Palavras-chave:<\/b> <\/b>Pr\u00f3tese cimento-retida. Pr\u00f3tese parafuso-retida. Reversibilidade.\u00a0Passividade. Aspectos oclusais.<\/p>\n
Com o crescente avan\u00e7o relacionado \u00e0 osseointegra\u00e7\u00e3o, aliado ao aumento da expectativa de vida e exig\u00eancia est\u00e9tica e funcional dos pacientes, a Implantodontia tornou-se realidade na Odontologia atual1,2<\/sup>. O primeiro protocolo de reabilita\u00e7\u00e3o foi em casos de pacientes ed\u00eantulos totais inferiores com implantes osseointegr\u00e1veis. A indica\u00e7\u00e3o desse tipo de pr\u00f3tese cresceu muito, passando a ser utilizada tamb\u00e9m em casos unit\u00e1rios e parciais, em maxila e em mand\u00edbula3,4<\/sup>. A busca por resultados previs\u00edveis em longo prazo tem trazido diversas quest\u00f5es relativas aos materiais utilizados, bem como \u00e0s t\u00e9cnicas. Uma das quest\u00f5es diz respeito ao tipo de liga\u00e7\u00e3o pr\u00f3tese-implante5<\/sup>: parafusada, cimentada, ou uma combina\u00e7\u00e3o de ambos, como por exemplo as pr\u00f3teses cimentadas com parafuso por lingual ou palatina?<\/p>\n Inicialmente, foram utilizadas as pr\u00f3teses parafusadas, que consistem em um intermedi\u00e1rio parafusado ao implante<\/a>, sobre o qual \u00e9 posicionada uma coroa, presa a um parafuso de ouro ou de tit\u00e2nio3<\/sup>. O protocolo cl\u00e1ssico de Br\u00e5nemark, proposto em 1965, j\u00e1 fazia o uso desse tipo de uni\u00e3o. Com o passar dos anos, as pr\u00f3teses cimentadas surgiram e est\u00e3o ganhando cada vez mais espa\u00e7o na Implantodontia, gerando d\u00favida entre os cl\u00ednicos sobre qual sistema de fixa\u00e7\u00e3o usar. Contudo, em compara\u00e7\u00e3o com as pr\u00f3teses parafusadas, as restaura\u00e7\u00f5es cimentadas t\u00eam limitada documenta\u00e7\u00e3o cient\u00edfica5<\/sup>.<\/p>\n A evolu\u00e7\u00e3o das pr\u00f3teses cimentadas come\u00e7ou depois de uma modifica\u00e7\u00e3o do abutment UCLA, durante a fabrica\u00e7\u00e3o de pilares personalizados para superar a est\u00e9tica e problemas de angula\u00e7\u00e3o do implante5<\/sup>. Lewis et al.30<\/sup> foram os primeiros a descrever t\u00e9cnicas para restaura\u00e7\u00f5es cimentadas. Assim, para se alcan\u00e7ar um bom progn\u00f3stico em pr\u00f3tese sobre implante, o sistema de reten\u00e7\u00e3o deve ser escolhido ainda no planejamento pr\u00e9-cir\u00fargico, visando um melhor posicionamento do implante6<\/sup>. Por exemplo, em uma pr\u00f3tese fixa parafusada, os implantes anteriores s\u00e3o instalados mais para a lingual do que para uma restaura\u00e7\u00e3o cimentada, pois o orif\u00edcio de acesso para o parafuso prot\u00e9tico deve ser inserido no c\u00edngulo. A corre\u00e7\u00e3o<\/a> de um implante instalado muito para vestibular em uma restaura\u00e7\u00e3o parafusada \u00e9 mais dif\u00edcil e pode levar a um comprometimento est\u00e9tico incontorn\u00e1vel \u2014 da\u00ed a necessidade de, previamente \u00e0 cirurgia<\/a>, se estabelecer o sistema de reten\u00e7\u00e3o a ser utilizado.<\/p>\n Tendo em vista esse questionamento, o presente estudo busca na literatura artigos de relev\u00e2ncia que discutam as vantagens e desvantagens das pr\u00f3teses cimentadas e parafusadas, abordando fatores biomec\u00e2nicos, como passividade, reversibilidade, reten\u00e7\u00e3o, aspectos oclusais e, tamb\u00e9m, fatores est\u00e9ticos, a fim de discutirmos as melhores indica\u00e7\u00f5es e limita\u00e7\u00f5es de cada uma delas.<\/p>\n A utiliza\u00e7\u00e3o de implantes na Odontologia ganhou a confian\u00e7a dos profissionais a partir da d\u00e9cada de 80, quando foram apresentadas pesquisas longitudinais em longo prazo, resultando em uma alternativa de tratamento previs\u00edvel e satisfat\u00f3rio. O sucesso era devido, principalmente, \u00e0 osseointegra\u00e7\u00e3o e \u00e0s conex\u00f5es parafusadas sobre os implantes. Nessa \u00e9poca ainda n\u00e3o eram usados intermedi\u00e1rios para pr\u00f3teses cimentadas2<\/sup>.<\/p>\n Com o passar dos anos, como em todas as \u00e1reas, as exig\u00eancias, principalmente as est\u00e9ticas, foram aumentando, levando ao surgimento dos pilares para pr\u00f3teses cimentadas. Isso fez com que a gama de alternativas para pr\u00f3tese sobre implantes aumentasse consideravelmente, deixando a d\u00favida: devo cimentar ou parafusar determinada pr\u00f3tese sobre implante?