{"id":1217,"date":"2013-09-18T18:43:52","date_gmt":"2013-09-18T21:43:52","guid":{"rendered":"http:\/\/bangboo.com.br\/dentalpress\/?p=1217"},"modified":"2013-09-18T18:43:52","modified_gmt":"2013-09-18T21:43:52","slug":"procedimentos-peri-implantares-minimamente-invasivos-para-a-obtencao-de-estetica-no-perfil-transmucoso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/procedimentos-peri-implantares-minimamente-invasivos-para-a-obtencao-de-estetica-no-perfil-transmucoso\/","title":{"rendered":"Procedimentos peri-implantares minimamente invasivos para a obten\u00e7\u00e3o de est\u00e9tica no perfil transmucoso"},"content":{"rendered":"

Resumo<\/b><\/p>\n

Introdu\u00e7\u00e3o: t\u00e9cnicas de enxerto de tecido conjuntivo s\u00e3o amplamente empregadas durante e previamente a coloca\u00e7\u00e3o e reabilita\u00e7\u00e3o de implantes para a obten\u00e7\u00e3o de resultados est\u00e9ticos satisfat\u00f3rios. Contudo, essas t\u00e9cnicas cir\u00fargicas n\u00e3o s\u00e3o as \u00fanicas op\u00e7\u00f5es para a corre\u00e7\u00e3o<\/a> de defici\u00eancias de volume tecidual. Objetivo: mostrar, por meio de um caso cl\u00ednico, a extrus\u00e3o ortod\u00f4ntica lenta, a incis\u00e3o semilunar durante a fase de reabertura e a utiliza\u00e7\u00e3o da resina<\/a> composta flu\u00edda para o condicionamento tecidual em tr\u00eas etapas: no p\u00f4ntico ogival, no cicatrizador de pol\u00edmero e na coroa provis\u00f3ria sobre implante<\/a>. Resultados: a extrus\u00e3o ortod\u00f4ntica lenta promoveu um melhor nivelamento na altura do colo gengival. A incis\u00e3o semilunar mostrou-se um procedimento que favorece o deslocamento de tecido mucoso para vestibular e a preserva\u00e7\u00e3o das papilas adjacentes. A resina composta flu\u00edda apresentou-se como um material de f\u00e1cil manuseio e de bom polimento, o que contribuiu para a obten\u00e7\u00e3o de um perfil transmucoso adequado para a coroa sobre implante. Conclus\u00e3o: conclu\u00edmos que, ap\u00f3s acompanhamento cl\u00ednico de um ano, esses procedimentos combinados auxiliam na conquista de resultados peri-implantares est\u00e9ticos e contribuem para a pr\u00e1tica da Implantodontia<\/a> minimamente invasiva.<\/p>\n

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Palavras-chave:<\/b> <\/b>Implante dent\u00e1rio. Movimenta\u00e7\u00e3o dent\u00e1ria. Resinas compostas. Polimento dent\u00e1rio.\u00a0Cicatriza\u00e7\u00e3o. Fric\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

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Introdu\u00e7\u00e3o<\/b><\/p>\n

No passado recente da Implantodontia, acreditava-se que a obten\u00e7\u00e3o da excel\u00eancia<\/a> em resultados est\u00e9ticos se restringia ao uso de t\u00e9cnicas e manobras cir\u00fargicas no momento da implanta\u00e7\u00e3o. Em muitos casos, onde defici\u00eancias teciduais n\u00e3o eram corrigidas previamente, ocorriam resultados est\u00e9ticos insatisfat\u00f3rios1<\/sup>.<\/p>\n

Atualmente, t\u00e9cnicas de enxerto de tecido conjuntivo s\u00e3o empregadas na corre\u00e7\u00e3o desses defeitos. Usadas isoladamente, elas promovem aumento da espessura de tecidos moles2<\/sup>, por\u00e9m representam uma maior morbidade do paciente devido \u00e0 remo\u00e7\u00e3o do enxerto de \u00e1reas doadoras. Quando realizadas ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o, representam um segundo est\u00e1gio cir\u00fargico.<\/p>\n

