Resumo
No Congresso Nacional tramita um projeto de lei que institui o “teste da linguinha” para tornar obrigatória a avaliação bucal criteriosa de recém-nascidos, especialmente quanto à mobilidade lingual, a partir da análise do frênulo lingual. Essa iniciativa da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia sofre restrição por parte da Sociedade Brasileira de Pediatria, que a considera desnecessária e onerosa.
O objetivo é o diagnóstico e tratamento precoce da anquiloglossia resultante da inserção curta e/ou anteriorizada do frênulo lingual. A plena mobilidade da língua favorece o desempenho das suas várias funções desde quando bebê até a fase adulta da vida. A avaliação bucal em todos os recém-nascidos pode levar, ainda, a diagnósticos mais precoces de fissuras, dentes natais, cistos e tumores. Os vários aspectos da anquiloglossia são discutidos no presente trabalho.
Palavras-chave: Anquiloglossia. Língua. Mobilidade lingual. Língua presa.
O “Teste da linguinha” e a opinião pública nacional
Os médicos e fonoaudiólogos têm discutido pela imprensa leiga a obrigatoriedade de se aplicar um protocolo de avaliação bucal quanto à inserção da língua no soalho bucal ou até mesmo à gengiva. Nessa avaliação se examinaria a espessura, o comprimento e a mobilidade lingual oferecida pelo freio ou frênulo que a une à parte mais inferior da boca. Esse protocolo passou a ser conhecido como “teste da linguinha”, especialmente depois que foi apresentado como um projeto de lei, já aprovado, na Câmara Federal dos Deputados, e recentemente enviado ao Senado Federal para novas análises e votação.
Entre as razões pelo sim na aprovação do projeto de lei do “teste da linguinha”, a presidente da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, Irene Marchesan, explicou que a entidade tomou a iniciativa por ser comum o atendimento de crianças mais velhas com problemas de fala por falta de diagnóstico da anquiloglossia (anquilo = aderido ou atado; e glosso = língua) quando eram bebês. Segundo ela, a falta de movimentos da língua dificultaria a amamentação, e um corte simples resolveria o problema, muito embora no projeto da lei não se tenha a realização da cirurgia como obrigatória, apesar de estar incluída no rol de procedimentos do SUS.
Algumas razões pela não aprovação da lei do “teste da linguinha” são mencionadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria em parecer oficial, no qual afirmam que o exame bucal já é realizado rotineiramente pelos pediatras e que a lei propiciaria um aumento de custo desnecessário. Para o presidente da entidade, Eduardo Vaz, raramente a alteração do frênulo lingual causaria problemas para a amamentação, e a correção, se necessária, pode ser feita mais tarde, mas não necessariamente na maternidade. A lei poderia levar a cirurgias desnecessárias, em apenas 12% dos raros casos de anquiloglossia diagnosticada necessita-se, efetivamente, de cirurgia.
Nessas discussões na mídia, não se tem mencionado a participação das sociedades odontológicas, apesar do diagnóstico, prevenção de consequências e tratamentos cirúrgicos serem área de atuação do cirurgião-dentista. Induzir reflexões e revisões sobre o assunto em profissionais da Odontologia e da Ortodontia: essa é a proposição do presente trabalho.
O conhecimento da anquiloglossia baseado em evidências
Um criterioso estudo25 sobre os fatos e mitos no diagnóstico e tratamento da anquiloglossia revisou sistematicamente o assunto na literatura quanto aos critérios de diagnósticos, indicações, necessidades de tratamento e suas várias opções nas diferentes idades de diagnóstico. Foram, ainda, incluídas análises epidemiológicas, relação com má oclusão, recessões gengivais, cirurgias e complicações. No final do estudo, foram incluídos apenas 64 artigos.
As diferentes classificações para a anquiloglossia propostas não têm aceitação uniforme na literatura. Em crianças e adultos com anquiloglossia, as limitações da movimentação lingual estão presentes, mas o grau de desconforto e a severidade do problema associado ao falar são, ainda, subjetivamente descritos com dificuldades em categorizá-los. Não há sequer evidências para uma afirmação categórica de que caso persista a anquiloglossia, haverá o estabelecimento de recessões gengivais. Da mesma forma, a literatura não apresenta qualquer evidência sobre a influência da anquiloglossia quanto a problemas oclusais e ortodônticos.