<\/p>\n Al\u00e9m de uma prefer\u00eancia pessoal, o profissional deve saber as vantagens e desvantagens de cada uma dessas op\u00e7\u00f5es prot\u00e9ticas a fim de eleger o componente adequado para solucionar o caso7<\/sup>.<\/p>\n A partir de agora, ser\u00e3o abordados os fatores biomec\u00e2nicos e est\u00e9ticos que devem ser considerados no planejamento de uma pr\u00f3tese sobre implante.<\/p>\n A adapta\u00e7\u00e3o passiva tem se mostrado um pr\u00e9-requisito essencial para a manuten\u00e7\u00e3o da interface osso-implante e para o sucesso longitudinal das pr\u00f3teses sobre implantes. \u00c9 definida como o contato m\u00e1ximo entre a base da infraestrutura sobre os pilares intermedi\u00e1rios, sem que se gere tens\u00e3o entre eles1<\/sup>. Existem in\u00fameros fatores que afetam diretamente a adapta\u00e7\u00e3o e passividade das pr\u00f3teses sobre implantes, entre eles, a precis\u00e3o de todo o processo de fabrica\u00e7\u00e3o, incluindo moldagem, fundi\u00e7\u00e3o, al\u00e9m da habilidade do operador e do t\u00e9cnico em pr\u00f3tese4,8<\/sup>.<\/p>\n Em pr\u00f3teses fixas convencionais, os dentes se movimentam para compensar pequenos erros de adapta\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese. No caso dos implantes, isso n\u00e3o ocorre. Portanto, a aus\u00eancia de adapta\u00e7\u00e3o passiva ocasiona o aumento das for\u00e7as transmitidas ao osso, podendo haver falhas prot\u00e9ticas, como afrouxamento ou at\u00e9 fratura do parafuso, fratura da arma\u00e7\u00e3o met\u00e1lica ou da cer\u00e2mica, ac\u00famulo de bact\u00e9rias, mucosites, perimplantites e at\u00e9 perda da osseointegra\u00e7\u00e3o1,4,5,8,9<\/sup>.<\/p>\n Sabe-se que a confec\u00e7\u00e3o de uma pr\u00f3tese parafusada passiva \u00e9 virtualmente imposs\u00edvel de se obter. Restaura\u00e7\u00f5es parafusadas podem criar deforma\u00e7\u00f5es permanentes nos implantes de duas a tr\u00eas vezes maiores que nas pr\u00f3teses cimentadas6<\/sup>. Alguns autores tamb\u00e9m afirmam que, tanto as pr\u00f3teses cimentadas como as parafusadas n\u00e3o possuem adapta\u00e7\u00e3o totalmente passiva, podendo produzir tens\u00e3o de baixa magnitude nos implantes10,11<\/sup>.<\/p>\n A passividade das pr\u00f3teses parafusadas \u00e9 dif\u00edcil de ser conseguida devido \u00e0s discrep\u00e2ncias dimensionais inerentes ao processo de fabrica\u00e7\u00e3o \u2014 o que n\u00e3o ocorre com as pr\u00f3teses cimentadas, pois a pel\u00edcula de cimento tem a capacidade de compensar discrep\u00e2ncias pequenas, facilitando a adapta\u00e7\u00e3o prot\u00e9tica, auxiliando para que todas as for\u00e7as sejam transferidas ao longo de todo o sistema pr\u00f3tese-implante-osso4,6,10,12<\/sup>.<\/p>\n Percebe-se que as fundi\u00e7\u00f5es passivas t\u00eam uma vantagem consider\u00e1vel nas pr\u00f3teses cimentadas. Os espa\u00e7adores para troqueis deixam uma interface abutment-coroa de mais ou menos 40\u00b5m, que compensa um pouco a altera\u00e7\u00e3o dimensional dos materiais de laborat\u00f3rio, na qual se depositar\u00e1 o cimento, permitindo uma adapta\u00e7\u00e3o mais passiva nas pr\u00f3teses cimentadas4<\/sup>.<\/p>\n V\u00e1rios autores afirmam que a a\u00e7\u00e3o dos agentes cimentantes, absorvendo impactos e reduzindo tens\u00f5es transmitidas ao osso e implante, faz com que as pr\u00f3teses cimentadas tenham uma adapta\u00e7\u00e3o mais passiva do que as parafusadas13,14<\/sup>. Por\u00e9m, nota-se que as pr\u00f3teses parafusadas possuem menor gap na interface entre suas conex\u00f5es do que as cimentadas4,14<\/sup>. O trabalho de Keith\u00a0et\u00a0al.15<\/sup>, quantificando a discrep\u00e2ncia marginal na interface abutment-coroa em pr\u00f3teses parafusadas e cimentadas, confirma essa afirma\u00e7\u00e3o. Como consequ\u00eancia, nas pr\u00f3teses cimentadas h\u00e1 maior risco de coloniza\u00e7\u00e3o do espa\u00e7o com microflora e dissolu\u00e7\u00e3o do cimento, al\u00e9m de inflama\u00e7\u00e3o gengival. Essa melhor passividade obtida pelas pr\u00f3teses parafusadas se d\u00e1 \u00e0s custas de uma sec\u00e7\u00e3o da infraestrutura em partes e \u00e0 solda a laser<\/a>12<\/sup>.