Autores: Ronaldo José da Silva, Fabrício Petersen Quintino da Silva, Jessica Pires de Carvalho, Camilo Ferreira Filho
Resumo
A instalação imediata de implantes é considerada uma técnica viável pela redução do tempo cirúrgico. No entanto, inúmeros fatores devem ser levados em consideração, como qualidade e posição da gengiva inserida, integridade do processo alveolar, altura e forma gengival — tudo para um resultado estético excelente. A cirurgia ideal deve envolver exodontia com baixo trauma e a instalação de uma coroa provisória lisa, polida e com perfil de emergência que mantenha o contorno gengival. Como pré-requisito para o emprego da carga imediata, devemos analisar imediatamente após a instalação do implante a estabilidade primária (existência de osso para a estabilização inicial do implante), a integridade das paredes alveolares, o fenótipo gengival, a integridade e a quantidade de tecido mole. Apesar de ser considerado um procedimento previsível, sua indicação depende de um planejamento criterioso.
Introdução
No início da utilização de implantes, Brånemark et al.1 propuseram um protocolo no qual os implantes deveriam ficar submersos por um período que variava conforme a qualidade óssea, sem carga mastigatória2, pois se acreditava que os micromovimentos interfeririam no processo de perda do implante3. Com o passar do tempo, os estudos foram mostrando que, sob determinadas condições — como estabilidade primária — seria possível aplicar com sucesso carga imediata ao implante recém-instalado4,5,6.
A implantação imediata pós-exodontia é uma realidade para elementos unitários desde 1994, quando Becker et al.7 afirmaram que, sempre que possível, o implante deve substituir a raiz dentária no mesmo procedimento em que ela é removida, evitando perdas ósseas adicionais que podem ocorrer no sentido horizontal e vertical.
Atualmente, o uso de implantes com carga imediata em áreas estéticas tem sido comum, já que as intercorrências na arcada bucal podem acontecer sem aviso prévio (como durante a prática de esporte, em iatrogenias, traumas e fraturas de próteses antigas), sendo indicado para evitar a reabsorção alveolar que prejudique a estética8.
Estudos clínicos têm demonstrado a possibilidade de osseointegração seguida de um único estágio cirúrgico e colocação de carga imediata sobre implantes de titânio em maxilares edêntulos, desde que o torque final de instalação do implante exceda 35N/cm2.
Segundo Salama10, a chave para o sucesso da instalação imediata é a avaliação do prognóstico dos tecidos moles adjacentes, cujo o êxito depende da extração atraumática e da ausência de danos do aparelho de inserção. A exodontia em áreas estéticas deve ser realizada com cuidado, já que a parede óssea vestibular pode ser delgada e passível de fratura — qualquer perda óssea pode torna-se comprometedora.
A seleção do implante também é importante. Optam-se por formatos cônicos ou cilíndrico-cônicos (híbridos) porque apresentam maior superfície de contato com o osso e adaptam-se melhor ao leito receptor. Outro fator que deve ser considerado para o sucesso da osseointegração é a estabilidade primária, que é alcançada quando o implante é instalado em um sítio ósseo e ocorre uma adaptação mecânica direta entre o osso e a superfície do implante11. O sucesso dessa adaptação, no entanto, depende de vários fatores, incluindo a qualidade e quantidade óssea local, a geometria do implante (comprimento, diâmetro e formato; ou seja, sua macroestrutura) e a técnica de preparo cirúrgico do leito do implante11-16. A instalação imediata do implante apresenta vantagens para a cicatrização dos tecidos. Com base nisso, descreve-se aqui um caso clínico.
Relato de caso clínico
Paciente do sexo feminino, 42 anos de idade, apresentava fratura radicular no elemento 11. Após exame clínico e radiográfico (Fig. 1, 2), foi realizada a exodontia atraumática desse elemento. Iniciou-se com a incisão intrassulcular ao redor do dente, removeu-se a coroa com o auxílio de um fórceps e realizou-se a remoção do núcleo metálico fundido (Fig. 3) e exodontia minimamente invasiva da raiz (Fig. 4).
