Ronaldo Araújo Souza, DDS, MsC, PhD
José Antônio Poli de Figueiredo, DDS, MsC, PhD
Suely Colombo, DDS
João da Costa Pinto Dantas, DDS, MsC
Maurício Lago, DDS
Jesus Djalma Pécora, DDS, MsC, PhD
Resumo: Introdução: o objetivo deste trabalho foi analisar a posição do forame apical e sua relação com o calibre do instrumento foraminal nos incisivos centrais superiores. Métodos: oitenta e quatro incisivos centrais superiores foram usados neste estudo. Limas K foram introduzidas com aumento sequencial de calibres no canal radicular até a ponta ficar visível no forame e oferecer a sensação tátil de ajuste no canal cementário. Foram retiradas, os dentes foram seccionados transversalmente a 10mm aquém do ápice radicular e as limas reintroduzidas até o forame, quando foram fixadas com cianoacrilato de metila. Após a polimerização do cianoacrilato de metila, as limas foram seccionadas no mesmo nível do corte da raiz. Os ápices foram examinados por meio de microscópio eletrônico de varredura sob aumento de 140x, as imagens foram capturadas digitalmente e os resultados submetidos ao teste do qui-quadrado com nível de significância de 5%. Resultados: observou-se que 63 (75%) forames apresentaram saída lateral em relação ao ápice radicular e 21 (25%) coincidiram com ele. Os resultados demonstraram haver significância estatística (ג2=22,1; p=0,00). Para testar a diferença de proporção, foi utilizado o teste do qui-quadrado com nível de significância de 5%, que demonstrou haver significância estatística (ג2=22,1; p=0,00). Conclusão: a saída lateral do forame apical é mais frequente do que a saída no ápice radicular nos incisivos centrais superiores, e essa característica anatômica pode interferir no calibre do instrumento foraminal. Palavras-chave: Anatomia apical. Instrumentos endodônticos. Patência apical. Limpeza do canal cementário.
Introdução
A participação de microrganismos sediados no canal cementário no desenvolvimento das lesões periapicais2,7,10,13,14 parece apontar para a necessidade da instrumentação também desse segmento do canal16.
Define-se patência apical como o emprego de uma lima K flexível, de pequeno calibre, movida passivamente através da constricção apical, sem alargá-la3.
De acordo com Souza16, Hülsmann e Schäfer5, não parece provável que a limpeza do canal cementário seja promovida por meio desse procedimento, como sugerido por alguns autores4,6,19. Talvez seja necessário que os instrumentos apresentem calibres mais compatíveis com o tamanho do canal cementário e assim possam exercer ação sobre as suas paredes16.
Considerando que a saída lateral do forame apical em relação ao ápice radicular é uma ocorrência comum1,8,9,11,12,17,18, é possível que a pouca flexibilidade dos instrumentos endodônticos venha a interferir com a determinação do calibre do instrumento foraminal.
Foi objetivo deste trabalho analisar a posição do forame apical e sua relação com o calibre do instrumento foraminal nos incisivos centrais superiores.
Material e Métodos
Foram utilizados 84 incisivos centrais superiores humanos com formação completa das raízes, obtidos do banco de dentes do Curso de Odontologia da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Os critérios adotados para inclusão no estudo foram ausência de anatomia externa complexa, curvaturas acentuadas, rizogênese incompleta e reabsorção apical, observados por meio de exame clínico e radiografias periapicais.
Após o acesso e preparo da câmara pulpar com broca esférica carbide # 3 (KG Sorensen, Cotia, Brasil) e broca Endo-Z (Maillefer, Ballaigues, Suíça), os canais foram irrigados com 1ml de hipoclorito de sódio a 2,5% e explorados com a lima 15 K (FKG Dentaire, La-Chaux-de-Fonds, Suíça), inserida com movimentos manuais de rotação alternada até o forame apical ser alcançado e a ponta da lima ficar visível. Em seguida, com suaves movimentos manuais de rotação alternada, limas K (FKG Dentaire, La-Chaux-de-Fonds, Suíça) de diâmetros maiores foram sequencialmente introduzidas no mesmo limite apical, até se obter a sensação tátil de ajuste. Foram retiradas e os canais foram irrigados com 4ml de solução fisiológica.
