As perdas de mini-implantes estão quase sempre relacionadas aos aspectos físicos e mecânicos decorrentes de uma escolha inadequada do local de inserção. Deve se destacar que:
a) As cristas ósseas alveolares interdentárias têm flexão e se deformam, e podem não oferecer ancoragem tão absoluta. Quanto mais cervicais, as estruturas são mais delicadas e oferecem menos suporte físico para os mini-implantes;
b) as cristas ósseas alveolares triangulares se deformam mais, e as retangulares são menos flexíveis;
c) as bases do processo alveolar nos corpos da maxila e mandíbula não têm capacidade flexiva, e seu volume e estruturas são maiores, logo, são mais receptivas para mini-implantes;
d) quanto mais próximo da cervical se coloca um mini-implante, maior é o risco de se perdê-lo; quanto mais apical se coloca o mini-implante, melhor é o seu prognóstico;
e) avaliar a região tridimensionalmente representa um passo fundamental no planejamento do uso de mini-implantes.
Com base nessas considerações, as hipóteses para a perda de mini-implantes são:
1) Deflexão do processo alveolar da maxila e mandíbula, quando fixados em posições mais cervicais; 2) proximidade com o ligamento periodontal e o movimento dentário intra-alveolar normal; 3) densidade óssea menor, pouca espessura e menor volume ósseo alveolar; 4) espessura menor da cortical óssea alveolar; 5) pressão excessiva, induzindo microfraturas ósseas trabeculares; 6) locais de maior fragilidade anatômica mandibular e maxilar; 7) espessura maior do tecido gengival não considerada na escolha do mini-implante.
Palavras-chave: Mini-implantes. Ancoragem absoluta. Microparafusos. Dispositivos de ancoragem temporária.
Introdução: O que interessa é o imbricamento mecânico!
Nos implantes dentários, conceitualmente, se requeriam meses para instalação das coroas e restabelecimento funcional, pois acreditava-se que as células demoravam semanas ou meses para colonizar a superfície implantar, produzir matriz e mineralizá-la em uma eficiente integração óssea. O conhecimento evoluiu e se pode, quase que imediatamente, aplicar carga funcional sobre os implantes instalados, desde que imbricados mecanicamente na estrutura óssea mineralizada preexistente. A adequada adaptação mecânica, ou imbricamento, entre a superfície implantar e óssea é suficiente para suportar forças mastigatórias, enquanto simultaneamente ocorre a gradativa osseointegração. O tipo de osso e a situação clínica ditarão a indicação desse tipo de implante dentário com carga imediata.
A ancoragem absoluta no tratamento ortodôntico pode ser obtida com mini-implantes2 ou miniplacas9, desde que aplicados em áreas com cortical óssea minimamente espessa e osso trabecular relativamente denso. As espiras dos mini-implantes devem estar “encaixadas” ou perfeitamente adaptadas ao osso onde foram inseridos, para dar estabilidade e suportar quase que imediatamente a aplicação de forças. Os mini-implantes também são denominados microimplantes, microparafusos e pinos de ancoragem, e fazem parte dos dispositivos de ancoragem temporária (DAT).
Alguns profissionais indicam que as forças possam ser aplicadas até três dias após a instalação do mini-implante, outros recomendam a espera de 21 ou 40 dias. No conceito de aplicação de carga imediata em implantes, o tempo de espera nos casos de mini-implantes para ancoragem absoluta pode ser bem pequeno — a rigor, poderia ser imediatamente3,12.
Na escolha da área para a instalação dos mini-implantes, é fundamental considerar a espessura do osso cortical e a densidade do trabeculado, mas também é igualmente importante a escolha do material, a técnica cirúrgica e o cuidado do paciente com a higiene, além do controle por parte do profissional7.
