A perda da dimensão vertical de oclusão (DVO) é resultada de um grande desequilíbrio oclusal, onde não apenas a perda dos dentes pode ser o fator responsável, mas também as parafunções, entre elas, o bruxismo. O restabelecimento da relação maxilomandibular é condição necessária para que uma adequada reabilitação bucal seja executada, devolvendo, assim, função e estética perdidas. Objetivo: descrever um caso clínico de reabilitação em paciente bruxista, com presença de desgastes dentários, desgastes de tratamentos restauradores previamente existentes, fratura de onlay e bordas incisais, restabelecendo uma nova DVO por meio de onlays posteriores em cerômeros, recuperando a estética com restaurações diretas em resinas compostas nos dentes anteriores. Conclusões: a reabilitação bucal com levante de mordida em onlays devolve a DVO perdida de maneira segura. Palavras-chave: Reabilitação bucal. Estética dentária. Dimensão vertical.
Abstract: Introduction: Loss of Vertical Dimension of Occlusion (VDO) is the result of a large occlusal imbalance, in which not only loss of teeth can be a responsible factor, but also the parafunctions, among which is bruxism. Restoration of the maxillomandibular relationship is necessary to perform an adequate oral rehabilitation, thereby recovering function and esthetics that had been lost. Objective: This study aimed to describe a case of rehabilitation in patients with bruxism and tooth wear caused by previous restorative treatment, “onlay” fracture and incisal edges; reestablishing a new VDO through ceromer “onlays” and recovering esthetics by means of direct restorations carried out with composite resins in anterior teeth. Conclusions: Oral rehabilitation with bite lift in “onlays” safely recovers VDO. Keywords: Oral rehabilitation. Dental esthetics. Vertical dimension.
Introdução
O sistema estomatognático é compreendido por necessidades fisiológicas básicas, como a mastigação, a deglutição e a fonética. A oclusão, propriamente dita, também faz parte desse sistema. Assim, atividades musculares devem ser controladas, permitindo ao sistema realizar suas funções sem causar danos às suas estruturas.
Durante uma atividade parafuncional, a força aplicada sobre a superfície oclusal é seis vezes maior do que os movimentos fisiológicos (em torno de 90kg), além da contração muscular durante um tempo exagerado (em torno de duas horas). O período diário de contato dentário nos portadores de bruxismo também é bastante aumentado em relação a um paciente sem parafunção, e, considerando que tais condições superam a tolerância fisiológica das estruturas envolvidas, passam a gerar danos ao sistema estomatognático1.
Desde 1985, a dimensão vertical de oclusão é definida como sendo a posição vertical da mandíbula em relação à maxila, medida entre dois pontos quando os dentes superiores e inferiores estão em contato intercuspídeo na posição de fechamento máximo2.
Sabe-se que o fator oclusal, por si só, não altera os padrões de normalidade funcional, mas quando o fator oclusal está associado a outros problemas, como os de ordem postural, e até mesmo emocional, pode gerar desequilíbrio ao sistema como um todo3.
A diminuição da dimensão vertical de oclusão (DVO) pode apresentar características semelhantes àquelas verificadas no envelhecimento, pois determina alterações na face do paciente, tanto do ponto de vista muscular quanto relacionado às ATMs4.
A perda da DVO é resultada de um grande desequilíbrio oclusal, onde não apenas a perda dos dentes pode ser o fator responsável, como também as parafunções, entre elas, o bruxismo5.
O bruxismo é uma condição que se apresenta com diferentes características clínicas e diferentes etiologias. Para tanto, é indispensável o amplo conhecimento do cirurgião-dentista sobre os mecanismos fisiológicos, farmacológicos e aspectos clínicos, para a determinação de um tratamento direcionado não somente às consequências, mas, também, às causas do bruxismo, para que resulte em um prognóstico favorável e duradouro6.
