Resumo
O planejamento reabilitador de elementos dentários perdidos procura obter uma boa cicatrização dos tecidos moles ao redor da prótese, criando o correto perfil de emergência. Com isso, pode-se evitar a manipulação excessiva desses tecidos, aproveitando o tecido e/ou osso existente. Objetivo: esse relato de caso descreve a extração de um primeiro molar inferior fraturado, extraído atraumaticamente, seguida de instalação imediata de implante dentário no alvéolo preparado em região de septo ósseo inter-radicular. Métodos: a técnica operacional atraumática e a inserção imediata do implante resultaram na preservação dos tecidos duros e moles no local de extração. Resultados: o paciente não apresentou qualquer evidência clínica de complicações, permitindo a instalação de prótese definitiva implantossuportada, que apresentou-se em harmonia com os tecidos peri-implantares, função, conforto e, o mais importante: preservação dos tecidos.
Palavras-chave: Mandíbula. Implantes dentários. Extração dentária.
Introdução
A Implantodontia permite uma grande previsibilidade dos resultados durante o planejamento da reabilitação de elementos dentários perdidos, fornecendo alternativas de tratamento ao paciente, com resultados satisfatórios que trazem equilíbrio entre estética e funcionalidade, tanto em dentes posteriores quanto anteriores1.
As técnicas de implante e carga imediata podem auxiliar no resultado estético final do tratamento, pois procura-se obter uma boa cicatrização dos tecidos moles ao redor de próteses provisórias, as quais já possuem o correto perfil de emergência, podendo, assim, evitar a manipulação excessiva desses tecidos, com cirurgias de reabertura e técnicas de condicionamento gengival. A manutenção da integridade dos tecidos de suporte durante o procedimento de exodontia é fundamental e está ligada a técnicas atraumáticas, assim como ao conhecimento e respeito aos princípios biológicos que regem a reparação óssea2.
A exodontia de um elemento dentário leva a um processo de cicatrização natural que, de maneira inevitável, induz a remodelação e reabsorção das paredes ósseas3,4,5. O alvéolo é um tecido “dente-dependente”, que se desenvolve simultaneamente com a erupção desses, e que é constituído, principalmente, por osso fasciculado. Seu volume, bem como sua forma, é estabelecido pelo formato, eixo de erupção e eventual inclinação dos elementos dentários6. Após a extração dentária, o osso é reabsorvido pela atividade osteoclástica, e o resultado acaba sendo a considerável redução vertical e horizontal da crista vestibular7.
A reabsorção óssea alveolar pode não somente levar a um problema estético na confecção da futura prótese implantossuportada, mas, também, fazer com que a instalação do implante na posição correta seja dificultada ou impossibilitada. O implante imediato pode garantir uma ideal relação dos tecidos peri-implantares e do tecido de cicatrização, preservando a gengiva pré-cirúrgica e os aspectos ósseos8. Dessa maneira, evita-se a realização de retalho mucoperiosteal, já que, quando é realizado, uma reabsorção osteoclástica adicional ocorrerá na vertente externa da tábua óssea vestibular, o que é especialmente importante nos casos em que o paciente possui um biótipo periodontal fino9.
Relato de caso
O caso descrito a seguir relata a instalação de implante no dente 46, de uma paciente do sexo feminino, com 61 anos de idade, apresentando boas condições sistêmicas. Essa paciente procurou as clínicas do Centro de Estudo e Pesquisa em Implantes Dentários da Universidade Federal de Santa Catarina (CEPID/UFSC), com indicação de exodontia e realização de implante na região do elemento 46 (Fig. 1). Ao exame clínico, observou-se o periodonto saudável. Após análise do exame tomográfico, notou-se boa qualidade e quantidade óssea para instalação de implante osseointegrável.