As dificuldades de amamentação nos recém-nascidos são descritas, mas não se tem um estudo bem controlado que mostre isso de uma forma definitiva, nem qual seria o tratamento ideal para esses casos de um modo geral e que sirva de protocolo. A frenulotomia, frenulectomia e a frenuloplastia são as principais opções cirúrgicas, mas nenhum se revela melhor que o outro pela ausência de trabalhos pertinentes.
Suter e Bornstein25 concluíram que uma definição e classificação da anquiloglossia feita a partir de estudos criteriosos ainda é quase impossível. Não se tem estudos prospectivos controlados para intervenções cirúrgicas em anquiloglossia na literatura, não se permitindo sugestões conclusivas sobre o assunto; podendo ser controvertida até mesmo a necessidade da cirurgia em todos os casos.
As afirmações e conceitos a seguir têm como base os trabalhos publicados nesse contexto e são carregados de experiência pessoal sobre o assunto, mas sem o suporte de um conhecimento obtido por evidências testadas cientificamente.
Conceito e causa da anquiloglossia
A língua está fixa na parte posterior da boca e na entrada da faringe. A sua parte mais solta — seus dois terços anteriores — sai mais ou menos para fora, de acordo com a pessoa. Na superfície inferior, ou ventre lingual, tem-se uma prega, membrana ou feixe de tecido mole — o freio ou frênulo — para conter a mobilidade excessiva. Sem o frênulo haveria uma saída exuberante da língua e poderia se perder o controle, machucando-se pelo contato irrestrito com os dentes. Algumas raras pessoas têm essa mobilidade lingual excessiva.
A anquiloglossia se caracteriza por ser um distúrbio do desenvolvimento representado pelo aumento da inserção parcial ou completa da língua ao soalho da boca. Essa inserção decorre da presença de um frênulo lingual mínimo ou curto, ou, até mesmo, por sua completa falta. A anquiloglossia ainda pode ser definida como a situação em que se detecta um movimento limitado da língua por um frênulo curto ou inserido de forma anteriorizada.
Apesar da falta de estudos, parece que os casos de anquiloglossia são visíveis no momento do nascimento e, por isso, deve ser considerada uma alteração congênita3. Observações em alguns casos sugerem que se trata de uma alteração que envolve parentes. Os estudos genéticos e familiares são muito antigos e pouco consistentes, e sugerem que a anquiloglossia tem uma “tendência familiar”4,12,13,24,28.
O mecanismo de ocorrência ainda não foi demonstrado durante a formação da língua e do soalho bucal. Microscopicamente, o frênulo lingual é composto por um tecido conjuntivo rico em fibras colágenas e elásticas, com algumas fibras musculares, vasos sanguíneos e células gordurosas, sendo revestido por um epitélio pavimentoso estratificado.
Frequência da anquiloglossia
Para verificar a ocorrência de alterações do sistema estomatognático em pacientes com anquiloglossia, Morisso, Berwig e Silva18 analisaram 1.516 pacientes brasileiros, com idades entre 5 e 16 anos, de ambos os sexos, provenientes de escolas municipais e estaduais. O diagnóstico de anquiloglossia foi realizado por um odontopediatra em 21 pacientes e, depois, encaminhados para as avaliações fonoaudiológica e ortodôntica. A prevalência foi maior nos meninos entre 5 e 6 anos e de 11 a 12 anos de idade. A maioria apresentou alterações na postura e mobilidade lingual, bem como nas funções de deglutição e fonoarticulação. O tipo de oclusão mais frequente foi a Classe I; a Classe III e o diastema interincisal inferior foram eventuais.
Em uma população de 621 crianças com idade entre 0 e 6 meses, as alterações bucais mais prevalentes foram os cistos de inclusão, que compreendem os nódulos de Bohn, as pérolas de Epstein e os cistos da lâmina dentária. Nenhum caso de anquiloglossia foi diagnosticado nessa casuística de crianças21.
Para van der Waal e Pindborg27, ocorre uma anquiloglossia a cada 1.000 nascimentos. Neville et al.19 descrevem que a prevalência varia de 1,7 a 4,4%, e que os casos mais acentuados seriam raros, com uma incidência de dois a três casos a cada 10 mil nascimentos.