Com base no estudo realizado por Cezaro7, compreendeu-se que o bruxismo é um hábito bucal de alta prevalência e prejudicial a todo o sistema estomatognático. Manifesta-se por meio de movimentos constantes, disfuncionais e fortes da musculatura elevadora da mandíbula, com a finalidade de apertar e deslizar os dentes entre si. É dessa forma que esses músculos tornam-se hipertróficos, os dentes desgastados e, em um processo acumulativo, ocorre uma diminuição vertical da oclusão, que também gera um encurtamento desses músculos, na oclusão.
O restabelecimento da relação maxilomandibular é condição necessária para que uma adequada reabilitação bucal seja executada, devolvendo, assim, função e estética perdidas5.
O objetivo do presente trabalho é descrever um caso clínico de reabilitação em paciente bruxista com presença de desgastes dentários, desgastes de tratamentos restauradores previamente existentes, fratura de onlay e bordas incisais, recuperando a DVO.
Relato de caso clínico
Paciente de 40 anos de idade, sexo masculino, procurou a Clínica Integrada para um tratamento restaurador. Após a anamnese, traços de ansiedade foram detectados.
Ao exame clínico das superfícies oclusais e incisais, foram observados desgastes tanto dentários quanto de tratamento restauradores já existentes, fratura de onlay (Fig. 1) e bordas incisais (Fig. 2, 3), provavelmente devido ao hábito parafuncional de bruxismo, além de trespasse vertical aumentado (Fig. 4). O paciente não apresentava sintomatologia dolorosa e estava em condição satisfatória tanto do periodonto de proteção quanto de sustentação. Radiograficamente, nenhuma alteração foi constatada.
Posteriormente, uma moldagem com alginato tanto da arcada superior quanto da inferior foi realizada com o objetivo de se obter modelos de gesso para serem montados em articulador semiajustável para a confecção de enceramento diagnóstico dos dentes.
O enceramento dos dentes levou em consideração a análise estética individual e do conjunto do sorriso (Fig. 5). Individualmente, analisamos as proporções de cada dente e, no conjunto, verificamos a proporção áurea e curvatura do sorriso para determinação das bordas incisais.
Com esse parâmetro, pudemos partir para o levante de mordida posterior correspondente para alcançar a estética anterior.
Elegemos uma das arcadas, no caso, a inferior, para realizar tal aumento. Essa arcada apresentava desgaste mais acentuado que a arcada superior, além de plano inverso em relação à linha do canino inferior.
O aumento sugerido foi de aproximadamente 1,0mm nos posteriores, o que resultou em aproximadamente 1,5mm na região anterior, suficiente para realizar as reconstruções de acordo com o planejamento estético.
Com o enceramento concluído, pudemos moldar o modelo com silicona pesada (Fig. 6), transferimos esse enceramento para a boca do paciente e realizamos o mock-up com o uso de resina específica para esse uso (Instantemp, DMG).
Após a aprovação do paciente e verificação do espaçamento posterior necessário para a reabilitação estética, realizamos o registro posterior com silicona pesada (Zetalabor, ZERMACK) mantendo o mock-up nos dentes anteriores. Após a presa da silicona, retiramos o mock-up e realizamos um JIG de Lucia nos anteriores, utilizando resina acrílica vermelha (Duralay).
Com os registros em mãos, os armazenamos adequadamente e pudemos utilizá-los para montagem dos modelos em articulador semiajustável após preparo e moldagem dos dentes posteriores em etapa subsequente.
Inicialmente, realizamos uma sessão de clareamento dentário de consultório (Fig. 7), utilizando um produto à base de peróxido de hidrogênio a 35% (Mix One, Villevieu), que consistiu na proteção dos lábios com afastador próprio, colocação de barreira gengival (Gingidan, Villevieu) e realização de três aplicações de 10 minutos com auxílio da twistpen do gel clareador, de pré-molar a pré-molar, em ambas as arcadas. Não foi necessário utilizar nenhum tipo de complementação por meio de luz ou de calor. Após o término da sessão, os dentes foram limpos, verificando-se a cor final. Foi realizado, na sequência, o polimento dos dentes com feltros e pasta de polimento, e aplicado o dessensibilizante à base de fluoreto de sódio e nitrato de potássio (Sensis 2%, Villeviev).
Na semana seguinte, procedemos aos preparos das onlays nos posteriores (pré-molares e primeiros molares), deixando os segundos molares como guia de montagem com os registros realizados previamente. Os preparos consistiram da remoção das restaurações antigas, deixando ângulos arredondados e expulsividade em todas as cavidades em torno de 8º no sentido cervico-oclusal. Para tanto, utilizamos as pontas diamantadas 4137, 4137FF (KG Sorensen). Os términos, com a região cavo superficial, foram deixados em 90º, e nenhum preparo adicional foi realizado que não fosse remoção de retenções em áreas de dente sadio.
A moldagem dos preparos foi feita com silicona de condensação (Zetaplus, Zermack), e a arcada superior foi moldada com alginato (Orthoprint, ZermacK), e também registrada com godiva no garfo de mordida e arco facial para montagem em articulador semiajustável. O modelo inferior foi montado com auxílio dos registros (Zetalabor, Zermak) e JIG realizados na primeira sessão e acondicionados apropriadamente (acrílico em água e silicona em caixa térmica isolante) (Fig. 8).
O mesmo JIG foi utilizado também no auxílio da confecção dos elementos provisórios, sendo mantido na região anterior enquanto os provisórios foram confeccionados em acrílico direto nos dentes posteriores fusionados de primeiros pré-molares até segundos molares, servindo para verificação da dimensão e, também, controle posterior do paciente, caso ocorresse alguma queixa.
Todas as onlays definitivas foram confeccionadas em resina composta laboratorial (Signum Ceram, Kulzer), na cor compatível com a arcada posterior (Fig. 9).
Para cimentação, procedemos ao isolamento dos dentes limpos e preparo químico/mecânico com ácido fosfórico a 37% por 30 segundos em área de esmalte, e por 15 segundos em dentina, seguidos de lavagem abundante e secagem. Aplicação de adesivo monocomponente, segundo orientações do fabricante (Single Bond, 3M ESPE), e fotopolimerização desse por 20 segundos. Nas peças, foi realizado o preparo micromecânico por meio de asperização interna com jatos de óxido de alumínio 50µm (Microetcher, Danville) por 5 segundos, seguido de aplicação de ácido fosfórico por um minuto, lavagem e secagem para remoção dos resíduos. Em seguida, aplicamos uma camada de silano (Ceramic Primer, 3M ESPE) por um minuto, seguida de secagem e aplicação de adesivo monocomponente (Scothbond MP, 3M ESPE), apenas secando esse.
Procedemos à manipulação do cimento resinoso dual Relyx ARC (3M ESPE) e aplicação em cada peça, individualmente. Procuramos remover os excessos com microbrush após o assentamento dessas e fotopolimerizamos cada face por 60 segundos para permitir uma polimerização efetiva em toda a margem.
Após a cimentação de todas as peças (Fig. 10), checamos a oclusão com carbono tipo Accufilm, procurando balancear essa, deixando pelo menos dois toques por dentes, e possibilitando os movimentos excursivos laterais em grupo.
Em uma sessão subsequente, procedemos à confecção de um guia anterior em silicona pesada, utilizando como molde o enceramento anterior (Fig. 6), sendo que esse serviu como base da reconstrução dos dentes anteriores em resinas diretas. Após isolamento dos dentes anteriores e asperização com pontas diamantadas (3195F, KG Sorensen) desses, foi realizada a aplicação do ácido fosfórico por 30 segundos em esmalte e 15 segundos em dentina, seguido de lavagem, secagem e aplicação de duas camadas de adesivo (Single Bond, 3M ESPE) que, após a secagem, recebeu polimerização por 20 segundos.
Na guia de silicone que apresentava a porção palatina e incisal dos dentes foi posicionado um primeiro incremento da resina selecionada (A2E, Z350, 3M ESPE) e levado em posição nos dentes, seguido de polimerização e servindo de base anatômica para reconstrução estratificada com as resinas subsequentes (A2D, A2E e CT ; Z350 3M ESPE) (Fig. 11, 12).
