Objetivo: avaliar a frequência de reabsorção radicular apical (RRA) após tratamento ortodôntico, em longo prazo, por meio de imagens de radiografia periapical (RP) e tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC).
Métodos: as imagens radiográficas obtidas de dentes de 58 pacientes, antes (T1), após o tratamento ortodôntico (T2) e decorridos pelo menos 52 meses do tratamento (T3), foram analisadas por três examinadores, membros do Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial. As estruturas apicais foram avaliadas por meio de imagens de RP (T2 e T3), utilizando o sistema de escores de Levander e Malmgren modificado. A presença de RRA nas imagens tomográficas obtidas em T3 foi detectada por um especialista em radiologia com experiência em TCFC. Os dados foram estatisticamente analisados pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, com nível de significância de 5%. O teste kappa determinou o nível de concordância entre os observadores.
Resultados: as RRAs mais frequentes foram as de escore 1 em T2 (51,6%) e em T3 (53,1%), quando avaliadas por RPs (p > 0,05). Quando comparadas as frequências de RRAs em T3, entre imagens de RP e de TCFC, a diferença foi estatisticamente significativa para o grupo de pré-molares da maxila e da mandíbula, e de molares mandibulares. Os dentes que apresentaram maior frequência de RRA quando analisados por meio de imagens de TCFC, foram os incisivos laterais superiores (94,5%) e os centrais inferiores (87,7%), enquanto os de menor frequência foram os pré-molares. As imagens de TCFC mostraram que os dentes envolvidos em tratamentos ortodônticos com extrações apresentaram maior frequência de RRA (p < 0,05).
Conclusão: as radiografias periapicais mostraram maior frequência de RRAs que as imagens de TCFC para os grupos de pré-molares e molares, não evidenciando alteração em longo prazo.
Palavras-chave: Reabsorção da raiz. Tomografia computadorizada de feixe cônico espiral. Ortodontia corretiva.
INTRODUÇÃO
A reabsorção radicular apical (RRA) decorrente da movimentação ortodôntica é uma ocorrência frequente. A etiologia envolve aspectos multifatoriais, como a variabilidade biológica individual, a predisposição genética, as características da mecânica ortodôntica, a morfologia radicular e a presença de lesões periapicais prévias ao tratamento ortodôntico1-6.
A reabsorção radicular associada ao movimento dentário ortodôntico ocorre como consequência do processo inflamatório no periodonto apical, e representa perda de estrutura dentária causada por células clásticas7. A RRA pequena tem pouca relevância clínica. No entanto, a RRA grave, decorrente de uma combinação desfavorável de fatores, como variações anatômicas, fisiológicas e genéticas, pode provocar alteração estrutural expressiva no ápice dentário8,9,10.
A radiografia periapical (RP) é um método de imagem utilizado para o diagnóstico, planejamento e controle do tratamento ortodôntico. No entanto, as informações obtidas por meio da tomografia computadorizada têm revolucionado as investigações na área da saúde e contribuído no diagnóstico, planejamento, tratamento e prognóstico de várias doenças11,12. A tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) — tecnologia desenvolvida recentemente13,14 — tem demonstrado melhora significativa na qualidade dos diagnósticos aplicados à Odontologia e, mais especificamente, à Ortodontia15-18.
Um estudo19 prospectivo longitudinal,utilizando radiografia periapical como método de imagem, avaliou a progressão da RRA associada ao tratamento ortodôntico, e mostrou que nos incisivos centrais a perda de estrutura radicular não progride durante a fase de contenção. Pôde ser observada, ainda, ausência de associação com sexo, idade, sobremordida, sobressaliência, uso de aparelhos extrabucais e mecanismos de intrusão. No entanto, a reabsorção radicular foi maior nos pacientes submetidos a tratamentos associados com extrações dentárias.