O alvéolo foi inspecionado e, em seguida, realizou-se a curetagem alveolar (Fig. 5). Após esses procedimentos, iniciou-se as perfurações com o kit Neodent.
Foi utilizado o enxerto ósseo bovino composto GenMix (Fig. 7, 8) na parede óssea vestibular e, depois, procedeu-se à inserção do implante Alvim CM de 4,3 x 13mm com torque de 60N (Fig. 9, 10), e munhão de 4,5 x 6 x 1,5mm, com torque de 20N (Fig. 11), sutura e, por fim, instalação da coroa provisória (Fig. 12). Após uma semana, foi realizado um controle do local, e, após três semanas, a paciente retornou para novo controle da área, quando foi realizado um exame radiográfico, foram obtidas fotografias e fez-se o planejamento da cerâmica (Fig. 13, 14).
Discussão
O implante imediato de dentes unitários em áreas estéticas é indicado, principalmente, para situações de perda dentária por reabsorções, perfurações radiculares e fraturas recentes. Estudos clínicos mostram que os índices de sobrevivência para implantes instalados tanto imediatamente quanto precoce ou tardiamente são similares, variando de 93 a 100%.
A exodontia deve ser realizada com o máximo de cuidado para evitar perda do osso ao redor. A escolha do instrumental adequado otimiza o resultado final, sendo que os instrumentos mais utilizados são minilâminas cirúrgicas para incisão intrassulcular, periótomo, minialavancas, brocas cirúrgicas de alta rotação, curetas, fórceps para raízes residuais e para coroas anteriores.
A quantidade óssea para estabilização mecânica inicial, a integridade das paredes alveolares, o fenótipo gengival (quantidade e integridade do tecido mole) e a presença de áreas contaminadas devem ser criteriosamente avaliados no sítio receptor.
O posicionamento do implante deve ser ligeiramente lingualizado para favorecer maior ancoragem óssea. Quando esse é direcionado para palatina, mantemos a integridade da cortical vestibular e aumentamos a estabilidade primária. Caso um gap seja criado devido esse posicionamento, ele deve ser preenchido, já que implantes no centro do alvéolo ou mais próximos à parede vestibular podem gerar recessão gengival.
A exodontia combinada com a instalação do implante e da coroa apresenta vantagens estéticas, psicológicas e funcionais, bem como minimiza o tempo de tratamento. A cicatrização dos tecidos moles ocorre concomitantemente à osseointegração, promovendo a estabilização do nível gengival.
Conclusões
O uso de carga imediata em implantes unitários, quando bem indicado e planejado, apresenta resultados satisfatórios, pois ao se preservar o suporte ósseo vestibular e a arquitetura dos tecidos mucogengivais,há uma emergência mais natural da prótese e de seus tecidos peri-implantares17. Segundo Lazarra18, a instalação imediata pode favorecer a confecção e o resultado estético final da prótese implantossuportada, uma vez que o implante está na mesma posição e com inclinação semelhante à do dente natural.
A instalação imediata do implante apresenta vantagens, como redução do número de procedimentos cirúrgicos e do tempo de tratamento, orientação ideal do implante, preservação óssea na área de extração, ótima estética dos tecidos moles, manutenção do contorno gengival e imediata recuperação da aparência do paciente.
Como citar este artigo: Silva RJ, Silva FPQ, Carvalho JP, Ferreira Filho C. Immediate implant placement in esthetic zone. Dental Press Implantol. 2013 Apr-June;7(2):67-72.
>>Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo.
>>Os pacientes que aparecem no presente artigo autorizaram previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais.
Endereço para correspondência
Jessica Pires de Carvalho
E-mail: jessica.piresdecarvalho@gmail.com
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