O planejamento cirúrgico/protético consistiu na reabilitação por meio de implante imediato e confecção de prótese implantossuportada parafusada/cimentada após o período de osseointegração. Foi realizada a exodontia atraumática do elemento (Fig. 2), por meio de odontosecção das raízes e utilização de periótomo, com o intuito de preservar as paredes ósseas vestibular e lingual, bem como o septo inter-radicular. Além do exposto, optou-se pela não realização do descolamento do retalho mucoperiostal, a fim de evitar a reabsorção da parede vestibular, causada pela elevação do periósteo (Fig. 3).
Após a exodontia, procedeu-se à curetagem do alvéolo e à perfuração para instalação do implante. Foi utilizado um implante hexágono externo com corpo cilíndrico (Neodent Titamax cortical), com plataforma regular e dimensões de 4,0 x 11,0mm. A técnica cirúrgica escolhida foi a ancoragem do implante na região do septo ósseo inter-radicular (Fig. 4), a fim de se conseguir um bom posicionamento cirúrgico/protético e estabilidade primária (Fig. 5). A sequência de brocas utilizadas foi a preconizada pelo fabricante, porém, de maneira bastante conservadora, para que não ocorresse a fenestração das paredes do septo e, consequentemente, a perda de estabilidade primária do implante.
Depois da instalação do implante, com torque de 40N, e colocação do parafuso de cobertura, preencheu-se os alvéolos da extração com enxerto ósseo bovino, composto de uma porção inorgânica medular e orgânica cortical. Esse preenchimento foi realizado para manutenção da arquitetura do tecido ósseo e gengival (Fig. 6). Para o fechamento do leito cirúrgico, foi feita uma leve divisão do retalho vestibular, propiciando uma maior mobilidade desse, obtendo-se, assim, um fechamento por primeira intenção por meio de suturas simples.
Depois de cinco meses, o parafuso de cobertura estava exposto na cavidade bucal. O cicatrizador foi colocado para propiciar um melhor afastamento da mucosa peri-implantar. Passados sete dias, iniciaram-se os procedimentos de confecção da prótese definitiva, haja vista que, por ser uma área posterior com baixa exigência estética, não necessitaria de condicionamento tecidual. Após um mês, instalou-se a prótese definitiva implantossuportada, que apresenta-se em harmonia com os tecidos peri-implantares (Fig. 7).
Discussão
A espessura da parede óssea vestibular pode ter uma influência significativa na determinação de seu padrão de reabsorção. Tem sido sugerido que uma espessura mínima de 2mm de osso vestibular é necessária para manter uma dimensão vertical estável da crista alveolar e assegurar apoio aos tecidos moles. Caso esse requisito mínimo não exista, o procedimento de preenchimento alveolar (antes ou durante a instalação do implante) deve ser realizado para tentar se alcançar o padrão mínimo de espessura10.
Em um estudo prospectivo randomizado controlado multicêntrico, tomou-se como referência a medida e análise das dimensões verticais das paredes ósseas em 93 pacientes. Esses tiveram dentes anteriores extraídos com instalação imediata de implante em zona estética. Nos resultados obtidos, a grande maioria das paredes ósseas vestibulares (93,5%) teve espessuras compreendidas entre 0,5 e 1,5mm. Apenas 6,5% das paredes exibiram espessura de 2mm ou mais. As paredes ósseas palatinas apresentaram espessura de 0,5 a 1,5mm em 79,6% dos sítios. No entanto, uma espessura de 2mm ou mais foi achada em 20,5%. Concluiu-se que a espessura de 2mm trouxe uma melhor estabilidade ao osso alveolar no processo de reabsorção após exodontia11.
A instalação imediata de implantes em alvéolos após a extração foi introduzida há mais de três décadas, em consenso publicado em 2004, a respeito de recomendações e procedimentos clínicos para colocação de implantes em alvéolos pós-extração. Várias vantagens foram citadas, como a redução do número de procedimentos cirúrgicos, disponibilidade de osso para inserção do implante e redução do tempo de tratamento total. Em contrapartida, algumas desvantagens também foram citadas. Foi relatado que a morfologia do sítio pode complicar o posicionamento mais favorável do implante na arcada, e que há dificuldade de obtenção da estabilidade primária ou ancoragem, sendo o procedimento sensível à técnica12.
