Introdução: em algumas situações, o tratamento conservador das alterações internas da articulação temporomandibular apresenta-se pouco responsivo. Nessas condições, torna-se necessária a realização de tratamentos que visem reduzir a dor e melhorar a função dos pacientes frente a disfunções temporomandibulares articulares.
Objetivo: esse trabalho, por meio de uma revisão sistemática de literatura, teve como objetivo analisar a efetividade de infiltrações intra-articulares com corticosteroides e com hialuronato de sódio no tratamento para as alterações internas da ATM.
Métodos: foi feito levantamento nas bases de pesquisa MEDLINE, Cochrane, EMBASE, PubMed, Lilacs e BBO, abrangendo os anos de 1966 a outubro de 2010, com enfoque em estudos clínicos controlados randomizados ou quase-randomizados, cegos ou duplo-cegos.
Resultados: após a aplicação dos critérios de inclusão, chegou-se a nove artigos, sendo que sete eram estudos clínicos controlados randomizados duplo-cego e dois eram estudos clínicos controlados randomizados apenas cegos.
Conclusões: pela análise da literatura, verifica-se que a infiltração intra-articular com corticosteroides e hialuronato de sódio parece ser um método efetivo no tratamento das alterações internas da ATM. Porém, são necessários mais estudos clínicos controlados randomizados, com amostras representativas e tempo de acompanhamento longo, para avaliar a real efetividade da técnica.
Palavras-chave: Corticosteroides. Ácido hialurônico. Articulação temporomandibular. Síndrome da disfunção da articulação temporomandibular. Transtornos da articulação temporomandibular.
INTRODUÇÃO
Entre as disfunções temporomandibulares (DTM) articulares, as incoordenações do complexo cabeça da mandíbula/disco articular decorrem do colapso da função normal do disco sobre a cabeça da mandíbula, devido à incompetência dos ligamentos colaterais do disco e lâmina retrodiscal inferior. Exemplos dessa situação são os deslocamentos de disco com e sem redução, que podem estar associadas a alterações inflamatórias como capsulite, sinovite e retrosdiscite; ou degenerativas, como osteoartrite e osteoartrose da articulação temporomandibular (ATM)1.
Como protocolo inicial de tratamento, opta-se por terapias reversíveis e pouco invasivas, como dispositivos interoclusais, antiinflamatórios não-esteroidais (AINES), analgésicos, exercícios fisioterápicos, termoterapia, microcorrente, repouso funcional e aconselhamento do paciente. Porém, em algumas situações devido às alterações estruturais presentes o tratamento conservador torna-se pouco responsivo1. Assim, procedimentos de maior complexidade como infiltrações intra-articulares com corticosteroide ou hialuronato de sódio, artrocentese, artroscopia ou cirurgias abertas de ATM surgem como opções terapêuticas para o controle e tratamento das alterações internas da ATM.
Nessas situações, a infiltração intra-articular com corticosteroides e hialuronato de sódio — o sal de sódio do ácido hialurônico, procedimento clínico conhecido como viscossuplementação — aparece como alternativa de tratamento menos invasiva quando comparada a procedimentos cirúrgicos da ATM. Dessa forma, o objetivo do presente estudo, por meio de uma revisão sistemática da literatura, foi analisar, dentro de um contexto de uma Odontologia baseada em evidências científicas, a efetividade das infiltrações intra-articulares com corticosteroides e hialuronato de sódio como tratamento para as alterações internas da ATM.
MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizada uma busca computadorizada nas bases de dados MEDLINE, Cochrane, EMBASE, PubMed, Lilacs e BBO, no período compreendido de 1966 a outubro de 2010. Os descritores de pesquisa contemplavam termos amplamente utilizados dentro da linha de pesquisa proposta por esse estudo, sendo “corticosteroid”, “hyaluronic acid”, “sodium hyaluronate”, “temporomandibular disorder”, “temporomandibular joint”, “craniomandibular disorder”, “TMD”, “TMJ”, “osteoarthritis” e “osteoarthrosis”, os quais foram cruzados nos mecanismos de busca. A lista inicial de artigos, que foram avaliados por seu título e resumo, foi submetida à revisão por dois avaliadores, que aplicaram critérios de inclusão para determinar a amostra final de artigos. Caso houvesse alguma discordância entre os resultados dos revisores, um terceiro avaliador seria consultado por meio da leitura da versão completa do artigo.
Os critérios de inclusão dos artigos foram:
» Estudos envolvendo humanos, nos quais foi avaliada a efetividade de infiltrações intra-articulares com corticosteroides e/ou hialuronato de sódio (HS) no tratamento de disfunções temporomandibulares articulares.
» Estudos em que os corticosteroides e/ou o HS foram comparados a placebo ou associados a outras terapias, como artrocentese ou artroscopia.
