Resumo / Atualmente, quando os pacientes vêm ao nosso consultório, sabem exatamente o que querem e já vislumbram um resultado final próximo à excelência. Alinhamento e nivelamento é pouco. Hoje os pacientes almejam uma aparência próxima aos artistas do “Jet Set”, com dentes brancos e reluzentes. Assim, ao final do tratamento ortodôntico, uma finalização estética deve ser envolvida. Portanto, hoje, para se alcançar os resultados esperados, o tratamento multidisciplinar é imprescindível. O presente artigo aborda um tratamento restaurador total em um paciente adulto, sendo iniciado pelo tratamento ortodôntico e finalizado por reabilitação bucal total com prótese sobre implante e restauração tipo full veneer (FV). Esse tipo de técnica é usada em casos onde é possível cobrir todas as faces de um dente com o um mínimo de desgaste ou até sem preparo algum, mantendo a maior área possível em esmalte e preservando a estrutura dentária. O artigo evidencia a importância do tratamento ortodôntico prévio ao tratamento reabilitador para se alcançar resultados excelentes. / Palavras-chave / Tratamento multidisciplinar. Reabilitação oral. Full Veneer. Straight-Wire Simplificada.
INTRODUÇÃO
O tratamento restaurador funcional visa não somente a reparação dos dentes para proporcionar uma mastigação mais eficiente, mas também alcançar uma qualidade estética próxima à excelência. Atualmente, os pacientes já vêm a nós com uma ideia bem definida do resultado estético que vislumbram ao final do tratamento. Sendo assim, hoje os dentistas devem tornar-se mais familiarizados com as disciplinas que antes julgavam independentes da Ortodontia, tais como Periodontia, Dentística Restauradora e Cirurgia Bucomaxilofacial. No campo odontológico interdisciplinar, o planejamento do tratamento inicia-se com objetivos estéticos bem definidos. Começa com a estética, e, levando em consideração o impacto na função, estrutura e biologia, o ortodontista, ou o clínico, deverá ser capaz de usar as várias disciplinas da Odontologia para poder oferecer o mais alto nível de atendimento odontológico a cada paciente1,2.
Estética dentária tornou-se um tema popular entre todas as disciplinas em Odontologia. Quando se planeja uma reabilitação total na estética dos dentes de um paciente, o ortodontista, ou o dentista clínico, deve ter uma abordagem diagnóstica lógica, que resulte no plano de tratamento adequado1. Em alguns pacientes, o dentista reabilitador não consegue realizar toda a correção sozinho e, para tal, deve pedir a ajuda de outras disciplinas odontológicas1,2,7,8,9.
O tratamento ortodôntico feito antes da reabilitação bucal facilita e viabiliza os procedimentos protéticos. Também permite preparos mais conservadores, com resultado estético mais natural. Um caso clínico de reabilitação exclusivamente protética, onde há diastemas anteriores, por exemplo, certamente terá que ser finalizado com tamanhos entre altura e largura desproporcionais, o que irá causar uma desarmonia entre a morfologia dos dentes e da face3,4. Pela mesma razão, nos casos de mordida aberta, essa desarmonia entre altura e largura dos dentes também ocorre, pois, se visarmos o fechamento da mordida apenas com restauração protética, os dentes anteriores poderão ficar exageradamente longos. Dessa forma, não será alcançado um resultado estético natural ao final do tratamento5.
O presente artigo descreve uma abordagem interdisciplinar para o tratamento reabilitador total de um paciente adulto com mordida aberta anterior. Foi planejado um tratamento em duas etapas, onde deveria ser feita, primeiramente, a correção ortodôntica, visando o fechamento da mordida aberta anterior, e, também, a obtenção das guias de desoclusão pelos caninos em lateralidade e pelos incisivos no movimento de protrusão mandibular. A seguir, seria feita a segunda e última etapa com o tratamento protético.
TRATAMENTO ORTODÔNTICO
O paciente procurou, primeiramente, o colega protesista para um tratamento reabilitador bucal total. Esperava, além do tratamento de reposição do elemento dentário ausente, a recuperação da função mastigatória que a falta de contato dos dentes anteriores lhe tirara. Assim, o dentista especializado em Prótese e Estética Dentária enviou-nos o paciente para que fosse feita a primeira etapa do tratamento, com Ortodontia.
A técnica escolhida para o tratamento desse caso foi a Straight Wire Simplificada (SSW), que tem como fundamento principal a mecânica de deslize. Essa técnica faz uso de fios tipo australiano, que têm como característica principal grande resiliência, apesar de serem finos. Essa característica permite movimentos com baixos níveis de atrito quando associados aos elásticos de Classe II.
Dessa forma, a técnica SSW poderia solucionar este tipo de má oclusão com um tempo de tratamento reduzido e forças suaves pelos baixos níveis de fricção. Foi previsto para a correção desta primeira etapa ortodôntica, um tempo aproximado de 12 meses.