Está claramente estabelecido que a instalação de implantes imediatos não impede alterações dimensionais no rebordo alveolar após extração dentária. A colocação do implante para preservar a dimensão do tecido duro do rebordo após a extração do dente tem como resultado a reabsorção fisiológica da parede óssea bucal, bem como das paredes ósseas linguais, sendo que as dimensões da parede óssea vestibular são de grande importância estética13.
A forma, tamanho e inclinação do dente determinam a forma do processo alveolar. Isso significa dizer que o tamanho/forma do alvéolo e de suas respectivas paredes ósseas variam muito. Tal aspeto deve ser levado em consideração sempre que houver planejamento para instalação de implante imediato. Quanto mais fina a parede óssea de um determinado sítio e quanto mais próximo o implante for colocado dessa parede, maior o risco de deiscências ósseas.
A instalação de implante no momento da extração do molar inferior nunca deve ser tentada se houver qualquer dúvida sobre a capacidade de se utilizar um implante de dimensão ideal e de se obter apropriada posição para atingir a estabilidade primária. Para alguns autores, o osso inter-radicular não deve demonstrar uma dimensão mesiodistal menor que 3mm, para que as faces mesial e/ou distal do septo inter-radicular não sejam perdidas durante a preparação do local14.
Os implantes cônicos são frequentemente utilizados nessa técnica com o objetivo de preencher o espaço entre implante e parede óssea. Evidências recentes de estudos demonstram que os implantes cilíndricos, cônicos ou padrão renderam resultados clinicamente equivalentes em curto prazo após a instalação de implante imediato15. Entretanto, mostrou-se que o espaço estreito entre o implante e a parede do alvéolo não é capaz de prevenir a perda óssea decorrente da extração dentária. Há riscos da superfície de implantes largos expor a mucosa durante a cicatrização, comprometendo os resultados do tratamento.
A instalação de implante imediato está associada à formação de um gap (lacuna entre a plataforma do implante e as paredes ósseas residuais). O uso de membranas e materiais de enxerto é proposto para tratar tais espaços. A justificativa para a utilização de procedimentos regenerativos é impedir a migração de células do tecido conjuntivo e epitelial no espaço entre a superfície do implante e as paredes do osso circundante, favorecendo células osteogênicas no processo de cicatrização óssea12. A decisão por utilizar esses materiais depende do tamanho do defeito ósseo residual.
Já a utilização de Bio-Oss Collagen na cavidade, logo após a extração, serve como sustentação para a modelagem de tecido, assim como o perfil do rebordo é melhor preservado nos locais preenchidos ou enxertados. A quantidade de reabsorção de Bio-Oss é muito limitada pela ação de osteoclastos para reabsorção dos materiais exógenos16. O preenchimento do gap com biomaterial depois da extração pode modificar o modelamento e diminuir a contração da crista óssea marginal vestibular, preservando, assim, as paredes do alvéolo17.
Considerações finais
Diante do exposto, nota-se que a instalação de implantes imediatos é uma opção de tratamento altamente previsível e com taxas de sucesso consideráveis, porém existe a necessidade de certos cuidados para a indicação desse tratamento. Precauções devem ser tomadas sempre que possível, tais como realização de exodontia minimamente traumática, evitar abertura de retalhos e procurar preencher possíveis gaps com biomateriais. Em casos de implantes imediatos em região de molares inferiores, deve-se ter mais que 3mm de osso inter-radicular para melhorar e facilitar o posicionamento do implante. Deve-se ter sempre em mente que as características anatômicas dessa região são um desafio para os clínicos, que procuram sempre uma boa estabilidade primária e parâmetros dentro dos limites, como no relatado no presente caso.
Como citar este artigo:
Montero JFD, Passoni BB, Rosa MFM, Alécio ABW, Benfatti CAM. Immediate implant in inter-radicular septum area: Case report. Dental Press Implantol. 2013 July-Sept;7(3):84-9.
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» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.
Endereço para correspondência
Bernardo Born Passoni
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