Palato: o que saber previamente à instalação de mini-implantes?

Autores

|Matheus Alves JR|Carolina Baratieri|Mariana Marquezan|Lincoln Issamu Nojima|Maria Christina Thomé Pacheco|Mônica Tirre de Souza|

Resumo

A região do palato é um dos locais mais favoráveis para a instalação de mini-implantes. Fatores como fácil acessibilidade, cobertura total de gengiva queratinizada e boa qualidade óssea em sítios específicos contribuem para a redução do risco de inflamação e aumento da estabilidade primária. No entanto, a presença de vasos, nervos e forames demanda grande atenção no momento da instalação desses dispositivos. Lesões nestas estruturas podem levar ao comprometimento da técnica e do tratamento. Descrições pormenorizadas da região palatina são escassas na literatura, até mesmo em livros de anatomia. Buscando preencher essa lacuna, o presente trabalho descreve detalhadamente a região palatina, destacando áreas de maior ou menor espessura óssea, espessura de mucosa, posição e trajeto de nervos, vasos e forames, destacando os locais mais indicados para a instalação desses dispositivos.

 Palavras-chave: Palato. Procedimentos de ancoragem ortodôntica. Anatomia.

Introdução

O aumento de pacientes adultos que procuram por tratamento ortodôntico, aliado à falta de colaboração em relação ao uso de dispositivos extrabucais e à necessidade de controle da ancoragem pelo ortodontista, fizeram com que os mini-implantes e demais dispositivos temporários de ancoragem (DTA) ganhassem destaque em meados da década de 90.

Existem no mercado diferentes desenhos e tamanhos de mini-implantes, sendo que a escolha do dispositivo mais adequado é dependente do conhecimento que o ortodontista tem da anatomia da região. Fatores como a espessura óssea, espessura gengival e localização de estruturas nobres, tais como vasos e nervos, devem ser considerados durante a escolha do mini-implante e planejamento de sua inserção.

A área do palato é, provavelmente, a mais favorável para instalação desses dispositivos, devido à fácil acessibilidade e presença de tecido queratinizado em toda sua extensão¹. O risco de lesão de estruturas anatômicas importantes é pequeno, desde que se conheça a localização dos forames da região (incisivo e palatinos), assim como a trajetória de seus vasos e nervos. As regiões mediana e paramedianas do palato são constituídas por osso cortical em espessura e densidade adequadas para a instalação de mini-implantes e aplicação de forças ortopédicas². Ainda, a instalação de mini-implantes nessas regiões tem a vantagem de não interferir na movimentação dentária³.

HISTÓRICO

A introdução dos implantes dentários como recursos de ancoragem esquelética na Ortodontia ocorreu em meados da década de 80⁴. Mais tarde, na década de 90, dispositivos específicos de ancoragem foram criados. Entretanto, foi em 1995 que a ancoragem no palato ganhou ênfase, com a introdução dos onplants, por Block e Hoffman⁵. O onplant consistia de um disco de liga de titânio com 2mm de altura e 10mm de diâmetro, tratado e revestido por hidroxiapatita. Sua instalação requeria abertura de retalho e período de cicatrização de 3 meses, para osseointegração, previamente à aplicação da força ortodôntica. A impossibilidade de aplicação imediata da força, devido à ausência de estabilidade primária, foi apontada como uma desvantagem⁶. Ainda, em função da osseointegração, sua remoção provocava um defeito ósseo. Em 1997, Kanomi⁷ introduziu os mini-implantes, uma variação dos parafusos de fixação cirúrgica, porém, esses ainda não eram utilizados na região palatina. Em 1999, Wehrbein et al.⁸ lançaram o Orthosystem, um sistema de implante que viria a substituir os onplants. Esse era fixado no centro do palato, posteriormente à papila incisiva, e possuía diâmetro de 3,3mm, comprimento de 4 a 6mm e uma canaleta na cabeça do implante pela qual passava o fio de uma barra transpalatina própria para reforçar a ancoragem dos dentes posteriores. Entretanto, esse sistema possuía a desvantagem de osseointegrar-se, o que requeria 3 meses previamente à aplicação da força para sua cicatrização, além de sua difícil remoção⁸.

