Resumo
Introdução: a Implantodontia alcançou um patamar onde apenas a osseointegração já não é o bastante para se considerar sucesso o resultado do tratamento. Hoje, além de devolver função, o implante deve estar associado a restaurações estéticas similares à dentição natural, harmoniosas com os dentes vizinhos e com as outras estruturas peri-implantares. O processo cicatricial, após a perda dentária, é desfavorável aos tecidos moles, que acompanham a remodelação óssea comprometendo a estética. A utilização de implantes imediatos e provisionalização possibilita uma abordagem de tratamento que visa a manutenção dos tecidos peri-implantares, em substituição ao tratamento das sequelas da atrofia pós-extração. Objetivo: identificar e discutir os determinantes do comportamento morfo-estético-funcional do tecido peri-implantar no procedimento de implante imediato com provisionalização. Métodos: utilizou-se como fonte de pesquisa a base de dados do PubMed no período de 2003 a 2012. Resultados: dentro dos limites dessa revisão, foi possível concluir que o resultado estético na terapia com implantes sofre influência do biótipo tecidual, especialmente nos níveis da mucosa peri-implantar vestibular. O biótipo fino apresentou maior suscetibilidade a recessão gengival. Por outro lado, o biótipo tecidual demonstrou pouca influência na altura da papila interproximal. O preenchimento do gap com um substituto ósseo ou enxerto autógeno contribuiu para a manutenção das estruturas ao redor do implante, mas não se pode afirmar a existência de superioridade entre os materiais de enxerto. Conclusão: o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial parece beneficiar o nível da mucosa marginal vestibular.
Palavras-chave: Carga imediata em implante dentário. Extração dentária. Alvéolo dentário. Implantes dentários para um único dente.
Introdução
O sucesso clínico das reabilitações protéticas unitárias implantossuportadas na maxila anterior depende da obtenção de próteses com estética satisfatória para o paciente e para o cirurgião-dentista1. Hoje, com as altas taxas de sobrevivência dos implantes, o objetivo tem sido criar uma restauração estética que seja similar ao dente natural e que seja estável ao longo do tempo2,3,4.
A prática de instalação de implantes em pacientes edêntulos unitários é bem descrita e rotineira5. Muitas vezes, são indicados diversos procedimentos de aumento ósseo e gengival6,7 devido à reabsorção óssea alveolar que ocorre durante o primeiro ano após a extração, alcançando a taxa máxima nos primeiros seis meses8. Infelizmente, mesmo com a melhoria das técnicas, essas abordagens implicam em falhas da preservação do nível ósseo residual e do contorno da gengiva marginal. Essas alterações causam comprometimento estético em curto, médio e longo prazo5.
Atualmente, a abordagem do cirurgião-dentista frente à indicação de exodontia de uma unidade dentária tem sido ampliada. O implantodontista, que há alguns anos comumente já recebia o paciente com a ausência dentária, “pronto” para receber o implante, tem tido cada vez mais a oportunidade de decidir o melhor momento para a extração e para a instalação do implante, o que pode influenciar no resultado do tratamento. O conhecimento da fisiologia óssea alveolar e do processo cicatricial tem modificado os protocolos de planejamento para os casos de exodontia unitária em áreas estéticas. Chen e Buser9 didaticamente classificaram como tipo 1, ou implante imediato, a colocação do implante no momento da extração, como parte do mesmo procedimento cirúrgico; tipo 2, ou implante precoce, o implante instalado entre quatro e oito semanas após a extração e quando o tecido mole cicatrizou, mas não houve alteração óssea clinicamente significativa; tipo 3, também implante precoce, a implantação entre doze e dezesseis semanas após a extração, mas onde observa-se uma remodelação óssea importante; tipo 4, ou implante tardio, a instalação do implante a partir de seis meses após a extração, quando o alvéolo está completamente cicatrizado.
Wöhrle10 pioneiramente preconizou a colocação imediata dos implantes nos alvéolos frescos e carga imediata. Posteriormente, muitos autores descreveram e aperfeiçoaram a técnica, demonstrando seu benefício11,12,13. A técnica de implantes imediatos e carga imediata parece colaborar substancialmente com a preservação da arquitetura marginal. As Figuras de 1 a 6 mostram um caso clínico que ilustra a técnica do implante imediato com provisionalização.