<\/p>\n A sec\u00e7\u00e3o da infraestrutura met\u00e1lica tem que respeitar certas dimens\u00f5es espec\u00edficas, a fim de garantir a precis\u00e3o da soldagem (0,008\u201d). Um espa\u00e7o excessivo causa a contra\u00e7\u00e3o da solda e uma uni\u00e3o enfraquecida; j\u00e1 um espa\u00e7o reduzido pode causar distor\u00e7\u00e3o por expans\u00e3o durante o aquecimento da fundi\u00e7\u00e3o. A uni\u00e3o das pe\u00e7as separadas requer mais tempo, e o paciente tem que retornar para outra consulta ap\u00f3s o processo de soldagem no laborat\u00f3rio. Devemos considerar que esse espa\u00e7o de 0,008\u201d \u00e9 necess\u00e1rio nos casos de solda convencional, j\u00e1 que nas soldas pontuais (laser ou TIG) observamos que quanto menor o espa\u00e7o melhor \u00e9 a resist\u00eancia da solda e menor \u00e9 a distor\u00e7\u00e3o (altera\u00e7\u00e3o dimensional)6<\/sup>.<\/p>\n Alguns autores avaliaram o ajuste entre o abutment e a infraestrutura de uma pr\u00f3tese parafusada de tr\u00eas elementos. O grupo de monobloco foi o que apresentou maiores lacunas marginais, enquanto os grupos de solda convencional e solda a laser tiveram graus semelhantes de desajustes e com melhor distribui\u00e7\u00e3o de tens\u00f5es, sem diferen\u00e7as significativas entre eles16<\/sup>. Outro trabalho mostrou haver diferen\u00e7as estatisticamente significativas entre as soldas a laser, TIG e a brasagem17<\/sup>.<\/p>\n A amplitude de contra\u00e7\u00e3o do metal durante o processo de confec\u00e7\u00e3o de uma infraestrutura \u00e9 vari\u00e1vel e depende do fabricante e da t\u00e9cnica, mas aproxima-se de 1,5%, considerando que a contra\u00e7\u00e3o das ligas semipreciosas pode ser o dobro dessa quantidade. Portanto, durante a fundi\u00e7\u00e3o da infraestrutura, fundi\u00e7\u00f5es separadas e soldadas s\u00e3o necess\u00e1rias para se obter uma estrutura mais passiva. A fundi\u00e7\u00e3o da infraestrutura em partes e posterior soldagem a laser normalmente fornece uma estrutura mais passiva do que a fundi\u00e7\u00e3o em monobloco. Quando uma estrutura em monobloco \u00e9 fundida e n\u00e3o apresenta passividade, \u00e9 necess\u00e1ria sua sec\u00e7\u00e3o com um disco fino (a dimens\u00e3o de corte deve ser mais fina que uma carta de baralho) na regi\u00e3o dos abutments desajustados. Depois de separados, deve-se testar a passividade desses componentes isoladamente, e, a\u00ed sim, proceder ao processo de uni\u00e3o com Duralay, para posterior soldagem6<\/sup>.<\/p>\n Outros autores realizaram um estudo comparando a passividade de adapta\u00e7\u00e3o de quatro t\u00e9cnicas de constru\u00e7\u00e3o de infraestruturas de pr\u00f3teses parafusadas: m\u00e9todo de fundi\u00e7\u00e3o \u00fanica (a pe\u00e7a \u00e9 encerada, fundida e fixada em uma \u00fanica pe\u00e7a); corte e soldagem (a pe\u00e7a \u00e9 encerada, fundida, seccionada, soldada e fixada); soldagem (estrutura encerada em partes, fundida, soldada e fixada); e adapta\u00e7\u00e3o passiva (em que h\u00e1 uma associa\u00e7\u00e3o da t\u00e9cnica parafusada com a cimentada). Houve gera\u00e7\u00e3o de estresse em todos os m\u00e9todos de fixa\u00e7\u00e3o das pr\u00f3teses; a tens\u00e3o foi maior no m\u00e9todo de fundi\u00e7\u00e3o \u00fanica, seguido pelo m\u00e9todo de corte e soldagem e pelo m\u00e9todo de soldagem. A menor tens\u00e3o ocorreu com o m\u00e9todo de adapta\u00e7\u00e3o passiva18<\/sup>.<\/p>\n Tamb\u00e9m foi feito um estudo avaliando a discrep\u00e2ncia marginal e a passividade de ajuste em pr\u00f3teses parafusadas e cimentadas antes e depois do torque no parafuso e\/ou cimenta\u00e7\u00e3o. N\u00e3o houve diferen\u00e7a significativa na adapta\u00e7\u00e3o marginal entre os grupos, antes do aperto do parafuso e\/ou cimenta\u00e7\u00e3o. Ap\u00f3s o aperto do parafuso e cimenta\u00e7\u00e3o, as aberturas marginais foram bem menores nas pr\u00f3teses parafusadas. Em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 gera\u00e7\u00e3o de estresse, as pr\u00f3teses parafusadas apresentaram maior gera\u00e7\u00e3o de estresse que as cimentadas19<\/sup>.<\/p>\n Um estudo in vitro<\/i> mediu a capacidade de compensa\u00e7\u00e3o de desadapta\u00e7\u00f5es de infraestruturas prot\u00e9ticas de tr\u00eas sistemas: CerAdapt (coroa cimentada) e sistemas Standard e Estheticone (coroas parafusadas). Dispositivos adaptados aos implantes simulavam erros de rota\u00e7\u00e3o (tor\u00e7\u00e3o e inclina\u00e7\u00e3o) e de transla\u00e7\u00e3o (altura e dist\u00e2ncia). Os autores conclu\u00edram que o sistema CerAdapt (cimentado) apresentou melhor capacidade de compensa\u00e7\u00e3o de erros de transla\u00e7\u00e3o. Para os erros de rota\u00e7\u00e3o, o sistema Standard obteve os melhores resultados, com o sistema Estheticone apresentando os piores valores20<\/sup>.