Os dentes foram, então, seccionados transversalmente a 10mm aquém do ápice radicular com disco diamantado dupla-face (KG Sorensen, Cotia, Brasil) e as limas reintroduzidas até o forame, quando foram fixadas com cianoacrilato de metila. Após a polimerização do cianoacrilato de metila, as limas foram seccionadas no mesmo nível do corte da raiz.
As raízes foram examinadas por meio do microscópio eletrônico de varredura Philips XL-30 (Philips, Eindhoven, Holanda) sob aumento de 140x. As imagens foram capturadas digitalmente, analisadas com o intuito de se observar a posição de saída do forame em relação ao ápice radicular e os resultados foram submetidos ao teste do qui-quadrado com nível de significância de 5%.
Resultados
Observou-se que 63 (75%) forames apresentaram saída lateral em relação ao ápice radicular e 21 (25%) coincidiram com ele (Fig. 1, 2), demonstrando haver significância estatística (ג2=22,1; p=0,00). A Tabela 1 mostra o diâmetro e a frequência das limas que ajustaram no canal cementário.
Discussão
A literatura endodôntica tem demonstrado a importância do controle de infecção para que o sucesso seja alcançado com maior previsibilidade10. Nesse sentido, a ação mecânica dos instrumentos sobre as paredes do canal radicular é de fundamental importância.
Diante da pouca adequação dos instrumentos à anatomia do canal radicular, surgiu a necessidade de usá-los em aumento sequencial de calibres. Partindo do princípio de que a ação mecânica sobre as paredes do canal dentinário é importante para a sua limpeza, a instrumentação do canal cementário deve merecer as mesmas considerações. Em outras palavras, o instrumento deve exercer ação sobre as suas paredes para que se alcance o objetivo de limpá-lo.
Assim, para efetiva limpeza desse segmento do canal, o uso de pelo menos um instrumento que se ajuste às suas paredes, e não um de pequeno calibre, seria necessário. É possível ainda que o uso sequencial de instrumentos de maior calibre alcance esse objetivo com maior previsibilidade15,16.
Para que se tenha uma relação adequada de contato dos instrumentos endodônticos com a abertura foraminal, é possível que sejam necessários de 3 a 4 instrumentos além do instrumento foraminal inicial, aquele que ofereceu a sensação tátil de ajuste no forame. No presente trabalho, 63 (75%) forames apicais apresentaram saída lateral em relação ao ápice radicular e 21 (25%) coincidiram com ele (Fig. 1, 2). Ao analisar os dados pelo teste qui-quadrado, evidenciou-se diferença estatística significativa (ג2=22,1; p=0,00).
Deve-se ter em mente que, para penetrar nos forames que apresentam saída lateral, as limas devem ser pré-curvadas. Observou-se neste trabalho que a lima K 15 (FKG Dentaire, La-Chaux-de-Fonds, Suíça), utilizada para explorar e confirmar a acessibilidade ao forame apical, não ofereceu dificuldade na sua penetração. Entretanto, à medida que aumentavam os calibres das limas, na busca daquela que melhor se ajustasse ao forame, percebeu-se uma dificuldade crescente.
Como se pode observar na Tabela 1, o valor médio das limas que ofereceram a sensação tátil de ajuste no forame, instrumento foraminal, foi de 37±7, o que corresponderia aproximadamente a uma lima K#35. Instrumentar o canal cementário de alguns dentes com 3 a 4 instrumentos além desse calibre pode acarretar algumas dificuldades.
Pela infecção existente no canal cementário de dentes com necrose pulpar, particularmente aqueles com lesão periapical, a sua instrumentação parece lógica. Se assim é, está subordinada às regras da instrumentação, entre elas a de que a ação mecânica dos instrumentos deve se dar da maneira mais plena possível, o que significa tocar nas paredes.
Entretanto, é importante entender que os números utilizados em Endodontia são referenciais, não obrigatórios. Da mesma forma que a anatomia do canal radicular e as características dos instrumentos regem os princípios da instrumentação do canal dentinário, devem também ser consideradas na instrumentação do canal cementário. Em outras palavras, ela não deve ser preconizada sob princípios rígidos preestabelecidos. Cada caso deve merecer uma análise individual.
Conclusão
Conclui-se que a saída lateral do forame apical é mais frequente do que a saída no ápice radicular nos incisivos centrais superiores, e essa característica anatômica pode interferir no calibre do instrumento foraminal. Sugerem-se mais estudos sobre a posição do forame apical e sua relação com o calibre do instrumento foraminal nos incisivos centrais superiores e em outros grupos de dentes.