Resumo
Introdução: técnicas de enxerto de tecido conjuntivo são amplamente empregadas durante e previamente a colocação e reabilitação de implantes para a obtenção de resultados estéticos satisfatórios. Contudo, essas técnicas cirúrgicas não são as únicas opções para a correção de deficiências de volume tecidual. Objetivo: mostrar, por meio de um caso clínico, a extrusão ortodôntica lenta, a incisão semilunar durante a fase de reabertura e a utilização da resina composta fluída para o condicionamento tecidual em três etapas: no pôntico ogival, no cicatrizador de polímero e na coroa provisória sobre implante. Resultados: a extrusão ortodôntica lenta promoveu um melhor nivelamento na altura do colo gengival. A incisão semilunar mostrou-se um procedimento que favorece o deslocamento de tecido mucoso para vestibular e a preservação das papilas adjacentes. A resina composta fluída apresentou-se como um material de fácil manuseio e de bom polimento, o que contribuiu para a obtenção de um perfil transmucoso adequado para a coroa sobre implante. Conclusão: concluímos que, após acompanhamento clínico de um ano, esses procedimentos combinados auxiliam na conquista de resultados peri-implantares estéticos e contribuem para a prática da Implantodontia minimamente invasiva.
Palavras-chave: Implante dentário. Movimentação dentária. Resinas compostas. Polimento dentário. Cicatrização. Fricção.
Introdução
No passado recente da Implantodontia, acreditava-se que a obtenção da excelência em resultados estéticos se restringia ao uso de técnicas e manobras cirúrgicas no momento da implantação. Em muitos casos, onde deficiências teciduais não eram corrigidas previamente, ocorriam resultados estéticos insatisfatórios1.
Atualmente, técnicas de enxerto de tecido conjuntivo são empregadas na correção desses defeitos. Usadas isoladamente, elas promovem aumento da espessura de tecidos moles2, porém representam uma maior morbidade do paciente devido à remoção do enxerto de áreas doadoras. Quando realizadas após a implantação, representam um segundo estágio cirúrgico.
Na tentativa de suprir essas deficiências, passou-se a explorar mais o uso do condicionamento tecidual protético, uma vez que o desenho da porção transmucosa dos pilares pré-fabricados não consegue mimetizar o perfil de emergência de um dente natural. Esse condicionamento promove suporte para as papilas e melhora a acomodação do tecido mucoso vestibular3. O caso clínico que será relatado mostra a utilização de manobras cirúrgico-protéticas na obtenção de um perfil de emergência adequado na reabilitação implantossuportada do elemento dentário 11.
Relato de caso clínico
Paciente do sexo feminino, procurou a clínica privada para tratamento reabilitador protético. Planejou-se reabilitar os dentes superiores com coroas metalocerâmicas (Fig. 1). Após a instalação de coroas provisórias unitárias dos elementos #13 ao #23 , foi verificada mobilidade e existência de fratura radicular no elemento #11 (Fig. 2).
Para evitar perdas ósseas proximais que pudessem prejudicar o resultado estético do caso, optou-se pela realização de tratamento ortodôntico, visando a extrusão do elemento condenado previamente à implantação na região. Após a movimentação ortodôntica (Fig. 3), conseguiu-se extruir o dente #11 de forma que sua margem gengival ficou cerca de 3mm abaixo da do seu homólogo21.
Foi removida a coroa e o pino (Fig. 4) para extração minimamente traumática do dente #11 e inspeção do alvéolo. O defeito ósseo existente era pequeno e localizado na face palatina do alvéolo. Instalou-se implante cone morse Locking Taper modelo Biológico (Kopp, Curitiba/PR), com preenchimento do gap entre alvéolo e implante com o biomaterial Bio-Oss, e fechamento com cicatrizador de polímero de altura de 2mm. Recobrindo o biomaterial, foi utilizada a membrana Collatape4. Um novo conjunto de coroas provisórias foi instalado nos dentes anteriores, de forma a unir em uma ponte fixa os dentes #21 ao #12, tomando cuidado para que o pôntico mantivesse o suporte do tecido gengival e auxiliasse no fechamento do alvéolo (Fig. 5). Quatro meses após a implantação (Fig. 6, 7), foi feita a reabertura do implante da região do #11 com uma incisão supracristal semilunar voltada para palatino (Fig. 8), e removido o cicatrizador para substituição por outro de 6mm de altura (Fig. 9). Esse foi personalizado, sendo previamente asperizado com brocas, e recebeu acréscimos nas laterais de resina composta fotopolimerizável fluida (Fig. 10). Ao final da personalização, obteve-se um novo perfil (Fig. 11), permitindo que o retalho rebatido fosse deslocado para a vestibular, criando aumento de tecido mole na vestibular e na porção cervical (Fig. 12 a 15).