Reukers et al.20 observaram prevalência de 63% de RRA em incisivos superiores, a partir de reconstrução digital de imagens após tratamento ortodôntico. Ainda nesse estudo e no de Remington et al.10, o encurtamento radicular expressivo foi encontrado em poucos casos após tratamento ortodôntico. Dudic et al.21 avaliaram a presença de RRAs induzidas ortodonticamente por meio de radiografia panorâmica e de TCFC. A RRA foi diagnosticada por meio de TCFC em 69% dos dentes, enquanto a radiografia panorâmica mostrou apenas 44% dos dentes com RRA.
O objetivo do presente estudo foi detectar RRAs em longo prazo (de 52 a 288 meses), após o término do tratamento ortodôntico, por meio de radiografias periapicais e tomografias computadorizadas de feixe cônico. A hipótese nula foi de que não havia diferença entre a frequência de RRAs detectada por meio de radiografia periapical e de tomografia computadorizada de feixe cônico.
Material e Métodos
Os registros clínicos de pacientes com tratamento ortodôntico concluído de uma clínica ortodôntica privada (Goiânia/GO) foram utilizados como base de dados para o presente estudo. Os critérios de inclusão utilizados foram: pacientes com documentações ortodônticas inicial e final completas (radiografias periapicais e cefalométricas, fotografias e modelos de gesso) e de boa qualidade, também haver decorridos, no mínimo, 52 meses desde o término do tratamento ortodôntico. Foram excluídos pacientes com histórias de retratamento e de traumatismo dentário prévio.
Os pacientes selecionados foram convidados a retornar para um exame de acompanhamento, o qual requeria radiografias periapicais e um exame de imagens de TCFC. A amostra final consistiu de 1.392 dentes, provenientes de 58 pacientes (Fig. 1), sendo 30 do sexo feminino e 28 do masculino, com idade média no início do tratamento de 12 anos e 4 meses (D.P. = 2,31).Todos os pacientes foram tratados pelo mesmo profissional, especialista em Ortodontia, utilizando o sistema Edgewise.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFG, sob protocolo n° 169/2008.
Métodos de Imagem
As radiografias periapicais (RPs) foram obtidas por meio do aparelho de raios X odontológico Spectro 70X Dental (Dabi Atlante, Ribeirão Preto/SP), com 70kV e 8mA, ponto focal do tubo 0,8mm x 0,8mm, com filme Kodak Insight (Eastman Kodak Co., Rochester, EUA), por meio da técnica radiográfica da bissetriz, utilizando posicionadores e tempo de exposição de acordo com a região exposta. Todos os filmes radiográficos periapicais foram processados em método automático (Peri-Pro II, Air Techniques, Nova Iorque, EUA).
As imagens de TCFC foram obtidas com o sistema i-CAT (Imaging Sciences International, Hatfield, EUA). Os volumes foram reconstruídos com 0,2 x 0,2 x 0,2mm de voxel isométrico, tensão de tubo de 120kVp e corrente do tubo de 3,8mA. O tempo de exposição foi de 40 segundos. As imagens foram analisadas com auxílio do próprio programa do tomógrafo (Xoran, versão 3.1.62; Xoran Technologies, Ann Arbor, EUA) em um computador com sistema operacional Microsoft Windows XP Professional SP2 (Microsoft Corp., Redmond, EUA), com processador Intel Core 2 Duo-6300 de 1.86 Ghz (Intel Corporation, Santa Clara, EUA), placa de vídeo NVIDIA GeForce 6200 turbo cache (NVIDIA Corporation, Santa Clara, EUA) e monitor EIZO – S2000 FlexScan, resolução de 1600 x 1200 pixels (EIZO Nanao Corporation Hakusan, Ishikawa, Japão). As ferramentas do programa foram aplicadas para que cada dente pudesse ser avaliado nas três dimensões.
Métodos de avaliação
As imagens radiográficas obtidas em três estágios diferentes (T1, antes do tratamento ortodôntico; T2, após a conclusão do tratamento ortodôntico; e T3, decorridos, no mínimo, 52 meses do término do tratamento ortodôntico) foram analisadas por três especialistas certificados pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial. Individualmente, os examinadores avaliaram as imagens radiográficas de todos os dentes (com exceção dos segundos e terceiros molares), sendo excluídos os dentes com lesões periapicais, com história de traumatismo dentário e com impossibilidade de diagnóstico devido à sobreposição de imagens e rizogênese incompleta. O elevado número de dentes com rizogênese incompleta dificultou a avaliação das estruturas apicais em T1. Utilizou-se para a calibragem 10% da amostra.
