Vanessa Leal Tavares Barbosa
História e Etiologia
Paciente do sexo feminino, leucoderma, procurou o tratamento ortodôntico aos 44 anos, com bom estado geral de saúde e sem história médica significativa. A queixa principal relacionava-se ao apinhamento dentário na arcada superior e, principalmente, na inferior; assim como às recessões gengivais, que estavam aumentando com o passar dos anos (Fig. 1). Apresentava histórico de alto índice de cáries e restaurações insatisfatórias em vários dentes. Não relatou queixas estéticas. Na análise funcional da oclusão, verificou-se que as lateralidades direita e esquerda eram realizadas pelos primeiros pré-molares superiores com os inferiores. A recessão gengival do dente 14 era, possivelmente, devida à sobrecarga oclusal. Apesar de não ter as guias funcionais estabelecidas, não havia sinais nem sintomas de disfunção temporomandibular. Nenhuma intervenção ortodôntica havia sido realizada antes.
DIAGNÓSTICO
Com relação às características faciais, apresentava padrão mesofacial, face simétrica, ângulo nasolabial normal, com perfil reto. O lábio inferior estava ligeiramente à frente da linha de Steiner e a paciente tinha dificuldade para obter o selamento labial passivo. Na avaliação intrabucal, verificou-se um alto índice de cáries, respiração nasal, má oclusão de Classe I de Angle, com apinhamento dentário anteroinferior severo (discrepância de 7mm negativos em análise de modelos) e leve na arcada superior. Apresentava trespasse vertical reduzido, com menos de 1/3 dos incisivos inferiores e sobressaliência quase de topo — exceto na região do dente 11, que era de 3mm, devido à sua protrusão e giroversão. A linha média superior estava inclinada. No sentido transversal, havia atresia da arcada superior na região de pré-molares e molares, com tendência ao cruzamento da mordida. A linha
média inferior era desviada 1mm para o lado esquerdo, e os incisivos superiores e inferiores e o canino inferior direito estavam projetados em relação às suas bases apicais. O dente 43 posicionava-se em vestibuloversão, com longo eixo mesial, além de apresentar recessão gengival acentuada (Fig. 1, 2). A radiografia panorâmica informou sobre a presença dos terceiros molares, sendo que os inferiores encontravam-se mesioangulados. As imagens periapicais revelaram perda óssea alveolar do tipo regular na maxila e na mandíbula, e sugeriram reabsorção radicular externa no terço apical dos dentes 31 e 41. As radiografias interproximais demonstraram excesso de material restaurador em vários dentes. O diagnóstico cefalométrico confirmou a vestibularização e protrusão dos incisivos superiores (1-NA = 32o e 7,5mm) assim como dos inferiores (1-NB = 25o e 7mm) (Fig. 3, 4, 5).
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
O tratamento ortodôntico objetivou eliminar a discrepância dentária anteroinferior, corrigindo o apinhamento dos incisivos superiores e inferiores, alinhando e nivelando os dentes sem prejudicar o perfil; e estabelecer sobressaliência e sobremordida esteticamente favoráveis e funcionalmente efetivas, posicionando os dentes corretamente em suas bases apicais e contribuindo para a melhoria da saúde periodontal. Aextração de pré-molares poderia resultar no achatamento do perfil facial, agravado pelas alterações faciais decorrentes da idade; em contrapartida, o tratamento sem extrações aumentaria a falta de selamento labial, e contribuiria para o agravamento das recessões gengivais, além da maior tendência à recidiva8. Por meio do setup diagnóstico, seria avaliada a possibilidade de extração de um incisivo inferior, pois trata-se de um dos registros ortodônticos mais valiosos para determinar se um incisivo inferior deve ser extraído1,3,11,22,24. Previamente à Ortodontia, a paciente deveria ser encaminhada ao periodontista para enxerto gengival livre nos dentes com recessões gengivais acentuadas, evitando o seu agravamento e criando uma gengiva marginal mais espessa25. A forma da arcada superior deveria ser melhorada por meio da expansão da região de pré-molares e molares, que tendiam ao cruzamento, favorecendo um maior preenchimento do corredor bucal e ampliando o sorriso. A chave de oclusão dos molares direito e esquerdo e canino esquerdo seria mantida, enquanto a relação de Classe I no canino direito deveria ser alcançada. As restaurações inadequadas seriam substituídas ao fim do tratamento ortodôntico, visando a saúde periodontal e estabilidade oclusal.