A presença de fratura radicular, complicações periodontais e/ou endodônticas, remete a um problema desafiador, uma vez que as sequelas microbianas e mecânicas tipicamente induzem a reabsorção completa da tábua óssea vestibular. Nesses casos, dificilmente os requisitos mínimos são contemplados para a instalação de implantes e carga imediata. As técnicas têm evoluído no intuito de associar procedimentos de aumento ósseo alveolar ao implante imediato13. No entanto, os tipos de material de enxerto bem como a técnica cirúrgica em si estão longe de serem consideradas consensuais, sobretudo pelo grande número de variáveis.
Kan et al.5 relataram que fatores extrínsecos e intrínsecos podem interferir nos resultados do implante e carga imediata. Quanto aos fatores extrínsecos relacionados à técnica cirúrgica, destacam-se o posicionamento tridimensional do implante e sua angulação14, o tempo de instalação9,15, a colocação ou não de enxerto16,17 e o nível do trauma cirúrgico na exodontia e na instalação do implante13. No âmbito da prótese, correlaciona-se a forma, a provisionalização e sua manipulação18. Já no design do implante, inclui-se a macrogeometria, a superfície e a interface implante/abutment19. Os fatores intrínsecos relacionam-se ao paciente, como o biótipo gengival5,12, presença de doença periodontal, quantidade e qualidade óssea e a higienização e manutenção da saúde bucal20,21,22.
O objetivo desse artigo é, por meio de uma revisão da literatura, identificar e discutir os determinantes do comportamento morfo-estético-funcional do tecido peri-implantar no procedimento de implante imediato com provisionalização.
Revisão de literatura
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica na base de dados PubMed, utilizando as palavras-chave: provisionalização, enxerto ósseo e implantes dentários, carga imediata em implante dentário, extração dentária, alvéolo dental, implantes dentários para um único dente; de 2003 a 2012. Foram selecionadas 18 pesquisas clínicas, que estão sumarizadas no Quadro 1.
Discussão
É ponto pacífico na literatura que a remodelação óssea pós extração e as alterações peri-implantares são complicações estéticas no tratamento com implantes na região anterior, e sofrem influência multifatorial.
Em relação ao primeiro contato osso-implante, Kan et al.5 e Raes et al.24 encontraram perdas na crista mesial e distal em estudos com implantes imediatos sem utilização de enxerto. Por outro lado, Cooper et al.17 e Brown et al.19 obtiveram aumento do nível ósseo sem a utilização de enxerto ósseo. Tsuda et al.16 também relatam aumento ósseo com uso de enxerto xenógeno (Bio-Oss) e tecido conjuntivo subepitelial. Entretanto, Levin et al.28 , que utilizaram enxerto FDBA ou fosfato de cálcio bifásico, encontraram reabsorção da crista óssea na área correspondente ao primeiro contato osso-implante, e De Rouck et al.12, que também utilizaram enxerto com Bio-Oss, encontraram média de perda óssea mesial de 1,13mm, e distal de 0,86mm, em três anos. Aspectos intrínsecos aos pacientes, critérios de inclusão do estudo, operador, materiais de enxertia utilizados, falta de padronização na técnica utilizada e na forma de avaliação empregada são fatores que podem gerar diferença nos resultados dos estudos.
Kan et al.5 encontraram recessão vestibular (média de 1mm) após implante imediato sem utilização de enxerto, resultado também encontrado por De Rouck et al.12, que utilizaram enxerto com Bio-Oss. Tsuda et al.16 fizeram enxerto com Bio-Oss e tecido conjuntivo, e obtiveram recessão gengival em menor grau (0,05mm), ocorrendo o mesmo com Cornelini et al.32, que utilizaram membrana de colágeno (recessão de 0,5mm). Sem utilizar qualquer material de enxerto, Cooper et al.17 observaram que houve estabilidade das margens gengivais, e, em 83%, houve aumento dessas — resultado semelhante ao de Brown et al.19, que também perceberam estabilidade, com ganhos de até 0,2mm. Raes et al.24 encontraram estabilidade da margem gengival na maioria dos casos e recessão acentuada em apenas 7% dos casos. Relataram, ainda, que os resultados das cirurgias sem retalho mostraram menos recessão que os encontrados nas cirurgias convencionais do mesmo estudo. Miyamoto e Obama15 relacionaram a diminuição da recessão gengival com a espessura do osso vestibular maior que 2mm, e Kan et al.5 observaram que regiões com um biótipo gengival espesso apresentaram mudanças significativamente menores nas margens vestibulares (0,56mm de recessão) do que em regiões com o biótipo gengival fino onde houve recessão de 1,5mm.