<\/p>\n A reversibilidade \u00e9 descrita por v\u00e1rios autores como a principal vantagem das restaura\u00e7\u00f5es parafusadas5,21,22<\/sup>. Esses e outros autores consideram que a praticidade na remo\u00e7\u00e3o e reposicionamento das pr\u00f3teses parafusadas facilita as sess\u00f5es de controle para reparos, modifica\u00e7\u00f5es da reabilita\u00e7\u00e3o ap\u00f3s perda ou insucesso de um implante, manuten\u00e7\u00e3o da higiene \u2014\u00a0principalmente em pacientes idosos, que j\u00e1 n\u00e3o t\u00eam tanta coordena\u00e7\u00e3o\u00a0\u2014 e monitoramento dos tecidos peri-implantares. Considerando isso, a facilidade em remo\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese torna-se importante para a durabilidade do trabalho.<\/p>\n Apesar de muitos profissionais considerarem que as pr\u00f3teses cimentadas n\u00e3o podem ser removidas, existe a possibilidade de remov\u00ea-las utilizando cimentos provis\u00f3rios. Esses cimentos, se usados em interfaces met\u00e1licas, com adapta\u00e7\u00e3o e \u00e1rea de superf\u00edcie adequada, oferecem boa reten\u00e7\u00e3o, al\u00e9m de proporcionarem a remo\u00e7\u00e3o para eventuais controles6,12<\/sup>.<\/p>\n Como afirmado anteriormente, a grande vantagem das pr\u00f3teses parafusadas \u00e9 a remo\u00e7\u00e3o. Por\u00e9m, devido \u00e0s v\u00e1rias desvantagens, alguns autores sugerem a reten\u00e7\u00e3o \u00e0 base de cimentos tempor\u00e1rios ou o uso de um parafuso lateral, que, quando apertado, promove o rompimento da pel\u00edcula de cimento, permitindo a remo\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese3<\/sup>.<\/p>\n Alguns autores citam o uso de cimento provis\u00f3rio associado a vaselina para facilitar a remo\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese. Eles tamb\u00e9m observaram que as pr\u00f3teses parafusadas foram desenvolvidas em resposta \u00e0 necessidade de remo\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese num per\u00edodo em que havia uma taxa de apenas 50% de sucesso nos implantes. Hoje em dia, esse \u00edndice aumentou para 90%, diminuindo a signific\u00e2ncia cl\u00ednica da reversibilidade12<\/sup>.<\/p>\n Em contrapartida, outros autores13<\/sup> concordam que hoje em dia, com a evolu\u00e7\u00e3o dos materiais, o afrouxamento do parafuso torna-se menos frequente, mas tamb\u00e9m afirmam que com o aumento no volume de pacientes tratados, o n\u00famero de epis\u00f3dios de afrouxamento tende a aumentar. Como a remo\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese cimentada \u00e0s\u00a0vezes s\u00f3 se torna poss\u00edvel com a destrui\u00e7\u00e3o da restaura\u00e7\u00e3o, esses autores acham mais indicado o uso de restaura\u00e7\u00f5es parafusadas, que s\u00e3o de remo\u00e7\u00e3o mais f\u00e1cil.<\/p>\n Por\u00e9m, verifica-se que as pr\u00f3teses unit\u00e1rias parafusadas t\u00eam maiores complica\u00e7\u00f5es revers\u00edveis que as pr\u00f3teses cimentadas, com taxas de insucesso de 36,3 e 2,9%, respectivamente23<\/sup>. O estudo de Jemt e Petterson24<\/sup> corrobora esses resultados, citando que as pr\u00f3teses parafusadas podem possuir maior afrouxamento do parafuso devido \u00e0 falta de passividade25<\/sup>.<\/p>\n Sabemos que para se remover uma restaura\u00e7\u00e3o parafusada em que o orif\u00edcio de acesso \u00e9 coberto por resina<\/a> composta, o dentista<\/a> deve remover a restaura\u00e7\u00e3o oclusal, o algod\u00e3o subjacente e o parafuso da pr\u00f3tese. Depois de reinserida a pr\u00f3tese, o parafuso \u00e9 substitu\u00eddo, d\u00e1-se o torque e o orif\u00edcio oclusal \u00e9 restaurado novamente. Esse procedimento despende um tempo consider\u00e1vel. Seria, ent\u00e3o, mais f\u00e1cil e mais r\u00e1pido remover e recimentar uma pr\u00f3tese que esteja fixada com um cimento tempor\u00e1rio6<\/sup>.<\/p>\n Para facilitar esse processo, \u00e9 descrita uma t\u00e9cnica em que \u00e9 utilizada uma fita de politetrafluoretileno (PTFE), conhecida como fita de encanador, para selar o acesso ao parafuso do pilar. Trata-se de um material radiopaco, f\u00e1cil de manipular, que n\u00e3o ocasiona mau cheiro como o algod\u00e3o. Essa t\u00e9cnica permite sua remo\u00e7\u00e3o r\u00e1pida em uma \u00fanica pe\u00e7a, quando necess\u00e1rio. Pode ser esterilizada em autoclave e inserida com um calcador no interior do orif\u00edcio de acesso, sobre a cabe\u00e7a do parafuso26<\/sup>.