Passados três meses (Fig. 16), os implantes foram carregados com a instalação de coroas/abutments provisórios, que foram levemente asperizados nas laterais para que fosse possível colocar acréscimos de resina fotopolimerizável nas laterais, sendo feito assim também com o cicatrizador de polímero.
Após o período de condicionamento de um mês, foi feita a transferência do perfil de emergência obtido com o provisório do implante, usando uma matriz de silicona densa laboratorial e um transferente/munhão de titânio definitivo, acrescido de resina acrílica autopolimerizável (Fig. 17). Em seguida, foi moldado com a técnica do duplo fio e moldeira fechada (Fig. 18, 19, 20) e obtido molde em silicona de adição.
Laboratorialmente, foi confeccionado o modelo de gesso, preparado o munhão do #11 e confeccionados os copings juntamente com as coroas metalocerâmicas dos elementos #13 ao #23.
As coroas dos dentes #13, #12, #21, #22 e #23 foram provadas e cimentadas, fazendo-se com prévia inserção de fio afastador. A coroa do #11 foi provada, cimentada em meio extrabucal com cimento de fosfato de zinco, removido o excesso de cimento (Fig. 21) e ativado o conjunto coroa-munhão com o uso de guia de resina acrílica. Essa guia foi utilizada para direcionamento da força de ativação, que deve ser igual ao longo eixo do implante (Fig. 22, 23, 24). Esse direcionamento impede a ativação inadequada do conjunto coroa/munhão, o que deixaria a conexão passível a falha e soltura. Ao final, realizou-se uma radiografia periapical (Fig. 25, 26). Os últimos ajustes oclusais foram feitos e o excesso de cimento cervical das coroas foi removido.
Após um ano, foram realizadas nova radiografia periapical e fotografia intrabucal do caso concluído (Fig. 27, 28). Foi observada saúde e estabilidade no tecido mucoso peri-implantar, bem como diferença entre as bordas incisais dos incisivos de aproximadamente 0,5mm. Os contatos oclusais foram checados e um novo ajuste foi feito.
Discussão
No presente caso clínico, observamos manobras clínicas pré-implantares, que permitiram um sítio favorável para a extração do dente #11 e a implantação imediata; e pós-implantares, que tornaram possível um adequado perfil de emergência protético.
A extrusão ortodôntica lenta é uma técnica de movimentação dentária que induz a formação de tecidos de suporte5, promovendo um nivelamento na altura do colo gengival e recuperação de papilas6,7. Por haver indícios de fratura do remanescente radicular do dente #11 e, consequentemente, presença de defeitos ósseos, optou-se por essa técnica8.
Contudo, salientamos que deve ser feito um controle pós-tratamento, já que uma das possíveis causas da diferença entre as bordas incisais pode ter sido a extrusão passiva do dente 21.
Após a extração imediata, realizou-se o preenchimento do gap com enxerto xenógeno inorgânico de lenta reabsorção e cobertura de membrana de colágeno, com intuito de se evitar extrema reabsorção da parede vestibular do alvéolo, que pudesse refletir em perda de volume tecidual9. Ao realizar o fechamento do implante, usou-se um cicatrizador de pequena altura ao invés de fecho oclusor para que se iniciasse a formação de um perfil de emergência, também para que, após a modelação óssea, não houvesse formação de tecido ósseo sobre o fecho oclusor, que é rente ao implante.