Nos mini-implantes para ancoragem absoluta em Ortodontia, o mecanismo principal de sua eficiência está na adaptação mecânica, ou imbricamento, à estrutura óssea mineralizada previamente estabelecida. Após algumas semanas ou meses, a osseointegração, representada pela colonização celular e formação óssea na superfície dos mini-implantes, terá importância secundária, pois estará no tempo de removê-los, já que cumpriram seu papel de ancoragem ortodôntica.
Na Implantodontia, a osseointegração representa a essência de sua Biologia e sucesso no restabelecimento da estética e função de dentes perdidos; assim sendo, adaptação mecânica serve para suportar as cargas imediatas nas primeiras semanas e meses. Na Ortodontia, a adaptação mecânica é a essência que justifica o uso dos mini-implantes para ancoragem absoluta, e a osseointegração é secundária e tardia. O tempo de tratamento ortodôntico com o uso de mini-implantes se reduz em 30% na média geral, além disso, esses dispositivos possibilitam a realização de movimentos ortodônticos sem produzir efeitos colaterais a outros dentes da arcada dentária2.
Características dos mini-implantes e as consequências mais comuns
A osseointegração nos mini-implantes pode dificultar sua remoção, aumentando o risco de fratura. Por essa razão, a liga metálica de titânio que os compõe tem grau de pureza V. Em 2007, Vannet et al.11 posicionaram mini-implantes em cães e, de maneira exemplar, determinaram histomorfometricamente que a osseointegração parcial ocorria em todos os espécimes após 6 meses de ancoragem esquelética. Em áreas de osso pouco denso e corticais mais finas, a osseointegração dos mini-implantes pode ser necessária. Para esses casos, a liga de titânio utilizada tem grau de pureza IV, e a superfície sofre ataque ácido duplo, para aumentar a superfície de contato.
A forma e o comprimento das espiras são fundamentais para a fixação dos mini-implantes. A resistência a forças de fratura pode ser aumentada com o design cônico e com espiras apropriadas para a autoperfuração. Essas características auxiliam na dissipação das forças de compressão das estruturas ósseas adjacentes ao mini-implante, no ato da instalação.
A técnica de colocação de mini-implantes pode ser simples em mãos habilitadas e com mentes preparadas, mas pode oferecer riscos quando equivocadamente planejada e executada. Para Kyung et al.6 e Reynders et al.7,8, o sucessodo uso de mini-implantes depende dos seguintes fatores: habilidade do cirurgião, condição do paciente, seleção do local adequado, estabilidade inicial, mecânica ortodôntica, tipo de mini-implante e higiene bucal. As complicações e acidentes mais frequentes são o contato com as raízes dentárias vizinhas (Fig. 1), a mucosite (Fig. 2), a contaminação (Fig. 3) e as fraturas dos mini-implantes durante sua instalação (Fig. 4) ou remoção. Outros autores salientaram que a intensidade da inflamação nos tecidos moles ao redor do mini-implante pode ser considerada potencial fator de complicação para os DATs, contribuindo para a perda de sua estabilidade4,5,10.
No entanto, uma das mais frustrantes consequências dos mini-implantes é sua perda durante o uso como ancoragem absoluta: se deslocam e se soltam do local em que foram instalados (Fig. 5). Várias hipóteses procuram explicar o índice de até 20% de perda de mini-implantes durante o tratamento ortodôntico. Procuraremos, no presente trabalho, discorrer sobre as teorias mais plausíveis, com base na extrapolação dos conhecimentos biológicos e clínicos já acumulados na Implantodontia, adaptando-os aos mini-implantes e à ancoragem absoluta ortodôntica.
Hipóteses para explicar a perda de mini-implantes na ancoragem absoluta ortodôntica
1) Deflexão do processo alveolar da maxila e mandíbula, e deslocamento mini-implantar: quanto mais apical o posicionamento, melhor!
O processo alveolar representa a extensão óssea, da maxila e da mandíbula, que suporta os dentes. Suas espessuras vestibular e lingual são relativamente frágeis e suas estruturas estão em continuidade com o corpo ou parte principal da maxila e mandíbula. No contexto bucal, a maior parte do processo alveolar, em termos de volume, está representada pelas raízes dentárias.