Na tentativa de suprir essas defici\u00eancias, passou-se a explorar mais o uso do condicionamento tecidual prot\u00e9tico, uma vez que o desenho da por\u00e7\u00e3o transmucosa dos pilares pr\u00e9-fabricados n\u00e3o consegue mimetizar o perfil de emerg\u00eancia de um dente natural. Esse condicionamento promove suporte para as papilas e melhora a acomoda\u00e7\u00e3o do tecido mucoso vestibular3<\/sup>. O caso cl\u00ednico que ser\u00e1 relatado mostra a utiliza\u00e7\u00e3o de manobras cir\u00fargico-prot\u00e9ticas na obten\u00e7\u00e3o de um perfil de emerg\u00eancia adequado na reabilita\u00e7\u00e3o implantossuportada do elemento dent\u00e1rio 11.<\/p>\n

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Relato de caso cl\u00ednico<\/b><\/p>\n

Paciente do sexo feminino, procurou a cl\u00ednica privada para tratamento reabilitador prot\u00e9tico. Planejou-se reabilitar os dentes<\/a> superiores com coroas metalocer\u00e2micas (Fig.\u00a01). Ap\u00f3s a instala\u00e7\u00e3o de coroas provis\u00f3rias unit\u00e1rias dos elementos #13 ao #23 , foi verificada mobilidade e exist\u00eancia de fratura radicular no elemento #11 (Fig.\u00a02).<\/p>\n

Para evitar perdas \u00f3sseas proximais que pudessem prejudicar o resultado est\u00e9tico do caso, optou-se pela realiza\u00e7\u00e3o de tratamento ortod\u00f4ntico, visando a extrus\u00e3o do elemento condenado previamente \u00e0 implanta\u00e7\u00e3o na regi\u00e3o. Ap\u00f3s a movimenta\u00e7\u00e3o ortod\u00f4ntica (Fig.\u00a03), conseguiu-se extruir o dente #11 de forma que sua margem gengival ficou cerca de 3mm abaixo da do seu hom\u00f3logo21<\/sup>.<\/p>\n

Foi removida a coroa e o pino (Fig.\u00a04) para extra\u00e7\u00e3o minimamente traum\u00e1tica do dente #11 e inspe\u00e7\u00e3o do alv\u00e9olo. O defeito \u00f3sseo existente era pequeno e localizado na face palatina do alv\u00e9olo. Instalou-se implante cone morse Locking Taper modelo Biol\u00f3gico (Kopp, Curitiba\/PR), com preenchimento do gap entre alv\u00e9olo e implante com o biomaterial Bio-Oss, e fechamento com cicatrizador de pol\u00edmero de altura de 2mm. Recobrindo o biomaterial, foi utilizada a membrana Collatape4<\/sup>. Um novo conjunto de coroas provis\u00f3rias foi instalado nos dentes anteriores, de forma a unir em uma ponte fixa os dentes #21 ao #12, tomando cuidado para que o p\u00f4ntico mantivesse o suporte do tecido gengival e auxiliasse no fechamento do alv\u00e9olo (Fig.\u00a05). Quatro meses ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o (Fig. 6, 7), foi feita a reabertura do implante da regi\u00e3o do #11 com uma incis\u00e3o supracristal semilunar voltada para palatino (Fig.\u00a08), e removido o cicatrizador para substitui\u00e7\u00e3o por outro de 6mm de altura (Fig.\u00a09). Esse foi personalizado, sendo previamente asperizado com brocas, e recebeu acr\u00e9scimos nas laterais de resina composta fotopolimeriz\u00e1vel fluida (Fig.\u00a010). Ao final da personaliza\u00e7\u00e3o, obteve-se um novo perfil (Fig.\u00a011), permitindo que o retalho rebatido fosse deslocado para a vestibular, criando aumento de tecido mole na vestibular e na por\u00e7\u00e3o cervical (Fig. 12 a 15).<\/p>\n

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\"v07_n02_81_fig01\"<\/a><\/p>\n

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\"v07_n02_81_fig02-3\"<\/a><\/p>\n

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\"v07_n02_81_fig04-5\"<\/a><\/p>\n

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\"v07_n02_81_fig06-7-8\"<\/a><\/p>\n

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\"v07_n02_81_fig09-10\"<\/a><\/p>\n