O constante aperfeiçoamento do desenho e a redução no tamanho dos mini-implantes permitiram sua instalação também no palato a partir do ano 2000. Suas principais vantagens em relação aos outros sistemas descritos anteriormente são o tamanho reduzido, baixo custo, técnica cirúrgica simples para inserção e remoção, além da ausência de incisão da mucosa⁵. A maior vantagem, no entanto, é a aplicação de força imediata, conferida por meio da estabilidade primária⁹. O palato é a região de escolha para a instalação de mini-implantes quando se deseja realizar movimentos anteroposteriores de pré-molares e molares¹⁰, intrusão de dentes maxilares¹¹ ou tracionamento de dentes impactados¹². Além da ancoragem para o movimento dentário, mais recentemente os mini-implantes têm sido utilizados como ancoragem para a movimentação esquelética e abertura de sutura^13,14,15.

OBJETIVO

O objetivo do presente trabalho é descrever a região palatina como área de inserção de mini-implantes para ancoragem ortodôntica, evidenciando a localização de estruturas importantes como forames, vasos e nervos, assim como as espessuras dos tecidos ósseo e mucoso, destacando os locais mais indicados para a instalação desses dispositivos.

ASPECTOS ANATÔMICOS E OS MINI-IMPLANTES

O tecido ósseo do palato

A região palatina da maxila é formada pelo palato duro e pelo palato mole. O palato duro é formado pelos processos palatinos direito e esquerdo da maxila, unidos por meio da sutura palatina mediana, e pela lâmina horizontal do osso palatino de cada lado, unido pela sutura palatina transversa¹⁶. Na região anterior da sutura palatina mediana, encontra-se o forame incisivo, pelo qual emergem o nervo nasopalatino e a artéria palatina maior. Entre os segundos e terceiros molares, encontra-se o forame palatino maior (Fig. 1), por onde emergem vasos e nervos palatinos maiores¹⁶ (Fig. 2). Posteriormente aos forames palatinos maiores, encontram-se os forames palatinos menores, por onde emergem os vasos e nervos palatinos menores. A localização, tamanho e forma desses forames podem variar de acordo com a etnia¹⁷.

A espessura óssea da maxila varia de acordo com cada indivíduo e com a região dos dentes avaliados. Esse conhecimento é importante para que haja espessura óssea suficiente para alojar a porção ativa do mini-implante, que possui de 6 a 10mm de comprimento e de 1,4 a 2,0mm de diâmetro.

A preocupação com a escolha do correto tamanho do mini-implante, juntamente com a avaliação do local escolhido, se justifica caso o mini-implante seja curto, pois poderá não conferir a estabilidade desejada para aquela determinada quantidade de força. Na situação inversa, a escolha de um mini-implante com tamanho maior do que a altura óssea disponível poderá ocasionar perfuração do assoalho nasal e, consequentemente, comunicação entre as cavidades bucal e nasal^1,18. Ambas as situações podem provocar complicações, incômodo ao paciente e atraso do tratamento.

Visando evitar o contato com o canal incisivo, nervo nasopalatino e artéria palatina maior, é recomendável evitar a instalação de mini-implantes na área do forame incisivo e até 3mm posterior a esse.

No sentido vertical, de 2 a 8mm acima das cristas marginais, a maior quantidade de tecido ósseo se encontra entre o segundo pré-molar e o primeiro molar¹⁹. Não se recomenda a instalação de mini-implantes a partir de 8mm distante da crista marginal, devido à presença dos seios maxilares¹⁹ (Fig. 3).

Na área da crista marginal, outra preocupação se refere à qualidade do tecido ósseo disponível. As regiões mais posteriores apresentam osso trabeculado mais poroso e cortical óssea fina (Fig. 4), acarretando a perda de estabilidade dos mini-implantes¹¹.

Na sutura palatina mediana e áreas paramedianas, à cerca de 6 mm posterior ao forame incisivo, a altura óssea média é superior a 6mm, tanto para homens quanto para mulheres, sendo uma área favorável para a colocação de mini-implantes¹. Porém, à medida que se caminha para distal, existe a tendência de diminuição dessa altura óssea¹. De pré-molares para posterior (cerca de 12mm distante do forame incisivo) não é indicada a inserção de mini-implantes, devido à diminuição da altura óssea total nas áreas centrais do palato de anterior para posterior^{1,2,3,20,21,22} (Fig. 5).