Durante a movimentação ortodôntica se releva e se considera que parte das forças aplicadas nos dentes promovem deflexão óssea alveolar. Da mesma forma, na ancoragem oferecida pelos mini-implantes essa deflexão também deve ocorrer, e esse fenômeno pode dificultar ou eliminar o imbricamento mecânico preciso que deve existir entre o mini-implante e a estrutura óssea, podendo resultar em deslocamento e perda do mini-implante.
Para que a perda do mini-implante não ocorra em função da deflexão óssea alveolar, esse deve ser colocado o mais próximo da parte mais basal do processo alveolar, ou seja, na parte correspondente ao terço apical das raízes. Nessa região, o volume ósseo, a espessura das corticais e a maior densidade e espessura das trabéculas impedem que ocorram movimentos estruturais resultantes da deflexão óssea. Entretanto, clinicamente, isso nem sempre é possível, pois o mini-implante deve ser preferencialmente implantado em gengiva inserida, propiciando maior conforto ao paciente (Fig. 6)2.
2) Proximidade com o ligamento periodontal e o movimento dentário intra-alveolar normal: a cada movimento, haverá lesões estruturais e inflamação!
O ligamento periodontal constitui-se em uma membrana de tecido conjuntivo fibroso com 50% de seu volume formado por vasos sanguíneos, e apresenta uma espessura média de 0,25mm. A todo momento o dente entra e sai do alvéolo durante a mastigação, oclusão, deglutição e outras funções. Esses movimentos intra-alveolares são amortecidos e limitados pelos feixes de fibras colágenas e elásticas periodontais.
A proximidade ou relação direta do mini-implante representa um contato e atrito entre uma parte móvel — o dente — e uma parte fixa (Fig. 7), promovendo rompimento de vasos, células e fibras, e instalação de um constante e renovado estímulo à inflamação do local, o que resulta em reabsorção óssea peri-implantar e perda de seu imbricamento mecânico.
Um contato direto ou proximidade exagerada entre o mini-implante e o dente não deve existir, em função do movimento dentário, e não em função do mini-implante. Do ponto de vista presencial e de sua composição, os mini-implantes não são agressivos para os tecidos. Quando colocados entre os dentes, deve-se resguardar espaço mínimo de 1mm entre o mini-implante e as raízes de ambos os lados.
3) Densidade óssea menor, pouca espessura e menor volume ósseo alveolar
O imbricamento mecânico essencial para que o mini-implante ofereça ancoragem absoluta requer estrutura óssea consistente, a partir de cortical espessa, e densidade de osso esponjoso, com trabéculas espessas e numerosas. Nos processos alveolares, as corticais tendem a ser mais finas quanto mais cervical for a região, da mesma forma a espessura e densidade trabeculares.
A escolha do local para a fixação dos mini-implantes é um fator crítico para o sucesso da ancoragem absoluta. O estrutura óssea vestibular e lingual do processo alveolar é muito delicada e pouco espessa; entre as raízes, o osso trabecular pode se entender mais profundamente, mas a delicadeza de sua conformação estrutural continua. Em suma, quanto mais para apical se colocar o mini-implante, mais estruturas resistentes estarão à disposição dos mini-implantes, como corticais mais espessas e osso esponjoso mais denso e volumoso. A implantação de mini-implantes em áreas próximas a exodontias dentárias recentes representa dificuldade técnica e risco de perda, devido ao pouco volume e qualidade inadequada do osso (Fig. 8).