DIAGNÓSTICO
Após observar as características faciais e os exames tomográficos do paciente, o seguinte diagnóstico foi elaborado: paciente de 56 anos de idade, sexo masculino, exibindo má oclusão de Classe II de meia cúspide com mordida aberta anterior. A arcada superior estava levemente atrésica e os caninos apresentavam relação de topo a topo (Fig. 3A, 3B, 3C). Os incisivos inferiores estavam protruídos, com diastemas na região dos incisivos laterais (Fig. 3D, 3E, 3F). Pela falta de contato entre os incisivos superiores e inferiores, não havia guia incisal, e a guia dos caninos era pobre e desigual.
As linhas medianas não eram coincidentes. A análise facial pela vista frontal mostrava selamento labial passivo, sem exposição dos incisivos superiores e com excesso de exposição dos incisivos inferiores (Fig. 1B, 1C). O arco do sorriso estava muito retificado, o que causava uma grande exposição dos incisivos inferiores ao sorrir (Fig. 1D). Pela vista lateral (Fig. 1A), pôde-se observar que a altura facial anteroinferior estava levemente aumentada, no entanto, apresentava uma boa relação entre maxila e mandíbula, denotando um perfil harmonioso (Fig. 2).
PLANO DE TRATAMENTO
O plano de tratamento ortodôntico teve como principais objetivos corrigir a relação de Classe II, fechar a mordida anterior e recuperar as guias de desoclusão dos caninos e incisivos, para que, posteriormente, pudesse ser feito um tratamento reabilitador protético mais conservador e minimamente invasivo. Assim, foi planejado começar o tratamento com arcos de alinhamento leves e nivelamento nos primeiros meses. Já com arcos de 0,016″, tipo australiano, os diastemas deveriam ser fechados de tal forma que, ao final, as linhas medianas superiores e inferiores estivessem coincidentes. Como a mecânica de escolha foi a SSW, as correções da Classe II, mordida aberta e fechamento dos diastemas foram feitas conjuntamente, desde as fases iniciais do tratamento. Isso pode ser feito especialmente pelo uso dos elásticos de Classe II curtos, que vão dos círculos na região anterior do arco superior até o acessório do braquete dos pré-molares inferiores. Tais elásticos devem ser usados até que se alcance a relação de Classe I (Fig. 4, 5). Após o fechamento da mordida anterior, as guias de desoclusão do caninos deverão ser checadas. Se houver alguma diferença de altura ou deslize entre elas, os braquetes dos caninos deverão ser recolados (Fig. 6).
Reabilitação BUCAL Adesiva
Geralmente, a reabilitação bucal é baseada em restaurações tipo coroa e prótese fixa10. Esses conceitos vêm sendo usados por clínicos e ensinados em centros de estudo e universidades em todo mundo, por muitos anos. Para planejar e executar um caso de reabilitação total, muitos passos são exigidos, desde dispositivos para determinar o padrão ideal de oclusão do paciente, execução de preparos dentários, colocação de provisórios e a colocação final das restaurações11,12. Algumas vezes, o tratamento endodôntico, seguido da colocação de pinos e/ou reconstrução intracanal, é uma estratégia necessária.
Com o advento de novas técnicas adesivas e de materiais restauradores, uma abordagem mais conservadora é utilizada para a preservação dos tecidos duros do dente, mesmo em casos complexos. Entre esses procedimentos, a restauração tipo full veneer (FV) tem sido frequentemente utilizada13,14,15. Esse tipo de técnica é usado em casos onde é possível cobrir todas as faces de um dente com o mínimo, ou nenhum, preparo, mantendo a maior área possível em esmalte e preservando a estrutura dentária.
Outro ponto importante é que, para essa técnica, cerâmica adesiva deve ser utilizada18. A linha de término desse tipo de restauração deve ser a mais conservadora possível, sem a necessidade de se criar um chanfro ou ombro. O tipo de término é em lâmina de faca. O preparo é semelhante ao de um laminado cerâmico, que, nesse caso, cobre todas as faces do dente. Essa abordagem pode ser utilizada tanto em dentes posteriores quanto anteriores.
Para esse paciente específico, depois da finalização ortodôntica, deixou-se um trespasse vertical mínimo na guia incisal, quase de topo, para que, no enceramento diagnóstico, fosse possível aumentar as faces incisais dos incisivos e caninos, a fim de alcançar uma guia protrusiva mais precisa, além do benefício estético da exposição dos incisivos em relação ao lábio superior.
A guia lateral em canino foi obtida ao final do tratamento ortodôntico. Para os passos restauradores, fotografias intra- e extrabucais foram realizadas, assim como exames radiográficos.
A moldagem inicial foi realizada com material à base de PVS (polivinilsiloxano) para obtenção dos modelos para o plano de tratamento. Durante a fase de planejamento, foi realizada a cirurgia para colocação de um implante na região do primeiro molar superior esquerdo.