PLANO DE TRATAMENTO
A realização do setup diagnóstico foi fundamental para a decisão do planejamento com extração de um incisivo inferior, além de auxiliar a visualizar a finalização e determinar a quantidade de desgastes interproximais que seriam realizados nos incisivos superiores para uma correta intercuspidação17,24. Para se indicar a terapia com extração de um incisivo, foram considerados também alguns requisitos que se aplicavam a esse caso: relação molar de Classe I, apinhamento inferior maior que 4,5mm (no caso, era de 7mm), apinhamento superior leve ou inexistente (nesse caso, de 3mm), perfil mole equilibrado, sobremordida e sobressaliência mínimas ou moderadas1,7,22,24 (Fig. 1, 2). Antes, porém, do início do tratamento ortodôntico, a paciente deveria ser encaminhada ao periodontista para controle das condições da saúde do periodonto e planejamento de cirurgia de enxerto livre na região dos dentes com recessões gengivais mais avançadas (23 e 43). Somente após 60 dias esses dentes poderiam ser movimentados. Ao cirurgião bucomaxilofacial, seria solicitada a extração dos terceiros molares, que encontravam-se em posições desfavoráveis. Após os procedimentos iniciais com a equipe multidisciplinar, o tratamento ortodôntico teria início, com a colagem do aparelho fixo nas arcadas dentárias superior e inferior, sistema Straight-Wire, prescrição Roth, slot 0,022” x 0,028” — exceto no dente 43, que não receberia a colagem do braquete até que o espaço para seu alinhamento na arcada fosse obtido. Desgastes interproximais nos dentes 45 e 44, com excesso de material restaurador, estavam programados, a fim de otimizar o espaço para o dente 43. A finalização seria realizada por meio de arcos retangulares com torques e forma ideais e coordenados, além do uso de elásticos intermaxilares para a intercuspidação final. Se necessário, seria solicitado ao dentista clínico um ajuste oclusal, para o refinamento da oclusão, e a substituição das restaurações inicialmente inadequadas.
PROGRESSO DO TRATAMENTO
Como planejado, previamente à Ortodontia, a paciente foi encaminhada ao periodontista para controle das condições da saúde do periodonto e enxerto livre na região dos dentes 23 e 43 — para o aumento da espessura da gengiva marginal, pois a movimentação ortodôntica poderia favorecer o agravamento das recessões gengivais e fenestrações ósseas9,21,25. Após 60 dias, a movimentação ortodôntica nesses dentes estava liberada. A extração dos terceiros molares, que encontravam-se em posições desfavoráveis, também foi realizada nessa fase.
A seguir, procedeu-se à montagem do aparelho ortodôntico fixo na arcada superior, sistema Straight-Wire, prescrição Roth, slot 0,022” x 0,028”, nos dentes 17 ao 27. Em seguida, stripping nos incisivos superiores, com lixas de aço manuais, para facilitar o alinhamento, evitar o black space entre esses dentes e alcançar excelente relação incisal, por meio do controle da sobremordida e redução da sobressaliência — considerando-se que a nova situação oclusal iria promover articulação de seis dentes superiores com cinco inferiores7,20,24. Foram utilizados arcos de alinhamento e nivelamento de níquel-titânio 0,012” e 0,014”, seguidos de arcos de aço inoxidável redondos e, em seguida, 0,014”, 0,016”, 0,018” e 0,020”. A finalização ocorreu com arcos retangulares de aço inoxidável, 0,019” x 0,025” com forma e torques ideais.
Na arcada inferior, foi feita a montagem do aparelho ortodôntico fixo sistema Straight-Wire, prescrição Roth, slot 0,022” x 0,028”, exceto na unidade dentária 43, que recebeu a colagem do braquete após a abertura de espaço para o seu alinhamento e correção do longo eixo, que era acentuadamente mesial. Foram realizados strippings para a remoção dos excessos de material restaurador, nas unidades 45 (face mesial) e 44 (face distal), e para facilitar o alinhamento do dente 43. A extração do incisivo lateral inferior esquerdo (32) foi solicitada por ser esse o incisivo em posição mais ectópica e com condições periodontais mais desfavoráveis6,14. O movimento de fechamento do espaço da extração foi realizado utilizando-se um arco de aço inoxidável redondo 0,018” passivo e por meio de movimentos de distalização do dente 31 e mesialização dos dentes 41 e 42, com elásticos em cadeia e mola aberta de níquel-titânio instalada entre os dentes 44 e 42. A ancoragem posterior nos lados direito e esquerdo foi obtida pela amarração em conjunto dos molares e pré-molares com amarrilhos metálicos. Após o ganho de espaço para o dente 43, procedeu-se à colagem do braquete, confeccionou-se um arco base inferior 0,018” x 0,025” de aço com bypass nesse dente e, para o seu alinhamento e nivelamento, foi inicialmente utilizado um arco seccionado superposto de níquel-titânio 0,012” e, em seguida, 0,014”, evoluindo até arcos contínuos, para conclusão dessa fase. A finalização foi realizada com arco retangular de aço inoxidável 0,018” x 0,025” com forma e torques ideais, coordenado com o arco superior. Elásticos intermaxilares 1/4” leves triangulares na região de caninos e pré-molares foram usados. Durante todo o tratamento, a paciente foi acompanhada pelo periodontista, com consultas a cada 3 meses. Após verificar-se a obtenção dos objetivos pretendidos no planejamento inicial, a aparelhagem ortodôntica fixa foi removida, iniciando-se, então, a fase de contenção. Foi utilizada uma placa removível superior do tipo wraparound e uma barra intercaninos fixa inferior, confeccionada com fio de aço inoxidável trançado 0,038”. Recomendou-se a utilização da placa de contenção superior durante 24 horas por dia, nos primeiros seis meses; 18 horas por dia, nos seis meses seguintes; 12 horas por dia, por mais seis meses; e, em seguida, uso noturno diário.
AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO
Os principais objetivos do tratamento foram atingidos. A oclusão dos molares e pré-molares, que era bastante favorável, foi mantida e o apinhamento dentário anteroinferior, principal queixa da paciente, foi corrigido. A correção das inclinações axiais dos incisivos resultou na melhora significativa da estética dentária, e refletiu no perfil facial, com a retração do lábio inferior, passando de uma posição de 1 mm à frente da linha S (Steiner) para 0mm, favorecendo o selamento labial passivo (Tab. 1). Na fotografia frontal, o sorriso final mostrou-se mais harmonioso. A linha média superior, que estava inclinada, foi corrigida e tornou-se coincidente com o meio do incisivo central inferior, sem nenhum comprometimento estético10,24 (Fig. 6).
A saúde periodontal foi acentuadamente melhorada e o aumento da sobremordida e sobressaliência, que tinham suas medidas reduzidas, possibilitou o estabelecimento de uma oclusão funcionalmente equilibrada (Fig. 7).
A chave de molares direito e esquerdo e canino esquerdo foi mantida e a chave de canino do lado direito foi alcançada, obtendo-se lateralidade direita e esquerda, com desoclusão em caninos e sem contatos em balanceio. A excursão protrusiva resultou em adequada desoclusão posterior.
A sobreposição total dos traçados cefalométricos ilustra a melhora do perfil com a mudança na posição do lábio inferior, que o tornou mais agradável (Fig. 10A). As sobreposições parciais da maxila e mandíbula confirmam a significativa redução da inclinação axial vestibular dos incisivos superiores e discreta verticalização dos inferiores, com leve perda de ancoragem (Fig. 10B).
A decisão pela extração do incisivo lateral em vez de um incisivo central foi benéfica, pois evitou a presença
graças à remoção do trauma oclusal, pois, antes do tratamento ortodôntico, a lateralidade direita era realizada às custas desse dente com o 44.
Na avaliação das radiografias periapicais finais, ob- serva-se a ausência dos terceiros molares superiores e inferiores, que foram removidos; e o arredondamento apical nos incisivos inferiores (41 e 31), que aumentou, pois já havia sido observado nas radiografias iniciais (Fig. 8). A melhoria na inclinação axial do dente 43, acentuadamente inclinado mesialmente e fora de posição antes do tratamento, chama a atenção pelo seu reposicionamento na arcada e excelente recuperação periodontal. A substituição das restaurações inadequadas foi solicitada ao final do tratamento, porém ainda não havia sido concluída.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O diagnóstico e o planejamento criterioso, com o auxílio do setup4, foi fundamental para a decisão do tratamento com a extração de um incisivo inferior. Encaminhar a paciente ao periodontista para realizar enxerto de conjuntivo antes da Ortodontia possibilitou a movimentação ortodôntica com maior segurança e sem prejuízo aos dentes já comprometidos pelas recessões periodontais21,25.
Apesar das dificuldades ou limitações que um planejamento de casos com extração de incisivo pode acarretar durante o tratamento ortodôntico, desde que corretamente avaliado e conduzido — considerando-se as particularidades de cada caso, de forma apropriada —, pode-se afirmar que a extração de um incisivo inferior contribui de maneira eficaz no tratamento de determinadas más oclusões, em busca de excelência nos resultados do tratamento ortodôntico (traduzida em máxima função, estética e estabilidade)13. A satisfação da paciente por ter sua queixa principal solucionada refletiu-se, também, no aumento da autoestima e ganho de qualidade de vida — benefícios proporcionados pela Ortodontia no aspecto da saúde geral.
Com base nos dados presentes na literatura e exemplificados pelo relato clínico desse caso, pode-se concluir que a extração de um incisivo inferior é uma abordagem terapêutica bastante eficaz em situações criteriosamente selecionadas15.
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Vanessa Leal Tavares Barbosa1:1Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Diplomada pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO).
Endereço para correspondência: Vanessa Leal Tavares Barbosa
Rua José Alexandre Buaiz, nº 160, salas 904/906 – Enseada do Suá
CEP: 29.050 545 – Vitória/ES – E-mail: vanessa@vlortodontia.com.br
* Caso clínico aprovado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO).
Como citar este artigo: Barbosa VLT. Angle Class I malocclusion treated with lower incisor extraction. Dental Press J Orthod. 2013 May-June;18(3):150-8.
» O autor declara não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.
» A paciente que ilustra o presente artigo autorizou previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais.