Introdução
O aparelho 4×2 é considerado um dos aparelhos mais versáteis, fáceis de se adaptar e bem tolerado pelos pacientes que se encontram na fase de dentadura mista. O 4×2 pode promover benefícios de caráter morfológico, estético e psicológico ao paciente. Ultimamente, o uso crescente dos arcos com a liga de níquel-titânio, liberando forças mais leves e contínuas, assim como as evidências científicas disponíveis sobre a abordagem precoce das más oclusões com mecânica fixa, parecem encorajar fortemente o ortodontista a realizar a mecânica 4×2 no jovem paciente. Nessa Parte 2 da seção “Pergunte a um expert”, focaremos a aplicação do aparelho 4×2 na correção de mordida aberta de caráter dentoalveolar, pela extrusão dos incisivos; na redução da sobremordida profunda, por meio da intrusão de incisivos; bem como na aplicação em casos com apinhamento dentário anterior associado à discrepância dente/osso negativa após a expansão das arcadas e impacção/tracionamento de incisivos.
Autor: Marcio Rodrigues Almeida
Além disso, como mencionado anteriormente, nem sempre a mecânica 4×2 deve ser creditada como causadora de iatrogenias às raízes dos incisivos laterais. Assim, inicialmente abordaremos esse tópico, que parece ser um tanto quanto controverso, usando como ponto de partida a radiografia da Figura 58.
Imagine-se recebendo um paciente ortodôntico, transferido de outro colega, como o da Figura 58… Não é difícil imaginar que, ao analisar a radiografia, o leitor se espante pela condição da reabsorção do incisivo lateral direito. Mas do que isso, ainda, o leitor pode se confrontar com perguntas no mínimo curiosas sobre essa situação, como: 1) Podemos atribuir essa reabsorção do incisivo lateral direito ao efeito iatrogênico do nivelamento com o aparelho 4×2?; 2) Por que o incisivo lateral esquerdo não sofreu o efeito de reabsorção radicular, como o direito?; 3) A posição e inclinação intraóssea dos caninos é a mesma em ambos os lados?; 4) O folículo pericoronário circundante do canino direito é de dimensão similar ao do esquerdo?. Devemos lembrar que essa situação pode acontecer com qualquer ortodontista experiente e, provavelmente, nenhum de nós escapará de um dia deparar-se com condição similar. Entretanto, a literatura pode ajudar a explicar tal ocorrência, que pode acometer uma porcentagem de pacientes durante a fase de dentadura mista e que apresentam caninos impactados ou irrompidos ectopicamente. O leitor é convidado a analisar, desse modo, as evidências científicas a respeito da inter-relação do posicionamento de caninos x folículo pericoronário x reabsorção radicular de incisivos4.
Ao estudar a reabsorção dos dentes permanentes, Brown et al.6, em 1982, sugeriram que os caninos que irrompem em contato com a raiz dos incisivos permanentes causam reabsorções como consequência do rompimento do ligamento periodontal na área dos ápices radiculares (Fig. 59 e 60). A reabsorção radicular pode ser esperada em 12% dos incisivos que se contatam com os caninos em erupção ectópica, indicando uma prevalência de 0,7% em um grupo de crianças de 10 a 13 anos, de acordo com Ericson e Kurol15, em 1987.
Quanto à sua localização, a reabsorção é frequentemente observada para a lingual ou distolingual, em 68% dos casos. No plano vertical, 82% das reabsorções se encontram na parte central da raiz; 13% na região apical, e 5% na região cervical. As reabsorções dos incisivos laterais prevalecem em jovens do sexo feminino, segundo Sasakura et al.17, Ericson e Kurol14.
Outro fator contribuinte para as reabsorções dentárias relaciona-se às dimensões do folículo dentário, chamado de pericoronário. Ericson e Kurol15, em 1987, verificaram alterações dimensionais dos folículos dos caninos em 22% dos casos relacionados às reabsorções dos incisivos laterais. Ericson e Bjerklin12 concluíram que os folículos pericoronários dos caninos superiores ectópicos são, em média, maiores (0,5mm a 1,0mm) que nos irrompidos normalmente. Além disso, os mesmos autores13, um ano mais tarde, concluíram que o folículo pericoronário de caninos em processo eruptivo pode causar reabsorção do contorno periodontal dos incisivos laterais.