No sentido laterolateral do palato, visto em corte coronal, o local seguro para a inserção de mini-implantes é a sutura palatina mediana, devido ao aumento adicional de espessura óssea vertical conferido pelo septo nasal ósseo^10,23,24. Contudo, em crianças e adolescentes, a instalação de mini-implantes na sutura deve ser evitada, em razão dessa não estar completamente ossificada^10,20,25. Em tais casos, deve-se dar preferência pela instalação do mini-implante nas áreas paramedianas²⁰, atentando para a diminuição da espessura óssea total nessa região à medida que se caminha lateralmente² (Fig. 6).

Ainda com relação ao tecido ósseo, é recomendável que a espessura de osso cortical seja superior a 1mm, para garantir maior estabilidade²⁶. Nas regiões da sutura palatina mediana e paramediana, estudos de mapeamento do palato não encontraram áreas com cortical de espessura inferior a 1mm^21,27. Na região palatina entre segundos pré-molares e primeiros molares, a cortical óssea será mais espessa quanto mais próxima da crista marginal, sendo a espessura da cortical superior a 1mm na região compreendida entre a crista marginal e um ponto a 10mm dela no sentido vertical²³.

O tecido de recobrimento

A mucosa que reveste o palato duro é uma lâmina de mucoperiósteo, que é uma mucosa firmemente aderida ao periósteo. O mucoperiósteo do palato apresenta uma rafe mediana, que termina na sua porção anterior em uma saliência lisa e oval denominada papila incisiva. A papila incisiva recobre o forame incisivo e, junto com ele, o nervo nasopalatino e a artéria palatina maior¹⁶.

No terço anterior do palato, a mucosa apresenta-se corrugada por um verdadeiro sistema de pregas, ou rugas, fortemente aderidas ao plano ósseo subjacente. Essas pregas são originárias do tecido conjuntivo denso da submucosa, altamente fibroso, que reveste o osso, confundindo-se com o periósteo; porém, são recobertas apenas pelo epitélio estratificado. Os relevos que o palato apresenta, as rugosidades palatinas, constituem um conjunto de cristas lineares dispostas de forma semelhante às nervuras de uma folha vegetal, em número variável. Elas se irradiam da papila incisiva e da parte anterior da rafe palatina em direção lateral¹⁶. Nessa região a mucosa é espessa, decrescendo a partir da papila incisiva para posterior (Fig. 7).

Sempre que possível, o mini-implante deve ser inserido na gengiva inserida, devido ao maior risco de insucesso da inserção em mucosa não queratinizada, quando comparada à mucosa queratinizada²⁸. Felizmente, toda a área do palato é recoberta por tecido queratinizado, o que favorece a instalação de mini-implantes, reduzindo as chances de inflamação peri-implantar¹.

O comprimento do mini-implante deve levar em conta também a espessura da mucosa. Quanto mais espessa for a mucosa, maior deve ser o perfil transmucoso do mini-implante selecionado²⁹.

Partindo-se da sutura palatina mediana para lateral (até 6mm, lateralmente), a espessura de tecido mole aumenta²⁷. Partindo-se da crista marginal, observa-se, também, um aumento na espessura de mucoperiósteo.

Quanto mais distante do tecido ósseo for o ponto de aplicação da força, maior será a chance de produzir momentos de força e consequentes falhas do mini-implante²⁹. Assim, para evitar grandes momentos de força, as regiões de mucosa espessa, como as localizadas a 6mm lateralmente à sutura, devem ser evitadas. Regiões de espessura de gengiva inserida adequada estão localizadas na sutura^23,27, até 3mm lateralmente a essa²⁷ e próximas à crista marginal²³ (Fig. 8).

Na região do terço posterior do palato duro, entre a mucosa e o osso tem início uma camada de glândulas salivares menores (glândulas palatinas), que se estende ao palato mole. O palato mole diferencia-se do palato duro através da coloração, que passa de rosa para vermelho translúcido, e também por meio de sua mobilidade. O palato mole é composto de tecido fibroso e formado pelos músculos tensor do véu palatino, levantador do véu palatino, palatoglosso, palatofaríngeo e músculo da úvula¹⁶. Nessa região não se recomenda a instalação de mini-implantes, devido à indisponibilidade óssea.

