativo das dist\u00e2ncias transversais dos maxilares na regi\u00e3o dos pontos cefalom\u00e9tricos anat\u00f4micos (Go, Ag\u00a0e\u00a0J) e dos implantes em todos os per\u00edodos avaliados, exceto na regi\u00e3o dos implantes anteriores da maxila, que n\u00e3o apresentou crescimento estatisticamente significativo em nenhum momento. Os menores ganhos obtidos foram na dist\u00e2ncia entre implantes mandibulares, e os maiores foram encontrados na dist\u00e2ncia intergon\u00edaca.<\/p>\n Discuss\u00e3o<\/p>\n Se, por um lado, o tamanho da amostra n\u00e3o pode ser considerada representativa da popula\u00e7\u00e3o, em um senso estat\u00edstico, por outro lado, devido \u00e0 presen\u00e7a dos implantes met\u00e1licos, uma an\u00e1lise detalhada pode fornecer informa\u00e7\u00f5es sobre o crescimento facial16<\/sup>.<\/p>\n Estudos com radiografias posteroanteriores apresentam algumas limita\u00e7\u00f5es, como a variabilidade da amplia\u00e7\u00e3o da dimens\u00e3o transversal projetada9,16,22<\/sup>, o problema da padroniza\u00e7\u00e3o de posicionamento da cabe\u00e7a ao cefalostato16,22,25<\/sup> devido a pequenas movimenta\u00e7\u00f5es da cabe\u00e7a para cima ou para baixo, e a dificuldade de identifica\u00e7\u00e3o dos pontos16,18,22<\/sup>.<\/p>\n O problema da identifica\u00e7\u00e3o dos pontos \u00e9 corrigido quando se utiliza implantes met\u00e1licos. J\u00e1 a variabilidade da amplia\u00e7\u00e3o foi corrigida individualmente para as dist\u00e2ncias entre implantes em cada tempo de avalia\u00e7\u00e3o, mas os problemas de padroniza\u00e7\u00e3o no posicionamento da cabe\u00e7a s\u00e3o imposs\u00edveis de serem resolvidos em estudos como o presente, pois pequenos movimentos de cabe\u00e7a para cima ou para baixo s\u00e3o inevit\u00e1veis14<\/sup>. Contudo, alguns estudos11,20<\/sup> n\u00e3o encontraram diferen\u00e7as estatisticamente significativas entre as medidas tomadas com desvios de at\u00e9 10\u00b0.<\/p>\n O presente estudo confirma o aumento das bases \u00f3sseas e demonstra que o crescimento maxilar foi maior que o mandibular1,10,17<\/sup>. A dist\u00e2ncia entre os implantes posteriores da maxila aumentou mais que a dist\u00e2ncia entre os implantes anteriores, confirmando os achados de outros estudos4,5,10,17<\/sup> e demonstrando que a maxila cresce mais na regi\u00e3o posterior que na anterior, al\u00e9m de confirmar a exist\u00eancia de crescimento transversal at\u00e9 a idade estudada. O aumento m\u00e9dio da dist\u00e2ncia entre implantes posteriores da maxila em todo o per\u00edodo avaliado (T1<\/sub>-T3<\/sub>) foi de 3,77mm. Bj\u00f6rk e Skieller5<\/sup> encontraram aumento de 3mm nessa medida dos 10 aos 21 anos de idade; e, em um estudo anterior4<\/sup>, encontraram 2,8mm, dos 11 aos 19 anos de idade. O resultado do presente trabalho foi um pouco maior que os dos trabalhos deles, mas, considerando o desvio-padr\u00e3o, os valores s\u00e3o os mesmo,s uma vez que tamb\u00e9m observaram grande variabilidade5<\/sup>. A quantidade de crescimento transversal maxilar entre os implantes, quando comparada com o aumento relativo ao ponto jugal, concorda com a literatura em voga4,5<\/sup>, confirmando a sutura palatina mediana como a principal respons\u00e1vel pelo crescimento transversal da maxila e, em menor express\u00e3o, a aposi\u00e7\u00e3o \u00f3ssea em outras \u00e1reas na totaliza\u00e7\u00e3o do crescimento transversal (Tab.\u00a05).<\/p>\n O aumento transversal dos maxilares \u2014 diferencial entre a regi\u00e3o anterior e posterior \u2014 implica em uma rota\u00e7\u00e3o transversal entre os lados4,5,10,17<\/sup>. A respeito da mudan\u00e7a de posi\u00e7\u00e3o do centro de rota\u00e7\u00e3o transversal maxilar para posterior com a idade em fun\u00e7\u00e3o da imutabilidade da dist\u00e2ncia transversal maxilar anterior, nossos achados concordam com outro estudo10<\/sup>.<\/p>\n A Tabela\u00a06 mostra que o crescimento anual da regi\u00e3o posterior da maxila, no presente estudo, foi o maior entre os estudos que utilizaram implantes met\u00e1licos. Esse resultado pode estar associado \u00e0 influ\u00eancia do padr\u00e3o facial, j\u00e1 que pacientes com padr\u00e3o de crescimento horizontal apresentam dimens\u00f5es transversais da face maiores quando comparados a outros padr\u00f5es27<\/sup>, podendo ser devido \u00e0 amostra ser composta predominantemente por meninos, os quais apresentam larguras faciais maiores que meninas9,17,24,25,28<\/sup> e\/ou pela estimula\u00e7\u00e3o do crescimento transversal pelo uso do Bionator1,8<\/sup>. Durante o per\u00edodo de tratamento com o Bionator houve um aumento de 1,85mm na dist\u00e2ncia JD\u00a0\u2013\u00a0JE, ao passo que outro estudo19<\/sup> demonstrou aumento de 1,72mm durante o mesmo per\u00edodo em pacientes Classe\u00a0II, divis\u00e3o\u00a01, e de 2,03mm em pacientes Classe\u00a0I. Essa diferen\u00e7a pode ser reflexo da terapia empregada, j\u00e1 que, comparando as mesmas m\u00e1s oclus\u00f5es, nossos resultados apresentaram valores maiores, mas menores se comparados com os pacientes Classe\u00a0I. Todavia, deve-se salientar que pacientes Classe\u00a0II apresentam a dimens\u00e3o transversal maxilar menor que a de pacientes Classe\u00a0I19<\/sup>. Al\u00e9m disso, a remodela\u00e7\u00e3o do ponto jugal durante esse per\u00edodo tamb\u00e9m foi maior que a encontrada em outros trabalhos2,9,13<\/sup>. Por ano, o aumento transversal entre os implantes maxilares calculado no mesmo per\u00edodo foi de 0,73mm. Em um ano de tratamento com o aparelho de Frankel, um estudo8<\/sup> demonstrou 0,57mm de aumento em pacientes com idades e distribui\u00e7\u00e3o de sexo semelhantes aos do presente estudo. Comparando a um grupo controle e utilizando pontos cefalom\u00e9tricos anat\u00f4micos, semelhantemente ao nosso trabalho, eles conclu\u00edram que o tratamento foi capaz de aumentar as dist\u00e2ncias transversais basais da maxila. Como os valores de crescimento anuais do presente estudo \u2014 que utilizou o Bionator \u2014 foram maiores que os apresentados por esse outro estudo8<\/sup>, acreditamos que o\u00a0Bionator tamb\u00e9m tem a capacidade de aumentar a base \u00f3ssea maxilar, conforme resultado de estudo anterior1<\/sup>, embora n\u00e3o seja um aumento clinicamente significativo.<\/p>\n No presente estudo, durante a terapia com o Bionator o crescimento transversal basal mandibular foi de 0,66mm, mas outro estudo16<\/sup>, no mesmo per\u00edodo de avalia\u00e7\u00e3o, encontrou 0,46mm. Mesmo n\u00e3o sendo especificamente um grupo controle e mesmo que esses pacientes n\u00e3o foram pareados com os do presente trabalho em padr\u00e3o facial e nem em m\u00e1 oclus\u00e3o, poder\u00edamos supor que o Bionator tamb\u00e9m teria a capacidade de aumentar a base \u00f3ssea mandibular, quando utilizado por tempo suficiente. Essa informa\u00e7\u00e3o j\u00e1 foi apresentada em outro trabalho1<\/sup>, que n\u00e3o encontrou aumento transversal mandibular estatisticamente significativo durante um ano de tratamento com o Bionator, mas observaram valores num\u00e9ricos maiores no grupo tratado. Avaliando as mudan\u00e7as anuais de crescimento nos dois per\u00edodos, observa-se que na fase de tratamento com o Bionator o crescimento transversal basal maxilar e mandibular foi de 0,73mm\/ano e de 0,37mm\/ano, respectivamente. Ap\u00f3s a terapia, o crescimento normal mostrou 0,43mm\/ano e 0,14mm\/ano para a maxila e mand\u00edbula, evidenciando a estimula\u00e7\u00e3o do crescimento pelo Bionator (Fig.