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\"v07_n02_81_fig11\"<\/a><\/p>\n

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\"v07_n02_81_fig12-13-14-15\"<\/a><\/p>\n

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Passados tr\u00eas meses (Fig. 16), os implantes foram carregados com a instala\u00e7\u00e3o de coroas\/abutments provis\u00f3rios, que foram levemente asperizados nas laterais para que fosse poss\u00edvel colocar acr\u00e9scimos de resina fotopolimeriz\u00e1vel nas laterais, sendo feito assim tamb\u00e9m com o cicatrizador de pol\u00edmero.<\/p>\n

Ap\u00f3s o per\u00edodo de condicionamento de um m\u00eas, foi feita a transfer\u00eancia do perfil de emerg\u00eancia obtido com o provis\u00f3rio do implante, usando uma matriz de silicona densa laboratorial e um transferente\/munh\u00e3o de tit\u00e2nio definitivo, acrescido de resina acr\u00edlica autopolimeriz\u00e1vel (Fig.\u00a017). Em seguida, foi moldado com a t\u00e9cnica do duplo fio e moldeira fechada (Fig.\u00a018, 19, 20) e obtido molde em silicona de adi\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Laboratorialmente, foi confeccionado o modelo de gesso, preparado o munh\u00e3o do #11 e confeccionados os copings juntamente com as coroas metalocer\u00e2micas dos elementos #13 ao #23.<\/p>\n

As coroas dos dentes #13, #12, #21, #22 e #23 foram provadas e cimentadas, fazendo-se com pr\u00e9via inser\u00e7\u00e3o de fio afastador. A coroa do #11 foi provada, cimentada em meio extrabucal com cimento de fosfato de zinco, removido o excesso de cimento (Fig.\u00a021) e ativado o conjunto coroa-munh\u00e3o com o uso de guia de resina acr\u00edlica. Essa guia foi utilizada para direcionamento da for\u00e7a de ativa\u00e7\u00e3o, que deve ser igual ao longo eixo do implante (Fig. 22, 23, 24). Esse direcionamento impede a ativa\u00e7\u00e3o inadequada do conjunto coroa\/munh\u00e3o, o que deixaria a conex\u00e3o pass\u00edvel a falha e soltura. Ao final, realizou-se uma radiografia periapical (Fig. 25, 26). Os \u00faltimos ajustes oclusais foram feitos e o excesso de cimento cervical das coroas foi removido.<\/p>\n

Ap\u00f3s um ano, foram realizadas nova radiografia periapical e fotografia intrabucal do caso conclu\u00eddo (Fig.\u00a027,\u00a028). Foi observada sa\u00fade e estabilidade no tecido mucoso peri-implantar, bem como diferen\u00e7a entre as bordas incisais dos incisivos de aproximadamente 0,5mm. Os contatos oclusais foram checados e um novo ajuste foi feito.<\/p>\n

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\"v07_n02_81_fig16-17\"<\/a><\/p>\n

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\"v07_n02_81_fig18-19-20\"<\/a><\/p>\n

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\"v07_n02_81_fig21\"<\/a><\/p>\n

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\"v07_n02_81_fig22-23-24\"<\/a><\/p>\n

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\"v07_n02_81_fig25-26\"<\/a><\/p>\n

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\"v07_n02_81_fig27-28\"<\/a><\/p>\n

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Discuss\u00e3o<\/b><\/p>\n

No presente caso cl\u00ednico, observamos manobras cl\u00ednicas pr\u00e9-implantares, que permitiram um s\u00edtio favor\u00e1vel para a extra\u00e7\u00e3o do dente #11 e a implanta\u00e7\u00e3o imediata; e p\u00f3s-implantares, que tornaram poss\u00edvel um adequado perfil de emerg\u00eancia prot\u00e9tico.<\/p>\n

A extrus\u00e3o ortod\u00f4ntica lenta \u00e9 uma t\u00e9cnica de movimenta\u00e7\u00e3o dent\u00e1ria que induz a forma\u00e7\u00e3o de tecidos de suporte5<\/sup>, promovendo um nivelamento na altura do colo gengival e recupera\u00e7\u00e3o de papilas6,7<\/sup>. Por haver ind\u00edcios de fratura do remanescente radicular do dente #11 e, consequentemente, presen\u00e7a de defeitos \u00f3sseos, optou-se por essa t\u00e9cnica8<\/sup>.<\/p>\n