Consequências das anquiloglossia
Os fonoaudiólogos encontram muitos pacientes com queixas, nas quais o frênulo lingual pode ser a causa ou o fator agravante do problema16. Entre as queixas estão a imprecisão da articulação da fala; troca ou distorção de fonemas; abertura limitada da boca; imprecisão dos movimentos isolados da língua levando seu ápice para baixo; dificuldades com a ponta da língua para lamber sorvetes; mastigação e deglutição ineficientes com dificuldade de acoplamento da língua no palato duro16. Essas queixas, não raramente, estão associadas a um histórico de dificuldade na amamentação.
No entanto, os problemas decorrentes de alterações na normalidade do frênulo lingual estão relacionados à fala, mas também à alimentação, especialmente na amamentação, movimentação da língua e na deglutição16.
A língua é importante na deglutição, e, no momento da amamentação, o mamilo é comprimido e achatado pela língua do bebê contra a papila palatina. O bebê realiza a preensão do mamilo com os lábios e a língua, fazendo um vedamento formado, por cima, pelo lábio superior e, por baixo, pela ponta da língua e pelo lábio inferior1.
O correto movimento da língua favorece o encaixe adequado entre a boca do bebê e a mama de sua mãe. As disfunções bucais, quando presentes, levam a pouco ganho de peso ou desmame precoce. A amamentação de crianças com anquiloglossia muitas vezes é inadequada e traz desconforto e dor às mães22,26. Caso as alterações não sejam corrigidas, elas vão gerar prejuízos na amamentação20.
Os bebês com frênulo da língua alterado podem ter problemas na pega da mama, complicando a retirada do leite e interferindo no ganho de peso. A liberação cirúrgica do frênulo, quando criteriosamente indicada, promove melhora dessa função23.
A correção da anquiloglossia em idade precoce reduz o risco de complicações aos lactentes. A frenectomia deve ser executada quando há interferência na deglutição e na fala5,9,11. Um estudo com ultrassonografia submentoniana foi realizado para determinar a efetividade da frenectomia em crianças que apresentavam dificuldade na amamentação. Os resultados revelaram que houve menor compressão do mamilo pela língua após a frenectomia, o que acarretou menor desconforto na amamentação, segundo as mães8.
Diagnóstico da anquiloglossia: Para quem e em que momento?
O pediatra e suas subespecialidades, o odontopediatra e o clínico geral são os profissionais capacitados para detectar anormalidades na boca de recém-nascidos, lactentes e crianças. Cabe ao pediatra o diagnóstico das manifestações presentes na boca dos bebês no início da vida. O odontopediatra geralmente examina as crianças a partir do período da erupção dos dentes decíduos, por volta dos seis meses de idade. Com o advento da Odontologia para bebês, a atenção precoce, antes do nascimento dos dentes, tornou possível o diagnóstico antecipado de alterações bucais, como dente neonatal, pré-natal e anquiloglossia, assim como de cistos, tumores e fissuras6.
A avaliação de problemas no freio lingual permitirá a identificação de anormalidades de sua inserção e prevenção de alterações das funções de deglutição e fala pela correção cirúrgica da anquiloglossia17.
O momento mais correto deve ser logo após o nascimento. Uma vez diagnosticada a anquiloglossia, pode-se discutir o melhor momento para o tratamento cirúrgico. Deveria haver estudos mais amplos e definitivos com base em casuísticas maiores e em métodos adequados para definir qual seria o melhor momento. A Sociedade Brasileira de Pediatria sugere que seja após a saída da maternidade, não necessariamente em seu contexto.
Uma porcentagem dessas pessoas (nem todas) tem dificuldades em pronunciar certos fonemas, pois não consegue colocar a ponta da língua para fora da boca ou no palato. Algumas pessoas, com a mesma dificuldade na fala, não têm língua presa, mas têm vícios de posicionamento lingual.
Categorização da anquiloglossia
Quanto à relação da língua com o soalho da boca, podemos ter três situações clínicas:
1) Pessoas que nascem com a língua presa demais, pois o frênulo pode ser curto e muito espesso, aderindo-a excessivamente ao soalho da boca ou, até mesmo, à gengiva dos dentes anteriores.