De acordo com Consolaro9, o folículo pericoronário é rico em mediadores que estimulam localmente a reabsorção óssea, especialmente o EGF. O folículo apresenta estruturas epiteliais — como o epitélio reduzido do órgão do esmalte e as ilhotas epiteliais remanescentes da lâmina dentária — que liberam constantemente EGF ou fator de crescimento epidérmico no tecido conjuntivo. Esse mediador, juntamente com outros ativados a partir de sua ação, induz a reabsorção óssea pericoronária, um fenômeno essencial para que ocorra a erupção dentária. Quando a trajetória do dente não irrompido (canino) comprime os vasos do ligamento periodontal dos dentes vizinhos (incisivos laterais), os cementoblastos morrem no local e a raiz é reabsorvida para dar lugar ao folículo pericoronário e sua coroa em movimento. Desse modo, quando os vetores do crescimento maxilar e as forças eruptivas promovem a proximidade da coroa de um dente não irrompido em relação à raiz de um outro dente já irrompido, ocorre essa compressão dos vasos periodontais, a morte dos cementoblastos que recobrem a superfície radicular exposta e um aumento local de mediadores da reabsorção. Assim, o canino não irrompido, se muito próximo da raiz do incisivo lateral e com trajetória ativa em função da erupção e de vetores de crescimento, geralmente está associado à reabsorção dentária.
Portanto, a literatura acima mencionada aponta para a causa mais provável de reabsorção da raiz dos incisivos laterais superiores como sendo a espessura, posição, o tamanho e forma do folículo pericoronário dos caninos superiores impactados e/ou irrompidos ectopicamente. Ao analisarmos as Figuras 58 a 60, torna-se evidente que o posicionamento inadequado dos caninos superiores associado ao tamanho, forma, espessura e proximidade do folículo pericoronário, deve ser considerado o maior causador desse tipo de cenário. Dessa maneira, uma análise radiográfica e/ou tomográfica minuciosa e detalhada da região anterior parece ser interessante, na avaliação do posicionamento de caninos superiores que atendam os requisitos previamente comentados, antes da instalação do aparelho 4×2.
Aplicação do aparelho 4×2 na correção da mordida aberta dentoalveolar
A mecânica do aparelho 4×2 pode ser muito bem empregada na correção da mordida aberta anterior de origem dentoalveolar. O caso das Figuras 61 a 66 ilustra o acompanhamento longitudinal de uma oclusão dos 5 aos 9 anos de idade. A jovem apresentou-se com mordida cruzada posterior já na dentadura decídua, em razão da sucção do polegar. O protocolo de tratamento primou pela correção precoce da mordida cruzada e pela possibilidade de suspensão do hábito deletério. Instalou-se um aparelho fixo de Porter para corrigir a mordida cruzada posterior. No entanto, aos 7 anos de idade, a paciente persistia com o hábito, o que, por sua vez, sinalizava uma mordida aberta anterior (Fig. 67 a 74). A seguir, instalou-se um aparelho 4×2 (Fig. 75 a 77) para alinhamento e nivelamento dos incisivos, bem como para o fechamento da mordida aberta anterior. Utilizou-se um arco de extrusão de aço 0,018” australiano (Fig. 78 a 82) ativado no sentido vertical para gerar força extrusiva sobre os quatro incisivos. Esse arco deve ser adaptado sobre um arco estabilizador de calibre 0,018”de aço ou 0,016” x 0,022”. As Figuras 83 a 91 demonstram a evolução da mecânica e o excelente resultado obtido. Por meio das radiografias periapicais, observa-se que as raízes dos incisivos formaram-se completamente sem nenhuma intercorrência negativa.