O enceramento diagnóstico foi realizado para o planejamento e para determinar a melhor sequência clínica a ser usada na reabilitação. Os dentes posteriores foram selecionados para iniciar a sequência clínica desse caso clínico. Como não houve alteração de dimensão vertical de oclusão (DVO) do paciente, uma hemiarcada foi trabalhada em cada sessão clínica.
Todos os preparos seguiram o conceito de restauração tipo full veneer e reabilitação adesiva. Primeiramente, foram preparados os dentes do lado direito da boca, seguidos pelos dentes inferiores, do mesmo lado. Na sessão seguinte, o lado esquerdo foi conduzido da mesma maneira, sendo preparado, provisionalizado e ajustado. Dessa maneira, a DVO e a guia canino, obtidas no tratamento ortodôntico, foram mantidas.
Depois de todos os provisórios posteriores serem instalados, incluindo o implante, os dentes anteriores da maxila foram reabilitados. O preparo dentário de todos os dentes foi mantido em esmalte.
A mordida aberta anterior, presente antes do tratamento, foi dividida entre as arcadas superior e inferior para obter espaço ideal para as restaurações cerâmicas. Na Figura 10 é possível comparar os dentes intactos (#6, #7 e #8) com o preparo para FV nos dentes #9, #10 e #11. A margem das restaurações tipo FV foi mantida ao nível da margem gengival, e pode ser vista nas imagens do modelo antes da cimentação (Fig. 11A, 11B, 11C).
As Figuras 11D e 11E mostram a espessura vestibular da FV. Todas as restaurações cerâmicas foram realizadas com uma cerâmica injetada de dissilicato de lítio (IPS e.max Press, Ivoclar Vivadent). O desenho conservador dos preparos pode ser observado nas Figuras 12A e 12B. Para os procedimentos adesivos das coroas tipo FVs, a superfície de esmalte foi condicionada e as peças cimentadas uma a uma. Após as restaurações anteriores na maxila serem finalizadas, cada hemiarcada foi restaurada, uma de cada vez. Os dentes anteriores inferiores foram os últimos a ser restaurados, baseados no mesmo conceito de preservação de esmalte.
Com o pequeno trespasse vertical mantido, não houve necessidade de redução incisal para o preparo. A abordagem conservadora foi utilizada para os preparos de canino a canino. No modelo mestre intacto, é possível analisar e avaliar o desenho e a espessura das restaurações (Fig. 13, 14). O tecido gengival sadio, no dia da cimentação, foi obtido com a utilização de provisórios adequados e devidamente desenhados (Fig. 15). Cada laminado foi cimentado de forma adesiva, um a um. A Figura 16A mostra os dentes após o preparo e antes da moldagem; a Figura 16B mostra o resultado final da mesma área depois dos procedimentos adesivos. A vista lingual dos laminados pode ser conferida na Figura 17.
A abordagem utilizada permite ao protesista manter o padrão de oclusão do paciente, obtido na fase ortodôntica preliminar. A região anterior da mandíbula foi a última a ser restaurada, entretanto, toda visão final do tratamento já estava previamente determinada na fase inicial. Uma placa oclusal acrílica foi entregue para o paciente, com indicação para ser usada durante a noite.
CONCLUSÃO
Os atuais conceitos utilizados para desenvolver um plano de tratamento para reabilitações totais requerem conhecimento avançado de mais de uma especialidade em Odontologia. Em casos onde a posição dos dentes não é adequada para preparos conservadores, o tratamento ortodôntico deve ser realizado antes da abordagem protética. Dessa maneira, é possível obter melhor posicionamento dentário para desenvolver preparos que preservem um grande quantidade de esmalte e dentina.
ABSTRACT
Multidisciplinary treatment aiming at excellence: a clinical case report / Nowadays patients come to our offices already knowing and wondering with treatment final results that they expect to obtain. Alignment and leveling are not enough for those patients, they are looking for very white and bright teeth like jet set artists’ teeth. Nevertheless, at the end of orthodontic treatment aesthetics must be involved. So, the multidisciplinary work is indispensable. This article presents an oral restorative treatment in adult that had initiated orthodontic treatment and finished with full-mouth rehabilitation. It shows how important was the orthodontic treatment before pre-rehabilitation treatment to achieve excellent results. / Keywords / Multidisciplinary. Oral rehabilitation. Full veneer. Simplified Straight-Wire technique.
Como citar este artigo: Rodrigues M, Andrade OS. Tratamento multidisciplinar visando a excelência: apresentação de
um caso clínico. Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 fev-mar;13(1):63-82.
Enviado em: 13/01/2014 – Revisado e aceito: 14/01/2014
Endereço de correspondência: Messias Rodrigues
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Email: messias@messiasrodrigues.com.br
Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo.
O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.