<\/p>\n Em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s pr\u00f3teses cimentadas, podemos afirmar que os cimentos ditos definitivos n\u00e3o se aderem ao abutment de tit\u00e2nio com a mesma tenacidade com que se aderem aos preparos sobre dentes. Consequentemente, um cimento mais resistente pode ser usado nos implantes, e esses ainda podem ser removidos com certa facilidade. As pr\u00f3teses implantossuportadas podem ser vedadas com cimentos de variadas resist\u00eancias, sendo esses selecionados de acordo com a localiza\u00e7\u00e3o, altura, largura, grau de converg\u00eancia, reten\u00e7\u00e3o e formato do abutment. Deve-se usar a restaura\u00e7\u00e3o provis\u00f3ria como um guia para encontrar um cimento que permita posterior remo\u00e7\u00e3o, mas que n\u00e3o solte durante a fun\u00e7\u00e3o6<\/sup>.<\/p>\n Contrariando essa afirma\u00e7\u00e3o, alguns autores dizem que ao usarmos a t\u00e9cnica de cimenta\u00e7\u00e3o progressiva descrita por Mish6<\/sup>, estaremos aumentando o tempo cl\u00ednico, mesmo que seja durante a fase de provis\u00f3rios. Assim, ser\u00e3o necess\u00e1rias mais visitas do paciente ao consult\u00f3rio, n\u00e3o s\u00f3 para descobrir a consist\u00eancia ideal do cimento, mas tamb\u00e9m para recimentar trabalhos que se soltaram7<\/sup>. Outro item considerado \u00e9 a dificuldade que h\u00e1 para remover completamente o excesso de cimento em torno da pr\u00f3tese, podendo ocasionar ranhuras na pe\u00e7a ou at\u00e9 inflama\u00e7\u00e3o nos tecidos adjacentes.<\/p>\n Alguns autores4<\/sup> concordam que as pr\u00f3teses podem ser de dif\u00edcil remo\u00e7\u00e3o at\u00e9 mesmo com a utiliza\u00e7\u00e3o de cimento provis\u00f3rio. A conicidade ideal do abutment, juntamente com sua parede longa, permite o uso de cimento provis\u00f3rio por um longo tempo.<\/p>\n Em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 oclus\u00e3o, alguns autores9<\/sup> descrevem que devido a pouca elasticidade dos componentes cimentados ou parafusados sobre implantes, deve-se fazer um planejamento cuidadoso para evitar a sobrecarga.<\/p>\n A pr\u00f3tese cimentada e o corpo do implante podem receber carga axial, reduzindo, assim, a carga sobre a crista \u00f3ssea. J\u00e1 para a pr\u00f3tese parafusada, a carga deve ser aplicada na regi\u00e3o do parafuso oclusal que est\u00e1 coberto por uma camada de resina. Isso ressalta a vantagem das restaura\u00e7\u00f5es cimentadas em decorr\u00eancia de uma melhor distribui\u00e7\u00e3o de for\u00e7as oclusais ao longo eixo do implante, estabelecendo contatos diretamente sobre a coroa e n\u00e3o sobre a resina de oblitera\u00e7\u00e3o do orif\u00edcio oclusal das pr\u00f3teses cimentadas6<\/sup>.<\/p>\n Normalmente, os orif\u00edcios para o parafuso medem 3mm de di\u00e2metro, representando 30% ou mais da superf\u00edcie oclusal total dos dentes posteriores e 50% da \u00e1rea funcional, pois apenas dois ter\u00e7os da mesa oclusal est\u00e3o localizados nas regi\u00f5es funcionais de cargas. Os parafusos normalmente est\u00e3o na regi\u00e3o de contato prim\u00e1rio; portanto, para direcionar as cargas ao longo eixo do corpo do implante, ajustes oclusais s\u00e3o feitos no parafuso oclusal ou na restaura\u00e7\u00e3o em resina composta sobre o parafuso. Alguns autores tamb\u00e9m sugerem a transfer\u00eancia do ponto de contato (carga) para uma regi\u00e3o lateral \u00e0 \u00e1rea do parafuso oclusal. Essas restaura\u00e7\u00f5es exigem tempo cl\u00ednico adicional e se desgastam mais rapidamente que a porcelana ou o metal \u2014\u00a0que s\u00e3o os materiais para contato usados nas pr\u00f3teses cimentadas6<\/sup>. Vale lembrar que o material restaurador usado em pr\u00f3teses parafusadas afeta a dire\u00e7\u00e3o da carga oclusal, fazendo com que as for\u00e7as sejam distribu\u00eddas lateralmente ao inv\u00e9s de axialmente sobre o implante14<\/sup>.<\/p>\n Tamb\u00e9m em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 pr\u00f3tese cimentada e \u00e0 oclus\u00e3o, \u00e9 necess\u00e1rio lembrar da mesa oclusal \u00edntegra, que permite estabelecer muitos contatos oclusais em articulador, reduzindo o trabalho de ajuste na boca do paciente. O centro da mesa oclusal permite uma melhor transmiss\u00e3o e absor\u00e7\u00e3o das for\u00e7as axiais pela interface osso-implante. Tamb\u00e9m deve ser lembrado que quando se confecciona pr\u00f3teses cimentadas anteriores, as coroas s\u00e3o feitas com regi\u00e3o palatina normal e sem sobrecontornos, possibilitando que os movimentos excursivos da mand\u00edbula sejam realizados sem interfer\u00eancia. Al\u00e9m disso, podemos ressaltar que para uma pr\u00f3tese cimentada \u00e9 poss\u00edvel estabelecer contatos oclusais ideais que permane\u00e7am est\u00e1veis por um longo per\u00edodo de tempo5,9<\/sup>.