A avaliação das estruturas apicais foi realizada por meio de imagens de RP (T2 e T3), utilizando o sistema de escores de Levander e Malmgren2 modificado, para todos os grupos de dentes. Dessa maneira, classificou-se a situação radicular em 5 escores: 0, sem reabsorção radicular; 1, contorno irregular da raiz dentária; 2, reabsorção radicular apical inferior a 2mm; 3, reabsorção radicular apical de 2mm a ⅓ do comprimento da raiz original; 4, reabsorção radicular apical superior a ⅓ do comprimento da raiz original. As radiografias montadas em cartelas de papelão foram examinadas em negatoscópio (Medalight LP-300, Universal Electronics Ind., EUA), com o auxílio de uma lupa com magnificação de 3x, e em ambiente apropriado.
As imagens tomográficas obtidas em T3 foram avaliadas por um especialista em radiologia com experiência em TCFC. A análise da região apical foi realizada de forma dinâmica em diferentes planos (axial e cross-sectional). A espessura dos cortes analisados variou entre 1 e 1,5mm.
A presença ou ausência de RRAs nas imagens de RP e de TCFC foi analisada em todos os grupos dentários. Para os dentes com raízes múltiplas, o padrão de análise da RRA foi estabelecido considerando a raiz dentária mais afetada.
Os dados foram tratados estatisticamente pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. O nível de significância escolhido foi de 5%. O nível de concordância entre observadores, considerando as condições e os critérios descritos no método, foi determinado pelo teste kappa.
Resultados
Do total de 58 pacientes, 40 tinham sido classificados, ao início do tratamento ortodôntico, como portadores de má oclusão Classe I de Angle; 14 de Classe II, divisão 1; dois pacientes de Classe II, divisão 2; e dois pacientes de Classe III de Angle. Quarenta e nove pacientes utilizaram algum tipo de elástico intermaxilar. A duração média do tratamento foi de 22,9 meses ± 6,72 meses.
A distribuição dos dentes na amostra, indicativa de presença ou de ausência de RRA, pode ser vista na Figura 1. As imagens radiográficas de 1.268 dentes foram analisadas em T2, 1.261 imagens radiográficas em T3 e 1.305 imagens de TCFC em T3.
A frequência de RRA após a conclusão do tratamento ortodôntico (T2), e decorridos de 52 a 288 meses desse (T3), determinada por meio de imagens de RP, está demonstrada na Tabela 1. As RRAs mais frequentes, quando avaliadas por imagens de RPs, foram as de escore 1 (T2 = 51,6% e T3 = 53,1%). Os dados não demonstraram diferença significativa entre T2 e T3 para nenhum dos escores (Tab. 1).
O valor de Kappa para a concordância interobservadores, baseado nos escores de Levander e Malmgren2 modificado, variou de 0,86 a 0,96 para imagens de RP.
A frequência de RRAs detectada em T3, por meio de RP e TCFC, de acordo com o grupo dentário, está demonstrada na Tabela 2. Quando comparadas as frequências de RRAs em T3, entre imagens de RPs e TCFC, a diferença foi estatisticamente significativa para o grupo de pré-molares da maxila e da mandíbula, e para o grupo de molares mandibulares. Nesses grupos dentários, a maior presença de RRA foi detectada por meio de imagens de RP. Portanto, a hipótese nula foi rejeitada.
A Tabela 3 evidencia a frequência de RRAs, analisada por meio de TCFC de acordo com os dentes. Os incisivos laterais superiores e os centrais inferiores foram os dentes mais afetados por RRA. Os dentes menos afetados por RRAs foram os pré-molares inferiores.