Após a reconstrução dos dentes anteriores, foram realizados acabamento e polimento com discos, taças e tiras de lixa específicas (Soflex 3M ESPE; Jiffy Ultradent) (Fig. 13) e, realizada a moldagem de ambas as arcadas, tomada de arco facial e registro para confecção de placa miorrelaxante.
Posteriormente, em outra sessão, foi entregue a placa de acrílico e realizados ajustes, e orientado que o paciente fizesse uso diário/noturno dessa para proteção da reabilitação concluída.
Após dois anos da conclusão da reabilitação (Fig. 14, 15), o paciente encontra-se satisfeito com essa, e, clinicamente, os materiais encontram-se estáveis e sem sinais de destruição, o que indica o sucesso do tratamento no período avaliado.
Discussão
Os termos atrição, abrasão, abfração e erosão têm sido usados intercambiando a descrição da perda dentária e biomateriais dentários. Esses termos nem sempre descrevem o processo de perda, nem implicam no fator causal, mas, em vez disso, descrevem manifestações clínicas de um número fundamental de casos8.
São cinco os critérios avaliados no índice de desgaste dentário: 0) não há perda característica na superfície de esmalte; 1) há perda característica na superfície de esmalte; 2) vestibular, lingual e oclusal com perda de esmalte, expondo dentina menos de ⅓ da superfície, perda incisal de esmalte, mínima exposição de dentina; 3) vestibular, lingual e oclusal com perda de esmalte, expondo dentina mais de ⅓ da superfície, perda incisal de esmalte, considerável perda de dentina; e 4) vestibular, lingual e oclusal com completa perda de esmalte, exposição pulpar ou exposição secundária de dentina, exposição pulpar incisal ou exposição secundária de dentina8. No caso clínico em questão, enquadramos o paciente entre o primeiro e o segundo critérios.
Segundo Lee et al.8, as decisões de tratamentos restauradores devem ser baseadas nas necessidades dos pacientes, severidade do desgaste e no potencial de progressão desse desgaste. O tratamento restaurador só deve ser indicado quando o paciente apresentar sintomas clínicos, como sensibilidade dentária ou dor, que não podem ser controlados de maneira conservadora, ou se existe progressivo desgaste, não cos princípios biológicos e mecânicos da função9.
O correto restabelecimento da DVO é importante para o sucesso do tratamento, já que influencia na eficiência do mecanismo mastigatório, auxilia na manutenção da aparência facial, facilita a deglutição e permite adequada articulação das palavras. Não há qualquer método completamente preciso para obtenção da DVO do ponto de vista científico, além de não haver, comparativamente, significativa vantagem de uma técnica sobre a outra10.
A literatura cita inúmeros métodos para a realização dos registros intermaxilares, sendo os mais praticados os métodos de Willis, da deglutição e da fonética. Para uma correta determinação da DVO, assim como para a escolha do método de obtenção, é de grande valia o conhecimento técnico-científico do profissional, o senso crítico para cada caso em particular, como também a relação profissional-paciente de forma harmoniosa. Dessa forma, aconselha-se o emprego da associação de duas ou mais técnicas para garantir o sucesso na tomada da DVO11 — como realizado no caso apresentado.
Para os casos de desgaste dentário, um aumento da DVO é sempre obrigatório, a fim de reduzir a necessidade de preparo dentário e evitar a necessidade de tratamentos endodônticos. No entanto, qualquer aumento de DVO deve ser mínimo, de modo a ser tolerado pelo paciente e garantir, no final da reabilitação, a preservação e o restabelecimento da função dos contatos entre arcos para guia anterior. Na experiência de Vailatti e Belser12, um aumento da DVO é bem tolerado (porque é mínimo) pelos pacientes, mesmo quando uma mordida aberta anterior é criada temporariamente, sendo que pacientes informados antes do tratamento costumam lidar muito bem com esse problema12.