» Critérios diagnósticos para DTM baseados em exames clínicos e/ou de imagens de tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética nuclear (RMN).
» Somente foram incluídos estudos clínicos controlados randomizados (ECRs) ou quase-randomizados, cegos ou duplo-cegos.
» Nenhuma restrição quanto a idiomas, mas somente estudos publicados entre 1966 e outubro de 2010.
RESULTADOS
A lista inicial de artigos contemplava 412 possíveis estudos. Após a aplicação dos critérios de inclusão, obteve-se nove estudos clínicos controlados randomizados, sendo que sete eram duplo-cegos e dois eram apenas cegos, conforme demonstra o Gráfico 1.
O índice kappa de concordância entre os revisores foi de 1,00, e os resultados dos estudos incluídos estão apresentados nas tabelas 1 e 2.
DISCUSSÃO
A qualificação da evidência científica gerada está relacionada com os critérios de métodos e delineamentos adotados pelos autores nos estudos clínicos. Assim, critérios como randomização, cegamento, cálculo amostral, calibragem, controle de fatores envolvidos, entre outros, visam tornar a evidência científica mais precisa e confiável, sendo que essas informações devem estar disponibilizadas de modo a facilitar a apreciação e discussão por parte do leitor do artigo científico11,12. Além disso, o conhecimento acerca dos delineamentos de estudos que geram os maiores níveis de evidência também deve ser de conhecimento comum: metanálises, revisões sistemáticas e estudos clínicos randomizados.
O ácido hialurônico (HA) é um mucopolissacarídeo ácido presente na substância fundamental dos tecidos animais, sendo o maior componente do líquido sinovial, e apresenta uma importante função na lubrificação, nutrição, homeostase e absorção de cargas dos tecidos articulares13,14,15. Em situações de alterações inflamatórias e degenerativas das articulações, a concentração e o peso molecular do HA estão diminuídos16,17. A viscossuplementação com hialuronato de sódio aumenta a concentração e o peso molecular de HA no líquido sinovial18, restabelecendo a lubrificação e nutrição dos tecidos, além de minimizar o estresse mecânico15,19. Ainda, a infiltração intra-articular de HS apresenta um efeito analgésico pelo bloqueio de receptores e substâncias álgicas endógenas nos tecidos sinoviais, bem como promove uma liberação das zonas de aderências entre o disco articular e a fossa mandibular, aumentando a mobilidade articular e permitindo uma melhor circulação do líquido sinovial19.
Primeiramente, as infiltrações intra-articulares com hialuronato de sódio foram utilizadas em cavalos de corrida com artrite traumática20, sendo, posteriormente, embasadas em estudos em modelo de osteoartrite induzida em animais e associadas à inibição do desenvolvimento da osteoartrite21. Em meados da década de 70, a viscossuplementação com hialuronato de sódio passou a ser utilizada em humanos no tratamento da osteoartrite de grandes articulações, como joelho, quadril e ombro22, tendo sua indicação para as alterações internas da articulação temporomandibular a partir de 197923.
Já os glicorticoides são os anti-inflamatórios disponíveis mais eficazes, promovendo melhora sintomática de uma série de manifestações clínicas. No entanto, apresentam o risco de potenciais efeitos adversos, que afetam diversos órgãos e estão relacionados às doses empregadas e, principalmente, à duração do tratamento. Por curtos períodos (até duas semanas), mesmo em altas doses, tem baixa probabilidade de ocasionar efeitos adversos. Em tratamento prolongado, surgem efeitos adversos graves, limitantes da efetividade nas doenças crônicas. Eles têm um mecanismo de ação muito original, que é, essencialmente, genômico (transcriptacional), e caracterizado pela ativação (transativação) ou inibição (transrepressão) de numerosos genes alvo. Essas moléculas agem em muitas células, envolvendo a imunidade inata (macrófagos, granulócitos, mastócitos) e imunidade adaptativa (linfócitos), mas, também, em outras células (fibroblastos, células epiteliais e endoteliais)24.
Os resultados dessa revisão sistemática da literatura demonstram que muitos dos estudos incluídos apresentavam amostras reduzidas e tempo de acompanhamento curto. Soma-se a isso a ausência de um método universal e padronizado de diagnóstico para as DTM, fato que dificulta a comparação entre os estudos clínicos. Na presente revisão sistemática, os diferentes autores utilizaram variados índices diagnósticos para DTM: RDC/TMD25, Índice de Helkimo26,27, adaptações desses ou, ainda, outros critérios, atentando para a necessidade dos novos estudos clínicos controlados randomizados utilizarem índices universais, padronizados e válidos em amostras representativas, e com tempo de acompanhamento longitudinal longo.