Contudo, salientamos que deve ser feito um controle p\u00f3s-tratamento, j\u00e1 que uma das poss\u00edveis causas da diferen\u00e7a entre as bordas incisais pode ter sido a extrus\u00e3o passiva do dente 21.<\/p>\n

Ap\u00f3s a extra\u00e7\u00e3o imediata, realizou-se o preenchimento do gap com enxerto xen\u00f3geno inorg\u00e2nico de lenta reabsor\u00e7\u00e3o e cobertura de membrana de col\u00e1geno, com intuito de se evitar extrema reabsor\u00e7\u00e3o da parede vestibular do alv\u00e9olo, que pudesse refletir em perda de volume tecidual9<\/sup>. Ao realizar o fechamento do implante, usou-se um cicatrizador de pequena altura ao inv\u00e9s de fecho oclusor para que se iniciasse a forma\u00e7\u00e3o de um perfil de emerg\u00eancia, tamb\u00e9m para que, ap\u00f3s a modela\u00e7\u00e3o \u00f3ssea, n\u00e3o houvesse forma\u00e7\u00e3o de tecido \u00f3sseo sobre o fecho oclusor, que \u00e9 rente ao implante.<\/p>\n

Outra medida importante realizada nessa etapa foi o condicionamento tecidual com acr\u00e9scimos de resina no p\u00f4ntico arredondado10,11,12<\/sup>, o que garantiu suporte \u00e0s papilas dos dentes vizinhos e \u00e0 margem gengival vestibular.<\/p>\n

Repetidamente utilizada (no p\u00f4ntico, no cicatrizador e na provis\u00f3ria), a resina composta fluida fotoativada mostrou-se um bom material de modelagem (acr\u00e9scimo e desgaste) se comparada \u00e0 resina acr\u00edlica quimicamente ativada. Possui boas caracter\u00edsticas de trabalho (tempo e manuseio), permitindo a obten\u00e7\u00e3o de f\u00e1cil e adequado polimento imediato13<\/sup>, sem promover irrita\u00e7\u00e3o sobre o tecido gengival pela volatiliza\u00e7\u00e3o de solventes. A lisura obtida p\u00f3s-polimento dificulta a ades\u00e3o bacteriana14<\/sup> e o aparecimento de mau cheiro \u2014\u00a0o que reflete na sa\u00fade peri-implantar nessas tr\u00eas etapas.<\/p>\n

No presente caso cl\u00ednico, a personaliza\u00e7\u00e3o do perfil gengival foi iniciada com o cicatrizador, n\u00e3o a partir da coroa provis\u00f3ria, como geralmente \u00e9 feito. Isso por causa do material do qual o cicatrizador \u00e9 feito: um pol\u00edmero pass\u00edvel de desgaste, asperiza\u00e7\u00e3o e de acr\u00e9scimo de resina composta. Usualmente de liga met\u00e1lica de tit\u00e2nio, os\u00a0cicatrizadores dispon\u00edveis no mercado, em sua maioria, n\u00e3o permitem um adequado perfil gengival transmucoso, uma vez que possuem di\u00e2metro muito aqu\u00e9m do encontrado na por\u00e7\u00e3o cervical dos dentes naturais. A desvantagem do cicatrizador de pol\u00edmero \u00e9 que esse n\u00e3o possibilita sua reutiliza\u00e7\u00e3o, sendo descart\u00e1vel.<\/p>\n

A conex\u00e3o prot\u00e9tica do implante utilizado foi a Locking Taper, uma conex\u00e3o sem parafuso que une friccionalmente o munh\u00e3o e o implante por meio de uma soldadura fria entre metais15<\/sup>. Tem como caracter\u00edsticas o selamento bacteriano16<\/sup>, a cimenta\u00e7\u00e3o extrabucal e a estabilidade \u00f3ssea peri-implantar17<\/sup>, desde que o conjunto coroa-munh\u00e3o sejam corretamente inseridos e ativados no implante.<\/p>\n