No quesito levante de mordida, existe a dúvida na oclusão (cêntrica ou habitual), e, de acordo com a falta de evidência de pesquisa existente, não há estudos clínicos que defendam uma posição mandibular específica ou um método específico que seja superior a outros para se obter a oclusão desejada13.
Segundo o trabalho de Koyano et al.13, sabe-se que ao se utilizar o articulador semiajustável, aproximadamente 73% da protrusão e 81% dos contatos excursivos de lateralidade podem ser reproduzidos, o que representa um alto índice de acerto dos contatos excêntricos13 e, por isso, optamos pela utilização desse método no caso clínico em questão.
A correta indicação do material a ser utilizado na mesa oclusal é outro tópico importante a ser analisado, e com frequência alvo de discussões. A transmissão da força de mastigação para o periodonto de suporte deve ser a mais branda possível, desse modo, a confecção de oclusais em metal foi, por muitos anos, a primeira eleição, devido à maleabilidade do metal1.
Jaeggi et al.14 relataram possíveis opções de tratamentos de acordo com a perda de dimensão vertical, propondo três categorias. Na categoria 1 (perda vertical menor que 0,5mm), selagem das áreas erosivas com restaurações compostas diretas. Restaurações compostas diretas são recomendadas na categoria 2 (perda vertical menor que 2,0mm), enquanto a reabilitação com facetas cerâmicas indiretas e overlays são consideradas aptas para a categoria 3 (perda vertical maior que 2,0mm).
Em um trabalho, Attin et al.15 relataram seis casos de dentição com erosão, onde todos os pacientes foram reavaliados após 5 anos de tratamento com resina composta direta, mostrando que a grande maioria teve índices altos de sobrevida, mas que alguns estavam deteriorados após três anos, devido à extrapolação no uso de resinas compostas diretas para reconstrução de grandes áreas.
Para tanto, Bonilla16 sugere, especialmente, em pacientes com perda de dimensão vertical nítida o uso de restaurações indiretas, pois considera tal técnica situação adequada para compreender a reabilitação bucal desses casos.
A evolução da Odontologia e a vida moderna passaram a exigir desses materiais não só boas propriedades físicas e mecânicas, mas também máxima conservação da estrutura dentária, além de excelente estética e naturalidade. Na tentativa de reunir as melhores propriedades das resinas compostas e das porcelanas, entre elas a estética, a resistência ao desgaste e a fratura, a conservação e a adesão à estrutura dentária, suprimindo as suas desvantagens, surgiu no mercado, em meados de 1996, uma nova classe de material restaurador indireto: os cerômeros, ou polímeros otimizados por cerâmica, que nada mais são do que resinas compostas micro-híbridas com partículas inorgânicas cerâmicas. Estudos têm demonstrado a eficiência e as vantagens desse material, que pode ser utilizado para a confecção de restaurações de grandes cavidades e próteses fixas de até três elementos17.
A confecção de restauração indireta do tipo onlay é uma recomendação acertada para a reabilitação de elementos posteriores extensamente destruídos devido ao maior controle do processo de confecção. Para a realização de tal técnica, preconiza-se o uso de compósitos indiretos como meio para o sucesso clínico18. Para tanto, essa foi a técnica de eleição na recuperação dos dentes posteriores no caso clínico em questão.
Nesse sentido, concordamos, ainda, com Borges et al.3, que indicam que o paciente bruxista precisa ser tratado independentemente de apresentar sintomatologia dolorosa, pois, mesmo sabendo que o fator oclusal não é determinante para o desenvolvimento de DTM, a parafunção é capaz de destruir estética e funcionalmente o aparelho mastigador do paciente. Portanto, restaurações bem planejadas, associadas a um controle permanente da estabilidade ortopédica e a conscientização do problema pelo paciente, garantiram o sucesso deste tratamento ao longo de dois anos de acompanhamento clínico.
Conclusões
Podemos concluir, com base no caso clínico, que a reabilitação bucal com levante de mordida em onlays adequa a dimensão vertical sem prejuízo às estruturas anatômicas, recupera a anatomia oclusal da região posterior e permite a reabilitação estética dos dentes anteriores de maneira segura.