Com a análise dos artigos incluídos pelos critérios do método da presente revisão sistemática, evidências científicas significativas verificam que a viscossuplementação com hialuronato de sódio consiste em um tratamento efetivo para as alterações internas da ATM em curto2,3,6 e médio4,5,7 prazos, com resultados semelhantes2,3,6 ou superiores7 à infiltração intra-articular com corticosteroide. Ainda, a associação do HS com a artrocentese trouxe maiores melhoras pós-cirúrgicas do que o grupo que não recebeu HS10, ao passo que sua associação ou não a artroscopia não apresentou diferenças estatisticamente significativas9. A algumas dessas evidências podem-se associar algumas limitações, como amostras muito reduzidas2,3, tempo de acompanhamento curto2,3,6,9 e ausência de informações sobre quantos pacientes desistiram ou foram perdidos durante o estudo4,9,10 — fato que reduz o poder da evidência científica gerada.
Outros estudos clínicos que avaliaram a viscossuplementação com HS, com um bom nível de evidência, porém não inclusos nessa revisão sistemática devido a problemas nos critérios de randomização28 ou cegamento29,30, apontam para a redução da sintomatologia e melhora da função em situações de DTM articulares, com os resultados perdurando no tempo de acompanhamento28,29,30. Avaliações de protocolos de infiltração intra-articular com HS apresentaram resultado estatisticamente equivalente à terapia com dispositivos interoclusais por seis meses28.
Exames de imagens de tomografia computadorizada que se propuseram a avaliar as mudanças em articulações temporomandibulares osteoartríticas devido a infiltrações intra-articulares, demonstram que progressão, regressão e a ausência de mudanças em situações de osteoartrite são observadas em ATMs tratadas e nas contralaterais não tratadas, não existindo diferenças estatisticamente significativas entre o hialuronato de sódio e corticosteroide8. Além disso, torna-se importante a avaliação por exames de imagens associadas aos critérios clínicos para se analisar a progressão ou regressão de osteoartrite da ATM.
Com a realização de novos estudos clínicos controlados randomizados, em amostras com representatividade e acompanhamento longo, objetiva-se avaliar a real efetividade dos corticosteroides e do hialuronato de sódio, e a obtenção de um protocolo objetivo para a utilização desses. Essa técnica parece atuar bem em situações refratárias ao tratamento conservador, artralgias com limitação de movimento e/ou ruídos articulares severos, artralgias associadas a alterações degenerativas moderadas e severas e em casos de limitações de movimentos causados por deslocamento de disco sem redução e adesões.
O foco de atuação primária em situações de disfunções temporomandibulares deve ser não invasivo, conservador e reversível, lançando mão de terapêuticas como dispositivos interoclusais, farmacoterapia, fisioterapia, termoterapia, microcorrente, repouso funcional e aconselhamento/conscientização do paciente. Em situações que o tratamento conservador não for responsivo, a opção pela infiltração intra-articular com corticosteroides e hialuronato de sódio surge como alternativa de tratamento não-cirúrgica, pouco invasiva, segura e associada a bons resultados em curto e médio prazo no tratamento das alterações internas da ATM.
Em relação à classe ortodôntica, torna-se importante o conhecimento, baseado em evidências, acerca dos mecanismos de ação e aplicações clínicas das mais diversas opções terapêuticas frente a pacientes com DTM, de modo que o ortodontista e o paciente tenham ciência da opção terapêutica referente as infiltrações intra-articulares com corticosteroides e hialuronato de sódio, bem como sua segurança e eficácia em situações refratárias ao tratamento conservador.
CONCLUSÕES
» As infiltrações intra-articulares com corticosteroides e hialuronato de sódio parecem ser um método efetivo para o controle das alterações internas da ATM em curto e médio prazo, de acordo com estudos clínicos controlados randomizados.
» Em curto prazo, os efeitos da infiltração intra-articular com hialuronato de sódio apresentam resultados semelhantes à técnica de infiltrações com corticosteroides, sendo que, em longo prazo, a técnica com hialuronato de sódio apresentou melhores resultados.
» Novos estudos clínicos controlados randomizados, com amostras mais representativas e com período de acompanhamento longo, mostram-se necessários para avaliar a real efetividade da técnica de infiltrações intra-articulares com corticosteroides e hialuronato de sódio e para estabelecer um protocolo objetivo.
Como citar este artigo: Machado E, Bonotto D, Cunali PA. Intra-articular injections with corticosteroids and sodium hyaluronate for treating temporomandibular joint disorders: A systematic review. Dental Press J Orthod. 2013 Sept-Oct;18(5):128-33.
Enviado em: 13 de novembro de 2011 – Revisado e aceito: 20 de fevereiro de 2012
» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.
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