<\/p>\n A literatura d\u00e1 evid\u00eancias de que o carregamento n\u00e3o-axial pode causar elevada incid\u00eancia de falhas dos componentes, ou ao desaperto do parafuso. Autores relatam que a melhor forma de evitar problemas com a oclus\u00e3o \u00e9 deslocar ao m\u00e1ximo poss\u00edvel o orif\u00edcio de acesso para fora da mesa oclusal, fazendo-o o menor poss\u00edvel13<\/sup>.<\/p>\n Um estudo21<\/sup> foi feito para avaliar a resist\u00eancia a fratura de pr\u00f3teses cimentadas e parafusadas. Foram realizadas for\u00e7as de compress\u00e3o sobre as coroas. A an\u00e1lise estat\u00edstica mostrou n\u00e3o haver diferen\u00e7a significativa entre os dois grupos (cimentadas e parafusadas). Todas as amostras sofreram fraturas coesivas da porcelana. As coroas parafusadas mostraram microfissuras no n\u00edvel do acesso ao parafuso oclusal e extensas fraturas em toda a espessura da porcelana. As coroas cimentadas foram afetadas por fraturas marginais da porcelana, apresentando maior resist\u00eancia a fratura que as parafusadas.<\/p>\n Outro estudo27<\/sup> foi desenvolvido avaliando a resist\u00eancia a fratura de tr\u00eas tipos de pr\u00f3tese: cimentadas (controle), parafusadas com suporte met\u00e1lico no orif\u00edcio de acesso do parafuso e de porcelana. As coroas foram submetidas a cargas din\u00e2micas e est\u00e1ticas at\u00e9 o limite de resist\u00eancia das coroas. Observou-se maior resist\u00eancia a fratura para o grupo cimentado; por\u00e9m, n\u00e3o houve diferen\u00e7a estatisticamente significativa entre os dois grupos de pr\u00f3teses parafusadas. Constatou-se que a descontinuidade oclusal das coroas parafusadas afeta sua resist\u00eancia, independentemente de ser ou n\u00e3o ser com suporte met\u00e1lico no orif\u00edcio de acesso ao parafuso.<\/p>\n A reten\u00e7\u00e3o de uma pr\u00f3tese implantossuportada \u00e9 um fator importante que influenciar\u00e1 na longevidade do trabalho reabilitador9<\/sup>. Alguns autores12,13,14<\/sup> j\u00e1 relataram que a reten\u00e7\u00e3o prot\u00e9tica depende de v\u00e1rios fatores, como: angula\u00e7\u00f5es do preparo, \u00e1rea da superf\u00edcie, altura do pilar, rugosidade superficial e tipo de agente de cimenta\u00e7\u00e3o.<\/p>\n A principal vantagem de uma estrutura parafusada \u00e9 a possibilidade de se confeccionar uma pr\u00f3tese sobre abutments com baixo perfil de reten\u00e7\u00e3o, ou seja, quando o espa\u00e7o interoclusal \u00e9 reduzido. As pr\u00f3teses cimentadas necessitam de um componente vertical de, pelo menos, 5mm de altura para oferecer reten\u00e7\u00e3o e resist\u00eancia. Quando o intermedi\u00e1rio \u00e9 de 4mm, a reten\u00e7\u00e3o diminui em 40%. Podemos concluir, ent\u00e3o, que o sistema parafusado \u00e9 mais resistente \u00e0s for\u00e7as oclusais que o cimentado quando a altura desse \u00e9 inferior a 5mm6,13<\/sup>.<\/p>\n Em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s pr\u00f3teses cimentadas, como j\u00e1 visto no t\u00f3pico \u201cReversibilidade\u201d, Michalakis et al.5<\/sup> citam que os cimentos utilizados para fixar as pr\u00f3teses podem ser definitivos ou provis\u00f3rios. Os cimentos definitivos aumentam a reten\u00e7\u00e3o e proporcionam bom selamento marginal da restaura\u00e7\u00e3o. Os cimentos provis\u00f3rios t\u00eam como principal fun\u00e7\u00e3o a facilidade de remo\u00e7\u00e3o.<\/p>\n Para uma reten\u00e7\u00e3o efetiva, o cimento precisa de preparos com paredes longas e paralelas o m\u00e1ximo poss\u00edvel. Segundo Southan e Jorgensen31<\/sup>, a inclina\u00e7\u00e3o ideal das paredes de um preparo deve estar pr\u00f3xima a 6\u00b0, evitando, assim, a perda de reten\u00e7\u00e3o friccional. Esse conceito pode ser empregado tanto para preparos e dentes quanto para abutments sobre implantes. A maioria dos fabricantes de implantes produz pilares com inclina\u00e7\u00e3o de 6\u00b0. Assim, a reten\u00e7\u00e3o conseguida com a pr\u00f3tese sobre implante cimentada \u00e9 cerca de tr\u00eas vezes maior que a conseguida com dentes naturais, haja vista que a maioria dos profissionais consegue preparar dentes naturais com uma angula\u00e7\u00e3o de 15 a 25\u00b0, reduzindo consideravelmente a reten\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese (75%)5,9,12<\/sup>.<\/p>\n Complementando a afirma\u00e7\u00e3o anterior, podemos citar que, em virtude dessa angula\u00e7\u00e3o de 6\u00b0 presente nos abutments de pr\u00f3teses cimentadas, n\u00e3o torna-se necess\u00e1rio fazer reten\u00e7\u00f5es adicionais com pontas diamantadas ou jateamento abrasivo, deixando a superf\u00edcie do intermedi\u00e1rio mais rugosa, aumentando ainda mais a reten\u00e7\u00e3o12,14<\/sup>.<\/p>\n Autores relatam a utiliza\u00e7\u00e3o da t\u00e9cnica de cimenta\u00e7\u00e3o progressiva para casos em que n\u00e3o h\u00e1 a reten\u00e7\u00e3o almejada. Essa t\u00e9cnica preconiza a utiliza\u00e7\u00e3o de cimentos cada vez mais fortes at\u00e9 que se obtenha a reten\u00e7\u00e3o esperada12<\/sup>. Em acr\u00e9scimo a esse estudo, Mish6<\/sup> salienta que a restaura\u00e7\u00e3o provis\u00f3ria pode orientar o profissional a encontrar um cimento adequado, que n\u00e3o solte enquanto fun\u00e7\u00e3o.<\/p>\n Em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 pr\u00f3tese parafusada, a reten\u00e7\u00e3o \u00e9 obtida por meio da fixa\u00e7\u00e3o do parafuso, e sua perda por meio de seu afrouxamento. Diversos fatores \u2014\u00a0como torque insuficiente do parafuso, sobrecarga, for\u00e7as fora do longo eixo do implante, desadapta\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese, entre outros\u00a0\u2014 afetar\u00e3o a reten\u00e7\u00e3o do parafuso e, consequentemente, da pr\u00f3tese14<\/sup>.<\/p>\n Para alcan\u00e7ar a for\u00e7a suficiente de fechamento do parafuso, deve-se dar o torque conforme as especifica\u00e7\u00f5es do fabricante. Tamb\u00e9m \u00e9 indicado outro torque no parafuso 5 minutos ap\u00f3s o torque inicial e, novamente, algumas semanas mais tarde. Sobrecargas, for\u00e7as fora do longo eixo do implante e desadapta\u00e7\u00e3o pr\u00f3tese-implante devem ser ajustados, pois aumentam o estresse no parafuso, levando ao seu afrouxamento14<\/sup>.<\/p>\n FATORES EST\u00c9TICOS<\/b><\/p>\n No quesito est\u00e9tico, v\u00ea-se que a maioria dos autores considera as pr\u00f3teses cimentadas superiores \u00e0s parafusadas5,6,12,21<\/sup>. As pr\u00f3teses cimentadas permitem a localiza\u00e7\u00e3o cir\u00fargica do implante mais relacionada ao longo eixo do elemento dent\u00e1rio, obtendo coroas de anatomia mais natural28<\/sup>.<\/p>\n A aus\u00eancia do orif\u00edcio oclusal para o acesso do parafuso nas pr\u00f3teses cimentadas evita que haja uma altera\u00e7\u00e3o no design, comprometendo a est\u00e9tica1<\/sup>. Hebel e Gajjar12<\/sup> consideram que a principal desvantagem est\u00e9tica da pr\u00f3tese parafusada \u00e9 o orif\u00edcio de acesso ao parafuso, uma vez que esse orif\u00edcio faz com que uma \u00e1rea da superf\u00edcie oclusal apresente um material diferente do material da coroa, resultando em uma tonalidade diferente. A coroa cimentada torna f\u00e1cil a confec\u00e7\u00e3o da forma e de uma superf\u00edcie mastigat\u00f3ria funcional e est\u00e9tica6<\/sup>.<\/p>\n Outros autores9<\/sup> afirmam que a integridade das superf\u00edcies \u00e9, sem d\u00favida, a maior vantagem das pr\u00f3teses cimentadas. \u00c9 poss\u00edvel que o t\u00e9cnico confeccione uma pr\u00f3tese est\u00e9tica semelhante \u00e0 fixa convencional, pois n\u00e3o requer a presen\u00e7a de orif\u00edcios de acesso ao parafuso de reten\u00e7\u00e3o; e, ainda, em tratamentos cujos implantes foram colocados vestibularizados, pode ser realizada a corre\u00e7\u00e3o da angula\u00e7\u00e3o. Para pr\u00f3teses parafusadas, a corre\u00e7\u00e3o da angula\u00e7\u00e3o pode ser feita por meio da instala\u00e7\u00e3o de pilares angulados; entretanto, isso poder\u00e1 ocasionar uma interven\u00e7\u00e3o esteticamente negativa na regi\u00e3o cervical. Todavia, para Shadid e Sadaqa14<\/sup> o implante colocado na posi\u00e7\u00e3o ideal permitir\u00e1 bons resultados est\u00e9ticos tanto com as pr\u00f3teses cimentadas quanto com as parafusadas.<\/p>\n Os implantes anteriores devem ser instalados mais para lingual em pr\u00f3teses parafusadas do que em restaura\u00e7\u00f5es cimentadas, para que o orif\u00edcio de acesso localize-se mais na regi\u00e3o do c\u00edngulo6<\/sup>.<\/p>\n O perfil de emerg\u00eancia de uma coroa cimentada anterior pode ter um resultado est\u00e9tico satisfat\u00f3rio, pois o implante pode ser inserido sob a borda incisal ao inv\u00e9s do c\u00edngulo. Isso facilita o preparo de um abutment ligeiramente angulado para vestibular, assim como um dente natural. Uma restaura\u00e7\u00e3o parafusada sobre um implante posicionado ligeiramente para vestibular n\u00e3o pode ser modificada sem a presen\u00e7a de um abutment angulado. Se o corpo do implante for modificado, um abutment personalizado, com consultas e custos adicionais, torna-se necess\u00e1rio6<\/sup>.<\/p>\n Malinverni3<\/sup> relata que uso de resina composta para mascarar o orif\u00edcio de acesso ao parafuso pode resolver totalmente o problema est\u00e9tico das pr\u00f3teses parafusadas, desde que a escolha da cor seja feita de maneira correta.<\/p>\n A est\u00e9tica depende, em grande parte, da sele\u00e7\u00e3o do paciente, do tipo e volume de tecido que envolve o implante e de sua posi\u00e7\u00e3o. A trajet\u00f3ria do implante simplesmente determinar\u00e1 o m\u00e9todo de reten\u00e7\u00e3o. A reten\u00e7\u00e3o por cimento pode ser usada mais universalmente, j\u00e1 a restaura\u00e7\u00e3o parafusada pode ser utilizada somente quando permite um acesso ao parafuso em \u00e1reas n\u00e3o-est\u00e9ticas13<\/sup>.<\/p>\n Weber et al.29<\/sup> realizaram um estudo avaliando, al\u00e9m das condi\u00e7\u00f5es dos tecidos moles peri-implantares, o desempenho est\u00e9tico de restaura\u00e7\u00f5es sobre implante em 80 pacientes. Os pacientes n\u00e3o apresentaram prefer\u00eancia est\u00e9tica estatisticamente significativa entre os dois tipos de pr\u00f3tese sobre implante, enquanto os cirurgi\u00f5es dentistas mostraram maior satisfa\u00e7\u00e3o com as coroas cimentadas1,29<\/sup>.<\/p>\n Sabemos que na \u00e1rea de sa\u00fade n\u00e3o existem verdades universais nem princ\u00edpios extrapol\u00e1veis para todas as situa\u00e7\u00f5es. A decis\u00e3o entre parafusar ou cimentar uma pr\u00f3tese \u00e9 um desses exemplos. Fica claro, ap\u00f3s a presente revis\u00e3o de literatura, que ambas as t\u00e9cnicas possuem pr\u00f3s e contras, cabendo ao profissional decidir, dentro de cada caso espec\u00edfico, qual tipo de fixa\u00e7\u00e3o utilizar. Essa decis\u00e3o deve ser baseada no conhecimento e na experi\u00eancia do profissional \u2014\u00a0sempre alcan\u00e7ada pela busca de evid\u00eancias cient\u00edficas\u00a0\u2014, bem como nas necessidades do paciente.<\/p>\n Como citar este artigo<\/strong>:<\/p>\n Scur RE, Pereira JR, Sanada JT. Cement-retained versus screw-retained dental prostheses: Literature review. Dental Press Implantol. 2013 Apr-June;7(2):39-48.<\/p>\n \u00bb Os autores declaram n\u00e3o ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo.<\/em><\/span><\/p>\n <\/p>\n Endere\u00e7o para correspond\u00eancia<\/b><\/p>\n Jefferson Ricardo Pereira<\/b><\/p>\n E-mail: jeffripe@rocketmail.com<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Com o avan\u00e7o das pesquisas relacionadas \u00e0 osseointegra\u00e7\u00e3o, a Implantodontia tornou-se um tratamento de progn\u00f3stico bastante satisfat\u00f3rio em Odontologia. <\/p>\n","protected":false},"author":20,"featured_media":17471,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[],"tags":[],"class_list":["post-1176","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail"],"aioseo_notices":[],"amp_enabled":true,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1176","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/users\/20"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1176"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1176\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/media\/17471"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1176"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=1176"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=1176"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}![\"Pr\u00f3teses](\"https:\/\/dentalpress.com.br\/portal\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/protese-1-1024x518.png\")
<\/a><\/p>\nIntrodu\u00e7\u00e3o<\/b><\/h2>\n
Revis\u00e3o de literatura<\/b><\/h3>\n
FATORES BIOMEC\u00c2NICOS<\/b><\/h3>\n
Passividade de adapta\u00e7\u00e3o<\/b><\/h3>\n
Reversibilidade<\/b><\/h3>\n
Aspectos oclusais: transmiss\u00e3o de cargas<\/b><\/h3>\n
Reten\u00e7\u00e3o<\/b><\/h3>\n
Conclus\u00e3o<\/b><\/h2>\n