Outra medida importante realizada nessa etapa foi o condicionamento tecidual com acréscimos de resina no pôntico arredondado10,11,12, o que garantiu suporte às papilas dos dentes vizinhos e à margem gengival vestibular.
Repetidamente utilizada (no pôntico, no cicatrizador e na provisória), a resina composta fluida fotoativada mostrou-se um bom material de modelagem (acréscimo e desgaste) se comparada à resina acrílica quimicamente ativada. Possui boas características de trabalho (tempo e manuseio), permitindo a obtenção de fácil e adequado polimento imediato13, sem promover irritação sobre o tecido gengival pela volatilização de solventes. A lisura obtida pós-polimento dificulta a adesão bacteriana14 e o aparecimento de mau cheiro — o que reflete na saúde peri-implantar nessas três etapas.
No presente caso clínico, a personalização do perfil gengival foi iniciada com o cicatrizador, não a partir da coroa provisória, como geralmente é feito. Isso por causa do material do qual o cicatrizador é feito: um polímero passível de desgaste, asperização e de acréscimo de resina composta. Usualmente de liga metálica de titânio, os cicatrizadores disponíveis no mercado, em sua maioria, não permitem um adequado perfil gengival transmucoso, uma vez que possuem diâmetro muito aquém do encontrado na porção cervical dos dentes naturais. A desvantagem do cicatrizador de polímero é que esse não possibilita sua reutilização, sendo descartável.
A conexão protética do implante utilizado foi a Locking Taper, uma conexão sem parafuso que une friccionalmente o munhão e o implante por meio de uma soldadura fria entre metais15. Tem como características o selamento bacteriano16, a cimentação extrabucal e a estabilidade óssea peri-implantar17, desde que o conjunto coroa-munhão sejam corretamente inseridos e ativados no implante.
Uma segunda hipótese que pode ter contribuído para a diferença entre as bordas incisais foi a intrusão micrométrica do conjunto coroa-munhão no interior do implante18. Seja qual for o motivo para essa variação, sugerimos estudos longitudinais tanto dos efeitos da extrusão ortodôntica na terapia com implantes quanto relacionados ao comportamento biomecânico dessa conexão.
Outro ponto importante a ser frisado é a alteração na incisão durante a etapa de reabertura. Ela possui a vantagem da manutenção de tecido gengival ceratinizado que uma incisão supracrestal tem frente à incisão com instrumento tipo punch. O detalhe está no formato semilunar voltado para palatino. Isso gerou maior quantidade de tecido rebatido deslocado para vestibular, aumentando o tecido mole na vestibular e na porção cervical19. Na tentativa de não causar injúria e perda das papilas adjacentes, não houve ruptura dessas20.
Podemos observar que não houve enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, uma vez que as manobras descritas favoreceram a obtenção de um resultado peri-implantar estético adequado, o que pode ser visto na altura da papila entre os elementos #11 e #21 após um ano. Acreditamos que essas manobras possam auxiliar na condução de casos de reabilitação sobre implantes com alta exigência estética, com a possibilidade de uma terapia minimamente invasiva e com menos etapas cirúrgicas.
Conclusão
O manejo de tecido mole não é dependente estritamente de procedimentos cirúrgicos com enxertos de tecido conjuntivo subepitelial. Podemos observar no caso clínico apresentado que a extrusão ortodôntica prévia à implantação, a proteção e o suporte do tecido mole pelo pôntico da prótese provisória, a incisão semilunar durante a reabertura e o condicionamento tecidual realizado com acréscimos de resina composta no cicatrizador de polímero e nas próteses provisórias contribuíram para sucesso do caso clínico. Acreditamos que essas manobras podem auxiliar — com menos etapas cirúrgicas — na condução de casos de reabilitação sobre implantes com alta exigência estética. A associação desses procedimentos contribui para a prática de uma Implantodontia minimamente invasiva.
Como citar este artigo:
Beltrán MC, Clavijo VB. Minimally invasive peri-implant procedures to obtain esthetics in the transmucosal profile. Dental Press Implantol. 2013 Apr-June;7(2):81-90.
» Os pacientes que aparecem no presente artigo autorizaram previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais.
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Mauricio Clavijo Beltrán
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