\u00a04 a\u00a08). O aumento transversal basal mandibular \u00e9 uma suposi\u00e7\u00e3o, mas no n\u00edvel dent\u00e1rio e dentoalveolar j\u00e1 foi identificado em estudos com aparelhos funcionais12,14,23,26<\/sup>. A largura dos implantes mandibulares aumentou 0,18mm\/ano, valor semelhante ao encontrado em outro estudo10<\/sup> com pacientes Classe\u00a0I e mais velhos. Esse resultado pode representar que os pacientes Classe\u00a0II t\u00eam menor potencial de crescimento transversal basal mandibular, mesmo sendo tratados em idade jovem; por\u00e9m, alguns autores19<\/sup> n\u00e3o identificaram diferen\u00e7a na mand\u00edbula entre pacientes Classe\u00a0I\u00a0e\u00a0Classe II.<\/p>\n Ap\u00f3s a terapia com o Bionator, a remodela\u00e7\u00e3o no ponto jugal encontrada pelo presente estudo foi maior que a de diversos estudos em per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o semelhante2,9,13,19,27<\/sup>. Diferentemente da maxila, a contribui\u00e7\u00e3o do crescimento basal no aumento transversal mandibular \u00e9 menor que da remodela\u00e7\u00e3o10<\/sup> (Tab.\u00a05). Em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 remodela\u00e7\u00e3o mandibular, ap\u00f3s a terapia com o Bionator nossos resultados foram menores que os apresentados por outros trabalhos2,9,19,27<\/sup> e, observando o crescimento da dist\u00e2ncia Ag D \u2013 Ag E durante a terapia com o Bionator, a quantidade de remodela\u00e7\u00e3o foi id\u00eantica \u00e0 encontrada, no mesmo per\u00edodo, por um trabalho9<\/sup> (2mm), mas inferior \u00e0 de outros trabalhos2,19,27<\/sup>. No entanto, os valores de crescimento anual obtidos durante o tratamento foram sistematicamente maiores que os ocorridos p\u00f3s-tratamento (Fig.\u00a04).<\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n A dist\u00e2ncia transversal mandibular, tanto na regi\u00e3o de g\u00f4nio quanto de antig\u00f4nio, avaliada em T3<\/sub>, foi menor que a apresentada por Lux et al.19<\/sup> em pacientes com 15 anos de idade, fossem eles Classe I ou Classe II. Tamb\u00e9m foi menor que a de outros trabalhos2,13,27<\/sup>. Assim, nossos resultados sugerem que os pacientes Classe\u00a0II, mesmo que tratados ortopedicamente, apresentam crescimento e dimens\u00f5es transversais mandibulares menores que os pacientes Classe\u00a0I, n\u00e3o confirmando o resultado de Lux et\u00a0al.19<\/sup>, embora as diferen\u00e7as de tamanho encontradas provavelmente tenham pouco significado cl\u00ednico, uma vez que n\u00e3o foram maiores que 4mm. Al\u00e9m disso, a regi\u00e3o gon\u00edaca sofre extensa remodela\u00e7\u00e3o durante o crescimento e \u00e9 a dimens\u00e3o transversal do ter\u00e7o inferior da face que mais cresce, apresentando, ent\u00e3o, maior possibilidade de varia\u00e7\u00e3o morfol\u00f3gica. Na Tabela\u00a07<\/strong> pode-se perceber a influ\u00eancia do sexo e da m\u00e1 oclus\u00e3o no crescimento transversal mandibular, j\u00e1 que os menores crescimentos anuais est\u00e3o relacionados a trabalhos cujas amostras apresentam pacientes do sexo feminino e\/ou com m\u00e1 oclus\u00e3o Classe\u00a0II. Outro aspecto \u00e9 que a compara\u00e7\u00e3o de valores normativos entre os trabalhos n\u00e3o \u00e9 adequada devido \u00e0 amplia\u00e7\u00e3o radiogr\u00e1fica. Alguns trabalhos fazem e outros n\u00e3o fazem men\u00e7\u00e3o \u00e0 corre\u00e7\u00e3o, e ainda h\u00e1 aqueles que afirmam ter realizado, mas n\u00e3o descrevem claramente o m\u00e9todo utilizado. Devido a esses problemas, alguns trabalhos9,27<\/sup> sugerem a utiliza\u00e7\u00e3o de propor\u00e7\u00e3o (JJ\/AgAg) ao inv\u00e9s de valores normativos, pois assim se minimizaria o problema \u2014 embora n\u00e3o o eliminasse \u2014, j\u00e1 que alguns centros fazem radiografias posteroanteriores com o plano de Frankfort paralelo ao solo e outros na posi\u00e7\u00e3o de Frankfort inclinado em 35\u00b0 para baixo.<\/p>\n![\"Imagem_Tabela_01,02\"](\"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/Imagem_Tabela_0102.jpg\")
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