Quanto à manutenção das papilas, Kan et al.5 e Cornelini et al.32 relataram em seus estudos diminuição de papilas. El-Chaar20 obteve redução de 0,3 e 0,5mm nas papilas após um ano de acompanhamento. Por outro lado, Tsuda et al.16 observaram preenchimento das papilas pelo índice de Jemt23 em metade dos 80% de sítios avaliados, atribuindo os bons resultados à técnica de enxerto ósseo associado ao enxerto de conjuntivo. Raes et al.24 encontraram estabilidade das papilas, corroborando os dados de Alberti et al.39 No estudo de Brown et al.19 houve aumento da altura das papilas, ocorrendo alteração do índice papilar de Jemt23 de 2 (85%) e 3 (24%) em oito semanas para 2 (65%) e 3 (43%) em um ano. Vale ressaltar que no estudo de Raes et al.24 o biótipo gengival da amostra foi espesso, e que no de Brown et al.19 o gap máximo foi de 1,5mm, com as paredes dos alvéolos íntegras. Em sua pesquisa, Alberti et al.39 relataram que o ajuste do provisório favoreceu a preservação das papilas.
Fatores como operador, métodos de padronização das medidas, seleção dos casos (tipo gengival, preservação de tábua óssea, espessura óssea, espaço entre implante e alvéolo, entre outros requisitos) interferem nos resultados; e Noelken et al.33 justificam a manutenção da arquitetura gengival em seu estudo pelo conjunto de cuidados, como o posicionamento mais palatinizado dos implantes em relação ao alvéolo residual, utilização de enxerto autógeno e a técnica de reconstrução óssea tipo envelope. Segundo esses autores, tais detalhes contribuem para o mínimo de reações inflamatórias, evitando grandes reabsorções ósseas e o colapso dos tecidos moles.
Huynh-Ba et al.34 relataram que, embora não exista consenso geral, a largura mínima de tábua óssea vestibular necessária para manutenção do osso seria em torno de 2mm. Sabe-se que a espessura óssea vestibular interfere na manutenção da dimensão vertical da crista óssea vestibular. Ainda de acordo com esses autores a, utilização de enxerto seria justificável para compensar a reabsorção óssea esperada, especialmente na região anterior, onde, na maioria dos casos, não se encontra volume ósseo compatível com o preconizado.
Conclusões
Dentro dos limites da presente revisão de literatura, conclui-se que:
1) Não existe consenso entre os autores em relação à técnica operatória, materiais de enxerto, tipo de implante e procedimento protético em torno do procedimento de implante imediato e provisionalização. No entanto, a técnica parece trazer resultados clínicos e estéticos satisfatórios.
2) O biótipo tecidual tem influência na estética da terapia com implantes, principalmente nos níveis da mucosa peri-implantar vestibular; sendo o biótipo fino o que teve maior suscetibilidade para recessão.
3) O biótipo tecidual demonstrou pouca influência na altura da papila interproximal.
4) O preenchimento do gap com um substituto ósseo ou enxerto autógeno contribuiu para a manutenção das estruturas ao redor do implante. Entretanto, não se pode afirmar a existência de superioridade entre os materiais de enxerto.
5) O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial parece influenciar positivamente no nível da mucosa marginal vestibular.
6) Ainda são necessários estudos clínicos controlados de longo prazo para estabelecer a real influência dos diversos fatores intrínsecos e extrínsecos no comportamento morfo-estético-funcional dos tecidos peri-implantares no procedimento de implante imediato com provisionalização.
Como citar este artigo:
Silva DBNF, Neves LC, Querino E, Rosa JCM Barreto MA. Behavior of peri-implant tissues in immediate implant with provisionalization: A literature review. Dental Press Implantol. 2013 July-Sept;7(3):41-51.
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Endereço para correspondência
Leonardo da Costa Neves
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Enviado em: 04/03/2012
Revisado e aceito: 27/02/2013