2) Pacientes com frênulo de tamanho normal, mas com sua inserção no ventre lingual anteriorizada, chegando-se próximo à extremidade, aumentando a relação de proximidade com o soalho.
3) Pacientes com frênulos curtos e que também se apresentam inseridos muito à frente, próximos da ponta da língua. Em outras palavra, têm frênulos curtos e com inserção anteriorizada — um somatório das duas situações anteriores.
Protocolos de diagnóstico e mensuração: não há uniformidade
Um protocolo uniformemente aceito em todos os centros mundiais poderia facilitar a tomada de decisões, mas tal consenso ainda não existe25.
Os critérios de Hazelbaker10 avaliam o frênulo lingual a partir de seus aspectos clínicos e funcionais por meio dos parâmetros que serão descritos a seguir.
Aspectos clínicos
» Língua quando levantada:
2 = Quando redonda ou quadrada.
1 = Ligeira fenda na ponta aparente .
0 = Forma de coração ou de “V”.
» Elasticidade do freio:
2 = Muito elástico.
1 = Moderadamente elástico.
0 = Pouca ou nenhuma elasticidade.
» Comprimento do frênulo quando a língua é levantada
2 = Maior que 1cm.
1 = De 1cm.
0 = Menor que 1cm.
» Inserção do frênulo na língua
2 = Posterior à ponta.
1 = Na ponta.
0 = Ponta em forma de “V”.
» Inserção do frênulo no rebordo alveolar inferior
2 = Inserção no soalho da boca ou bem abaixo do rebordo.
1 = Inserção logo abaixo do rebordo.
0 = Inserção no rebordo.
Aspectos funcionais:
» Lateralização
2 = Completa.
1 = Corpo da língua, mas não a ponta da língua.
0 = Nenhuma.
» Elevação da língua
2 = Ponta da língua no meio da boca.
1 = Somente a ponta na borda do meio da boca.
0 = A ponta está abaixo do rebordo alveolar inferior ou sobe para o meio da boca com o fechamento da mandíbula.
» Extensão da língua
2 = A ponta sobre o lábio inferior.
1 = A ponta somente sobre a gengiva.
0 = Nenhuma das alternativas; anterior ou protuberância no meio da língua.
» Depressão do corpo da língua
2 = Completa.
1 = Moderada.
0 = Pequena ou nenhuma.
» Peristaltismo
2 = Completo.
1 = Moderado ou parcial.
0 = Pequeno ou nenhum.
» Movimento brusco da língua
2 = Nenhum.
1 = Periódico.
0 = Frequente ou em cada sucção.
Por sua vez, Marchesan16, depois de analisar alguns poucos trabalhos2,3,7,14,15 que oferecem um protocolo de avaliação da anquiloglossia, destacou:
1) Essas classificações e protocolos dependem de critérios qualitativos, quando a experiência do avaliador é fundamental.
2) Pela dificuldade em mensurar tecidos moles, poucos estudos procuram avaliar o frênulo por meio de medidas quantitativas, de modo que as imprecisões poderão ser frequentes.
Em um desses estudos, o comprimento médio dos frênulos seria mensurado com uma régua específica, que determinaria a ocorrência e o tipo de anquiloglossia. A anquiloglossia seria classificada como suave quando o frênulo se apresentasse com menos de 10mm, moderada entre 10 e 15mm, e severa com mais de 15mm.
Em outro estudo, o parâmetro foi o comprimento livre da língua para fora da boca, medido a partir de uma régua. Línguas com mais de 16mm deveriam ser classificadas como normal; com menos que de 12 a 16mm uma anquiloglossia média classe I; quando a medida fosse de 8 a 11mm, moderada ou classe II; em casos em que a medida fosse de 3 a 7mm, a anquiloglossia seria considerada severa ou classe III. Em casos de comprimento inferior a 3mm, a anquiloglossia seria considerada classe IV ou completa.
Outro critério utilizado foi o comprimento do frênulo com a língua levantada: a inserção normal do frênulo seria a 1cm do ápice.
Da mesma forma que existe controvérsia quanto aos parâmetros diagnósticos e critérios de avaliação, também há controvérsia a respeito da necessidade ou não de cirurgia como tratamento.