Considerando os dentes envolvidos em tratamentos ortodônticos realizados com ou sem extrações, analisados por meio de imagens de TCFC, os resultados da frequência de RRA estão resumidos na Tabela 4. A frequência de dentes com RRA foi maior no grupo de dentes envolvidos em tratamentos ortodônticos com extrações (66,7%) do que no grupo sem extrações (45,2%), sendo a diferença estatisticamente significativa.
A Figura 2 mostra radiografias periapicais de um incisivo lateral maxilar, em que a RRA não alterou após a finalização do movimento ortodôntico em longo prazo. A Figura 3 mostra a diferença de detalhes de uma RRA em um incisivo central, por meio de TCFC e RP. A Figura 4 mostra a sobreposição de imagens, sugerindo RRA por meio de RP, enquanto a imagem de TCFC mostra ausência de RRA.
Evidenciou-se RRA em incisivo lateral superior sem alteração em longo prazo (Fig. 2); presença de RRA em incisivo central (Fig. 3) e ausência de RRA (Fig. 4) em pré-molar (superior), por meio de RP e de TCFC.
Discussão
A possibilidade de se obter informações com a visualização da região maxilofacial em planos tridimensionais (3D), com particular referência às especialidades odontológicas, pode reduzir o risco de subestimar alterações nas estruturas dentárias15-18,21-25, incluindo as reabsorções radiculares21,24.
As RRAs caracterizam a perda de estrutura dentária e são decorrentes de diversos fatores, como variabilidade biológica individual, predisposição genética, fatores mecânicos, morfologia radicular e lesão periapical prévia ao tratamento ortodôntico1-6. O grau de reabsorção presente após o tratamento ortodôntico influencia no prognóstico. Consequências danosas para o dente podem ocorrer quando estão presentes reabsorções graves, mesmo que observadas em pequeno percentual e frente a um tratamento ortodôntico bem planejado e conduzido.
O conhecimento atual não permite os ortodontistas identificar quais são os pacientes vulneráveis às RRAs graves. Em recente revisão sistemática sobre RRA associada a tratamento ortodôntico, Weltman et al.1 consideraram apenas 11 estudos apropriados, e seus protocolos muito variáveis para que se procedesse uma análise quantitativa. Essa revisão reflete o momento das pesquisas publicadas sobre RRA. Nenhum estudo possibilitou evidência consistente sobre a longevidade de dentes com reabsorções graves28.
A frequência de RRA, após a conclusão do tratamento ortodôntico (T2) e decorridos 52 a 288 meses desse (T3), foi determinada por meio de imagens de RPs. As RRAs mais frequentes foram as de escore 1. Os dados não demonstraram diferença significativa entre T2 e T3 para nenhum dos escores (Tab. 1). Esses resultados mostraram-se similares aos de estudos anteriores9,10. Copland e Green9 verificaram, por meio de radiografias cefalométricas, se a RRA associada com tratamento ortodôntico progredia após o término do tratamento ativo. Os incisivos centrais superiores de 45 indivíduos foram avaliados após o término do tratamento, sendo que o tempo médio decorrido entre a conclusão do tratamento e a obtenção das radiografias finais foi de 2 anos e 4 meses (28 meses). Os resultados mostraram a paralização da RRA. Remington et al.10 avaliaram as reabsorções radiculares apicais em 100 pacientes por meio de RPs após a conclusão do tratamento ortodôntico e decorrido um período médio de 14,1 anos (169 meses). Os resultados sugeriram que, finalizado o tratamento, 52% dos dentes apresentaram escores 0 e 1. A avaliação em longo prazo não mostrou aumento na RRA após a remoção do aparelho, exceto remodelações de arestas e bordas afiadas, como também observado na amostra do presente estudo (Fig. 2).