Vascularização e inervação

Dentro da fossa pterigopalatina, a artéria maxilar dá origem à artéria palatina descendente, que desce pelo canal pterigopalatino e emerge no palato pelo forame palatino maior (Fig. 2) com o nome de artéria palatina maior. A artéria dirige-se para anterior, num sulco palatino entre as espinhas palatinas, liberando ramos pelo palato e suprindo mucosa, glândulas e gengiva palatina, dos dentes até chegar ao canal incisivo. Ainda dentro do canal pterigopalatino, pequenas artérias palatinas menores emergem posteriormente pelos forames palatinos menores para irrigar o palato mole¹⁶.

Oriundo da porção maxilar do gânglio trigeminal, o nervo palatino desce pelo canal pterigopalatino juntamente com a artéria palatina maior, emitindo ramos que irão atravessar o forame palatino maior e dar origem ao nervo palatino maior; e ramos que vão atravessar os forames palatinos menores e dar origem aos nervos palatinos menores. O nervo palatino maior emerge do forame e caminha anteriormente em direção ao forame incisivo, cerca de 5 a 15mm da margem gengival, sendo responsável pela sensibilidade da mucosa palatina da região de canino até o limite anterior do palato mole (Fig. 2), que terá sua sensibilidade recolhida pelos nervos palatinos menores^16,18.

A sensibilidade da região anterior ao canino é recolhida por meio do nervo nasopalatino, que também se origina do nervo maxilar, percorre o septo nasal em direção inferior e anterior para atravessar o forame incisivo e caminhar posteriormente até a região de canino, quando irá se anastomosar com o nervo palatino maior¹⁶.

O planejamento prévio à colocação dos mini-implantes nessas regiões se faz necessário para evitar injúria ao feixe vásculonervoso. A lesão do feixe nervoso pode provocar parestesia transitória, necessitando em torno de seis meses para completa cicatrização. O contato com o nervo por longo período pode levar à necessidade de farmacoterapia (corticoides), laserterapia ou até mesmo microcirurgias³⁰. Devido à importância dessas estruturas na região palatina, a inserção segura de mini-implantes deve ser feita lateralmente ao feixe vásculonervoso (Fig. 9).

As raízes dentárias

Devido às suas características e tamanhos diminutos, os mini-implantes são, frequentemente, instalados entre as raízes dos dentes, por palatino ou vestibular, o que aumenta a probabilidade do contato desses com o ligamento periodontal ou com uma raiz durante a instalação. Contatos com as raízes podem levar à sensibilidade dentária, perda do mini-implante³¹ ou, em alguns casos, a perfuração e a perda do elemento dentário⁹. Por esse motivo, o procedimento de instalação do mini-implante deve ser realizado apenas sob anestesia mucoperióstea, sendo que, em caso de contato com o periodonto, a sensibilidade será relatada pelo paciente e, dessa forma, evitará que perfurações severas ocorram.

Levando-se em conta que a espessura aproximada do ligamento periodontal é de 0,25mm, considera-se que um espaço mínimo de 1mm ao redor do mini-implante deva ser suficiente para manutenção da saúde periodontal e, assim, combinando esse valor com o diâmetro do mini-implante, as zonas seguras para inserção interradicular podem ser identificadas¹⁹.

Por palatino, a região próxima às raízes dos dentes com maior disponibilidade óssea é entre o segundo pré-molar e o primeiro molar¹⁹, entre 2 e 8mm acima da crista marginal (Fig. 3).

CONCLUSÃO

A região palatina é de extrema importância para a ancoragem ortodôntica e sua utilização para colocação de mini-implantes tem sido cada vez maior; no entanto falhas na instalação desses dispositivos vêm ocorrendo com frequência. Para assegurar que o sucesso do tratamento seja alcançado, atenção especial deveria ser dada ao estudo detalhado da área anatômica escolhida e às peculiaridades dessa região. Sabendo que a variação dessa anatomia entre os pacientes é grande, a necessidade de exames radiográficos e tomográficos complementares deve ser considerada.