4) Espessura menor da cortical óssea alveolar
A cortical óssea alveolar, nas partes mais superiores da maxila e inferiores da mandíbula, tem uma espessura muito maior. As várias camadas de osso denso das corticais e em continuidade às numerosas trabéculas que partem dessas corticais oferecem aporte físico decorrente do imbricamento com os mini-implantes. À medida que se aproxima das cristas ósseas alveolares, as corticais tornam-se mais delgadas, e, nas partes sobre os dentes, podem até apresentar deiscências e fenestrações, com grande frequência. Novamente, sendo propositadamente repetitivo, quanto mais para a região apical for feita a fixação dos mini-implantes, maior será a chance de sucesso para ancoragem absoluta. Por outro lado, mesmo diante dessas considerações, vale ressaltar que a instalação do mini-implante em gengiva livre pode causar inflamações e edema, em função da movimentação tecidual (Fig. 9).
5) Pressão excessiva e microfraturas ósseas trabeculares
Muito embora existam chaves para se exercer forças relativamente padronizadas no momento da colocação dos mini-implantes, essas chaves sofrem pressão manual do operador durante os procedimentos, e uma sobrecarga pode ser aplicada. O excesso de forças no momento do imbricamento mecânico dos mini-implantes sobre a estrutura óssea periférica e subjacente pode levar a microfraturas trabeculares, micro-hemorragias periféricas e imperceptíveis, assim como a áreas de necrose, com a morte de osteoblastos e osteócitos.
Sem essas células, as trabeculares, e mesmo a cortical, tendem a ser reabsorvidas pelo processo inflamatório que se inicia ao redor dos mini-implantes, podendo resultar em sua perda de fixação. Para evitar pressão excessiva sobre o osso alveolar durante a implantação do mini-implante, o profissional deve aplicar leve pressão até ocorrer o imbricamento inicial e, em seguida, somente girar a chave no sentido da rosca, até que a plataforma do mini-implante encoste no tecido gengival.
6) Locais de maior fragilidade anatômica mandibular e maxilar
Na maxila e mandíbula se inserem muitos músculos e tendões, assim como suportam os dentes e tecidos moles relacionados à função da cabeça e pescoço. Os ossos maxilares estão submetidos, ainda, a processos inflamatórios e reacionais associados à doença periodontal, erupção dentária, bruxismo, mastigação, etc.
A própria anatomia normal da maxila e mandíbula resulta em áreas muito diferentes quanto à espessura, densidade, volume e organização de suas estruturas. Nos humanos, a maxila e a mandíbula variam muito em volume, densidade e organização de suas estruturas ósseas, também para se adequar a cada situação específica de cada pessoa.
Algumas regiões, como por exemplo o trígono retromolar, o triângulo formado pelas duas corticais espessas à distal do segundo ou terceiro molar tendem a ter de um osso muito esponjoso, pouco denso, que provavelmente não suportaria uma ancoragem absoluta. Em caso de necessidade, nesse local os mini-implantes devem ser colocados ou deslocados para suas porções mais linguais ou vestibulares, que correspondem a corticais muito espessas em toda sua largura e profundidade.
A anatomia de cada área escolhida para se colocar um mini-implante deve ser criteriosamente analisada, especialmente de forma tridimensional. Na fossa entre o lateral e o canino, a densidade óssea e a espessura cortical tendem a ser menores, da mesma forma em locais onde os dentes foram recentemente extraídos. Em áreas onde recentemente houve exodontias, a densidade alveolar e as corticais estão em remodelação e readequação funcional, e não correspondem a locais ideais para se fixar mini-implantes (Fig. 10).
7) Espessura maior do tecido gengival não considerada no planejamento
No planejamento, a escolha do mini-implante adequado deve levar em consideração a espessura dos tecidos moles gengivais. Há de se considerar que, em casos em que essa espessura é consideravelmente maior, uma alavanca maior será representada pela parte extraóssea do mini-implante. Por sua vez, isso requer uma maior parte do mini-implante em profundidade na estrutura óssea subjacente, para compensar essa maior alavanca extraóssea; caso esse fator não seja considerado na escolha adequada do design do mini-implante, pode favorecer a perda desse, pois a força da ancoragem absoluta pode promover mobilidade da parte óssea implantada. Nessas regiões, o perfil transmucoso deve ser maior (2 a 4mm), assim como o comprimento do mini-implante, quando possível.