A partir de análises em 98 pessoas (82 com frênulo normal e 16 com alterado), Marchesan15,16 estabeleceu para os frênulos linguais a seguinte classificação:
a) Curtos: quando de tamanhos menores que os da maioria, embora inseridos em local correto, conforme descrição anatômica: da metade da face inferior da língua, ou ventre, até o assoalho da boca.
b) Com inserção anteriorizada, embora de tamanho normal: quando inserido em qualquer ponto à frente da metade da face inferior da língua, inclusive próximo ao ápice.
c) Curto e com inserção anteriorizada.
A mensuração para essa classificação do frênulo e sua decorrente anquiloglossia, sugerida por Marchesan15,16, pode ser feita a partir de quatro etapas:
a) Com abertura máxima da boca, sem interferência da língua, tomando-se como ponto de apoio para o paquímetro os incisivos centrais esquerdos superiores e inferiores.
b) O indivíduo coloca o ápice da língua na papila incisiva, mantendo-a nesse ponto e abrindo a boca ao máximo, novamente com os mesmos pontos de apoio para o paquímetro.
c) Após o indivíduo sugar a língua na arcada superior, mantém-na nessa posição com a boca aberta.
d) Com espátula de madeira encostada na face vestibular dos incisivos centrais inferiores, solicita-se ao indivíduo que coloque sua língua para fora, estirando-a ao máximo. Com um lápis preto, risca-se a espátula no local de maior alcance da língua, que, assim, pode ser mensurado.
“Teste da Linguinha”
Antes de começar a falar, desde o nascimento, a língua exerce outras funções fundamentais, como participar da deglutição e da mastigação. Nos recém-nascidos isso significa, literalmente, amamentação e capacidade de sucção, que requerem uma intensa atividade da língua com um grau mínimo de mobilidade.
Alguns bebês nascem com o frênulo muito aderido à língua, ligando-a excessivamente ao soalho da boca e até à “gengiva”, impedindo a mobilidade para succionar o leite materno. Sem succionar, o bebe mastiga os mamilos com o rebordo alveolar, ou “gengiva sem os dentes”, e lábios, podendo machucar a mãe. O bebê se cansa, não se alimenta, não ganha peso e desiste de amamentar muito cedo, afetando seu desenvolvimento.
Essas são as justificativas para a proposta de lei do “teste da linguinha”, que obriga o exame do frênulo lingual logo após o nascimento para evitar problemas na amamentação, no desenvolvimento da criança e, posteriormente, na fala.
Para convencer as opiniões contrárias à importância de uma avaliação bucal criteriosa nos recém-nascidos, inclusive quanto à mobilidade da língua, algumas questões precisariam ser respondidas cientificamente e baseadas em evidências25:
1) Toda criança com anquiloglossia efetivamente terá problemas na fala?
2) Quantas crianças sem anquiloglossia têm os mesmos problemas na fala?
3) Seria a anquiloglossia uma causa significativa dos problemas de amamentação ou as portadoras teriam o mesmo índice das crianças sem o problema?
4) Quais os critérios para se indicar ou não a cirurgia?
Para se adotar padronização, os protocolos precisam ser de consenso, e, para serem estabelecidos, requerem evidências inequívocas, metodologicamente obtidas.
Consideração Final
No recém-nascido, um protocolo de avaliação bucal deveria ser atividade normal do profissional, sem precisar de uma lei obrigando-o a isso, pois pode haver fissuras, dentes precoces, cistos e tumores. Leis, por exemplo, não devem determinar nem o tempo de uma consulta médica e nem se deveria fazer radiografias das raízes antes de tratar os dentes em todos os pacientes. Talvez seja mais interessante ensinar um protocolo aos médicos e cirurgiões-dentistas em sua graduação e residência do que criar uma lei para obrigá-los a fazer.
Se a lei do “teste da linguinha” for aprovada ou não, o que mais importa foi o debate suscitado e os avanços obtidos, inclusive a conscientização de um maior número de pessoas e profissionais sobre o assunto.
» O autor declara não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo.
» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.
Como citar este artigo: Consolaro A. “Teste da linguinha” e a anquiloglossia: as controvérsias do assunto! Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 fev-mar;13(1):96-104.
Endereço de correspondência: Alberto Consolaro
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