Uma segunda hip\u00f3tese que pode ter contribu\u00eddo para a diferen\u00e7a entre as bordas incisais foi a intrus\u00e3o microm\u00e9trica do conjunto coroa-munh\u00e3o no interior do implante18<\/sup>. Seja qual for o motivo para essa varia\u00e7\u00e3o, sugerimos estudos longitudinais tanto dos efeitos da extrus\u00e3o ortod\u00f4ntica na terapia com implantes quanto relacionados ao comportamento biomec\u00e2nico dessa conex\u00e3o.<\/p>\n

Outro ponto importante a ser frisado \u00e9 a altera\u00e7\u00e3o na incis\u00e3o durante a etapa de reabertura. Ela possui a vantagem da manuten\u00e7\u00e3o de tecido gengival ceratinizado que uma incis\u00e3o supracrestal tem frente \u00e0 incis\u00e3o com instrumento tipo punch. O detalhe est\u00e1 no formato semilunar voltado para palatino. Isso gerou maior quantidade de tecido rebatido deslocado para vestibular, aumentando o tecido mole na vestibular e na por\u00e7\u00e3o cervical19<\/sup>. Na tentativa de n\u00e3o causar inj\u00faria e perda das papilas adjacentes, n\u00e3o houve ruptura dessas20.<\/sup><\/p>\n

Podemos observar que n\u00e3o houve enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, uma vez que as manobras descritas favoreceram a obten\u00e7\u00e3o de um resultado peri-implantar est\u00e9tico adequado, o que pode ser visto na altura da papila entre os elementos #11 e #21 ap\u00f3s um ano. Acreditamos\u00a0que essas manobras possam auxiliar na condu\u00e7\u00e3o de casos de reabilita\u00e7\u00e3o sobre implantes com alta exig\u00eancia est\u00e9tica, com a possibilidade de uma terapia minimamente invasiva e com menos etapas cir\u00fargicas.<\/p>\n

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Conclus\u00e3o<\/b><\/p>\n

O manejo de tecido mole n\u00e3o \u00e9 dependente estritamente de procedimentos cir\u00fargicos com enxertos de tecido conjuntivo subepitelial. Podemos observar no caso cl\u00ednico apresentado que a extrus\u00e3o ortod\u00f4ntica pr\u00e9via \u00e0 implanta\u00e7\u00e3o, a prote\u00e7\u00e3o e o suporte do tecido mole pelo p\u00f4ntico da pr\u00f3tese provis\u00f3ria, a incis\u00e3o semilunar durante a reabertura e o condicionamento tecidual realizado com acr\u00e9scimos de resina composta no cicatrizador de pol\u00edmero e nas pr\u00f3teses provis\u00f3rias contribu\u00edram para sucesso do caso cl\u00ednico. Acreditamos que essas manobras podem auxiliar \u2014\u00a0com menos etapas cir\u00fargicas\u00a0\u2014 na condu\u00e7\u00e3o de casos de reabilita\u00e7\u00e3o sobre implantes com alta exig\u00eancia est\u00e9tica. A associa\u00e7\u00e3o desses procedimentos contribui para a pr\u00e1tica de uma Implantodontia minimamente invasiva.<\/p>\n

 <\/p>\n

Como citar este artigo<\/strong>:<\/p>\n

Beltr\u00e1n MC, Clavijo VB. Minimally invasive peri-implant procedures to obtain esthetics in the transmucosal profile. Dental Press Implantol. 2013 Apr-June;7(2):81-90.<\/p>\n

 <\/p>\n

\u00bb Os pacientes que aparecem no presente artigo autorizaram previamente a publica\u00e7\u00e3o de suas fotografias faciais e intrabucais.<\/p>\n

\u00bb Os autores declaram n\u00e3o ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo.<\/p>\n

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Endere\u00e7o para correspond\u00eancia<\/b><\/p>\n

Mauricio Clavijo Beltr\u00e1n<\/b><\/p>\n

Rua Marechal Deodoro, 857 sl. 1905<\/p>\n

CEP: 80.060-010 \u2013 Curitiba\/PR<\/p>\n

E-mail: mauricio@clinicabeltran.com.br<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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