As bactérias da boca, os procedimentos da anestesia e a lancetagem prévia poderiam explicar a perda de mini-implantes?
As bactérias que entram nos tecidos e em contato com os mini-implantes durante sua fixação estão isoladas entre si, em número bem pequeno e não suficiente para provocar inflamação maior do que a induzida pelos procedimentos operatórios. Essas bactérias isoladas, fora de um contexto de biofilmes microbianos, são logo controladas por fagocitose e destruição pelo exsudato e infiltrado inflamatórios. Por si só, elas não conseguem promover inflamação e consequente reabsorção óssea que, em poucos dias, promova a perda dos mini-implantes.
Essas bactérias são as mesmas da doença periodontal e também não promovem a mucosite e peri-implantite em implantes dentários convencionais, a não ser que, ao longo do tempo, se organizem em biofilmes microbianos. Em 2013, Andruciolli1 avaliou in vivo a contaminação microbiana empregando sondas de DNA para 40 espécies de bactérias, por meio da técnica de biologia molecular Checkerboard DNA-DNA hybridization, bem como a quantidade de endotoxina bacteriana e de citocinas inflamatórias presente em mini-implantes que foram perdidos. Concluiu que a contaminação microbiana e a quantidade de endotoxina nos mini-implantes não atuaram como fatores determinantes para a perda da estabilidade.
Considerações finais: A perda de mini-implantes está relacionada ao local em que foram fixados!
As questões biológicas relacionadas às células e bactérias não explicam as perdas dos mini-implantes. Nossas células e mecanismos de defesas aceitam muito bem as ligas de titânio, como já revelaram inúmeros trabalhos. As bactérias são as mesmas da microbiota e, quando entram nos tecidos, são logo debeladas, como as que fazem isso no dia a dia. As perdas dos mini-implantes estão, quase sempre, relacionadas aos aspectos físicos e mecânicos decorrentes de uma escolha inadequada do local e técnica deficiente, como foi descrito anteriormente.
Deve-se destacar que:
1) As cristas ósseas alveolares interdentárias têm flexão e se deformam oferecendo um mínimo grau de mobilidade nesses locais, e podem não oferecer uma ancoragem tão absoluta assim aos mini-implantes. Nas cristas ósseas alveolares, quanto mais cervicais, as estruturas são mais delicadas e oferecem menor imbricamento mecânico para os mini-implantes.
2) As cristas ósseas alveolares podem ter forma triangular, se deformando com maior facilidade, enquanto as retangulares são menos flexíveis.
3) As bases do processo alveolar nos corpos da maxila e mandíbula não têm essa capacidade flexiva, e seu volume e estruturas são ainda maiores, por isso, mais receptivas para os mini-implantes.
4) Quanto mais próximo da cervical se coloca um mini-implante, maior o risco de se perdê-lo. Preferencialmente, quanto mais na região apical se coloca o mini-implante, dentro do possível, melhor é seu prognóstico.
5) Antes de se aplicar os mini-implantes em uma determinada área, sugere-se avaliá-la tridimensionalmente com radiografias periapicais (pelas técnicas da bissetriz e interproximal), assim como com tomadas oclusais com películas periapicais. Se disponível, a tomografia volumétrica e seus vários cortes de observação e avaliação pode substituir as tomadas radiográficas convencionalmente utilizadas.
» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, radiografias ou outros exames imaginológicos e informações diagnósticas.
» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.
Como citar este artigo: Consolaro A, Romano FL. Reasons for mini implants failure: choosing installation site should be valued! Dental Press J Orthod. 2014 Mar-Apr;19(2):18-24.
Endereço para correspondência: Alberto Consolaro
E-mail: consolaro@uol.com.br
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