Aplicação do aparelho 4×2 para correção da mordida profunda por meio da intrusão de incisivos
O aparelho 4×2 também está corretamente indicado para pacientes jovens com má oclusão de Classe II e sobremordida profunda. Nesses casos, é imperativo utilizar a biomecânica dos arcos de intrusão para a correção simultânea da relação molar de Classe II e da mordida profunda. O próximo caso clínico é de uma jovem com 10 anos e 7 meses de idade e má oclusão de Classe II, divisão 2 com sobremordida profunda, perfil bom e ligeiramente convexo, padrão mesofacial e apinhamento dos incisivos superiores e inferiores. A avaliação da radiografia panorâmica evidenciou a presença de todos os dentes permanentes irrompidos em diferentes estágios de desenvolvimento, especificamente no período intertransitório da dentadura mista (Fig. 92 a 99). Observa-se, ainda, que os ápices radiculares dos incisivos superiores encontravam-se em fase de formação.
O protocolo de tratamento para esse caso constou da instalação de um aparelho 4×2 com o fim de, inicialmente, alinhar e nivelar os dentes anterossuperiores. Para correção da sobremordida profunda, adaptou-se um arco de intrusão confeccionado com fio de TMA 0,017”x 0,025” sobre os quatro incisivos superiores, permanecendo por 24 meses. Para manutenção do comprimento da arcada inferior, instalou-se uma placa labioativa (PLA) (Fig. 100 a 105).
Após dois anos de uso do 4×2 associado ao arco de intrusão, notou-se que houve correção da mordida profunda, assim como a correção da relação molar de Classe II (Fig. 106 a 110). Por meio da radiografia panorâmica, pode-se observar a correta formação radicular dos dentes envolvidos na mecânica (Fig. 111). As Figuras 112 a 119 demonstram a excelência da oclusão obtida e a correta posição dentária, evidenciada nas radiografias panorâmicas (Fig. 120 a 123).
Aplicação do aparelho 4×2 para correção do apinhamento e discrepância dente/osso negativa
O aparelho 4×2 pode ser empregado para casos com apinhamento associado à discrepância óssea negativa, após a expansão das arcadas dentárias. Comumente, após a utilização de expansores como Haas, Hyrax e outros tipos de disjuntores, pode-se alinhar e nivelar os incisivos superiores, tornando a estética aprimorada. Além disso, pode-se, com a mecânica do 4×2 associada à colagem de outros dentes — a exemplo de pré-molares ou molares decíduos —, adicionar molas de abertura de espaço para favorecer a erupção dos caninos. Esse é o exemplo do caso clínico a seguir, de uma jovem com 8 anos e 2 meses de idade, apresentando má oclusão de Classe I com apinhamento superior e inferior, sobremordida e padrão mesofacial (Fig. 124 a 132).
Primeiramente, optou-se pela instalação de um aparelho fixo expansor tipo Hyrax para a arcada superior, e placa removível tipo Schwarz na arcada inferior (Fig. 133 e 134). A proposta dos aparelhos expansores foi, justamente, ganhar espaço transversalmente, para evitar a extração dentária futura. A paciente utilizou esses aparelhos por um período de 6 meses. Após esse período, adaptou-se um aparelho 4×2 com a intenção de alinhar e nivelar os dentes anteriores superiores; enquanto, na arcada inferior, manteve-se a placa de Schwarz como contenção. Para a arcada superior, adicionou-se uma barra palatina como mantenedor de espaço (Fig. 135 a 139). Após esse período, iniciou-se a montagem de braquetes no canino superior direito e primeiros pré-molares, e molas de níquel-titânio como recuperadores de espaço para o canino esquerdo (Fig. 140 a 144). Após a erupção de todos os dentes permanentes, montou-se a aparelhagem fixa superior e inferior, para alinhamento e nivelamento dentário (Fig. 145 a 149). As Figuras 150 a 157 demonstram a obtenção de excelente oclusão e estética do sorriso, assim como a radiografia panorâmica denuncia a obtenção de um comprimento radicular normal dos incisivos superiores (Fig. 158).
Aplicação do 4×2 para tracionamento de incisivos
O aparelho 4×2 também pode ser empregado em casos de incisivos permanentes impactados. Esse é o exemplo do caso a seguir, onde uma jovem com 8 anos e 6 meses de idade, mesofacial e com perfil convexo buscou tratamento ortodôntico com a persistência do incisivo decíduo esquerdo, relação molar de Classe I no lado direito e Classe II no esquerdo. Além disso, apresentava mordida cruzada posterior unilateral no lado esquerdo (Fig. 159 a 166).
Por meio das radiografias iniciais, observa-se a presença de um dente supranumerário na região do incisivo central esquerdo (Fig. 167 a 169). Primeiramente, optou-se pela instalação de um aparelho fixo expansor tipo Hyrax (Fig. 170 e 171) para a arcada superior, extração do supranumerário e colagem de acessório no incisivo permanente incluso, para posterior tracionamento. As Figuras 172 e 173 demonstram a instalação do aparelho 4×2 superior segmentado e a abertura de espaço com mola de níquel-titânio entre os elementos 11 e 22. Nas Figuras 174 a 176, pode-se observar que, após 2 meses, o espaço para o incisivo central esquerdo estava adequado; optou-se, então, por iniciar seu tracionamento utilizando um cantiléver de fio TMA 0,017” x 0,025” apoiado sob um arco principal de NiTi 0,016” x 0,022” e um tubo cruzado, para adaptação e ativação da alavanca. Utilizou-se uma força de 30g para o tracionamento do dente incluso, mantendo-se essa força em todas as consultas.
Após um período de 11 meses de tracionamento com a alavanca, notou-se que o incisivo começou a aparecer na cavidade bucal (Fig. 177 a 181). O tracionamento do incisivo ocorreu em 13 meses, sendo usada mecânica de binário para realizar a giroversão desse dente com o uso de elástico corrente (Fig. 182 a 184). Após a correção da giroversão do incisivo esquerdo, iniciou-se o nivelamento dos outros dentes, assim como se utilizou um cantiléver de TMA 0,017” x 0,025” com força de 30g, para extrusão e nivelamento do canino esquerdo. As Figuras 185 a 187 demonstram o uso concomitante de um cantiléver TMA 0,017” x 0,025” apoiado na região do canino direito, com o intuito de distalizar o molar direito por meio do tip-back (momento distal). Para realizar a finalização, foram utilizados arcos de aço braided 0,018” x 0,025” para intercuspidação (Fig. 188 a 190). O tempo total de tratamento foi de 3 anos (Fig. 191 a 201).
Considerações Finais
O aparelho 4×2 é considerado um dos aparelhos mais versáteis, fáceis de se adaptar, bem tolerado pelos pacientes e de extrema utilidade clínica. Procurou-se, nesse contexto, demonstrar as indicações mais comuns dessa forma simples de tratar irregularidades da oclusão na fase da dentadura mista. O autor acredita que o aparelho 4×2 permite uma abordagem com maior controle do movimento dentário nas três dimensões do espaço, possibilitando facilitar o tratamento na segunda fase e, assim, obter resultados mais previsíveis — uma vez que não se trata de uma abordagem na qual os resultados estão diretamente ligados com a colaboração do paciente, como nos casos de aparelhos removíveis. Além disso, o aspecto psicológico e o entusiasmo dos jovens pacientes quando se utiliza esse aparelho também se refletem em estímulos e benefícios ao ortodontista. A prática clínica tem demonstrado que a instalação do 4×2 na dentição jovem não acarreta danos biológicos radiculares ou periodontais, como encurtamento da raiz ou reabsorção além do normal esperado. Cabe ressaltar, no entanto, que uma correta higienização bucal por parte dos pacientes deve ser condição obrigatória quando da aplicação dessa terapêutica.
A literatura correlata aponta para a causa mais provável de problemas de reabsorção da raiz dos incisivos laterais superiores como sendo a espessura, posição, tamanho e forma do folí-culo pericoronário dos caninos superiores impactados e/ou irrompidos ectopicamente previamente à instalação do aparelho 4×2. O posicionamento inadequado dos caninos superiores, associado ao tamanho, forma, espessura e proximidade do folí-culo pericoronário, deve ser considerado o maior causador desse tipo de cenário. Dessa maneira, uma análise radiográfica e/ou tomográfica minuciosa e detalhada da região anterior parece ser interessante, na avaliação do posicionamento de caninos superiores que atendam os requisitos previamente comentados, antes da instalação do aparelho 4×2.
Agradecimentos
O autor gostaria de agradecer ao Dr. Renato Rodrigues de Almeida, pelas correções e sugestões elaboradas no presente trabalho.
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