Diferenças de métodos entre alguns estudos9,10 e o do presente estudo merecem ser consideradas. No presente estudo, a duração média do tratamento foi de 22,9 meses; a variação do tempo de acompanhamento foi de 52 a 288 meses; a média de tempo decorrido entre o término do tratamento e a obtenção das radiografias finais foi de 1,1 meses, com um intervalo de zero a sete meses; a avaliação foi realizada em diferentes grupos de dentes; as RRAs detectadas por meio de RPs foram classificadas pelo sistema de Levander e Malmgren2 modificado, enquanto a presença ou ausência de RRA também foi analisada por meio de imagens de TCFC.
Considerando os resultados das imagens de TCFC e RP em T3, pode-se verificar diferenças entre os dois métodos de imagem (Tab. 2). Quando comparadas as frequências de RRAs em T3, a diferença foi significativa para o grupo de pré-molares da maxila e da mandíbula, e para o grupo de molares mandibulares. Nesses grupos dentários, a maior presença de RRAs foi detectada por meio de imagens de RPs.
Esses resultados sugerem que as RPs, em função de limitações, tendem a superestimar as RRAs nos grupos dentários posteriores (Fig. 3, 4). Esses dados podem ser explicados em vista da presente análise ter sido para todos os grupos dentários. O grupo de dentes, as variações morfológicas apicais, a densidade do osso circundante (cortical óssea), a angulação dos raios, o contraste radiográfico e a sobreposição de estruturas anatômicas podem influenciar as interpretações radiográficas26. Na análise das imagens tomográficas, foi utilizada uma estratégia de navegação com intuito de verificar em todos os planos, o ápice das raízes, com recursos semelhantes aos sugeridos em recente estudo27. Essa estratégia favorece o perfeito manejo de imagens de TCFC, que podem revelar normalidades ou anormalidades incapazes de ser detectadas na RP convencional.
Dudic et al.21 avaliaram 275 dentes de 22 pacientes pós-tratamento ortodôntico, e compararam as RRAs por meio de radiografia panorâmica e TCFC, usando o mesmo sistema de graduação de Levander e Malmgren2. Diferenças significativas foram observadas entre os dois métodos e para todos os escores de reabsorção radicular. O método de imagem por radiografia panorâmica subestimou o escore das RRAs. Salientaram que as imagens de TCFC devem ser utilizadas em pesquisas e, também, como auxiliar no monitoramento de pacientes com risco de desenvolver reabsorções radiculares graves durante o movimento ortodôntico.
A frequência de RRAs de acordo com o grupo de dentes, analisada por meio de imagens de TCFC, mostrou os incisivos laterais superiores e os centrais inferiores como os dentes mais afetados com RRA. Os dentes menos afetados por RRAs foram os pré-molares inferiores (Tab. 3).
A análise de RRAs, valendo-se do método de TCFC, frente aos dentes mais afetados, não foi comparada com outros dados da literatura por uma carência de estudos. Considerando investigações realizadas com RPs, verifica-se dados distintos entre o presente estudo com os de Newman5, que salientou os incisivos superiores, os pré-molares superiores e os segundos pré-molares inferiores como os dentes de maior prevalência de encurtamento radicular. Essa ordem de frequência difere das encontradas em outros estudos29,30 realizados utilizando-se de RPs. No presente estudo, os pré-molares foram os dentes menos afetados quando observados por meio de imagens de TCFC. Hemley29 mostrou que os dentes mais susceptíveis às RRAs foram os incisivos centrais (9,1%), sendo os inferiores mais susceptíveis que os superiores. Sharpe et al.30, utilizando RPs, encontraram maior frequência de RRA em incisivos centrais superiores (52,7%), seguido dos centrais inferiores (45,7%). Em nosso estudo, constatou-se que os dentes mais afetados são os dentes anteriores, como também demonstrado em outros trabalhos5,9,10,28. Pode-se sugerir que a obtenção de radiografias periapicais desse grupo dentário durante e após o tratamento ortodôntico seja benéfico para a detecção e controle das RRAs9.
A extração dentária demonstrou ser um fator de risco para o surgimento de RRA durante a movimentação ortodôntica. A frequência de dentes com RRA foi maior no grupo de dentes envolvidos em tratamentos ortodônticos com extrações (66,7%), do que no grupo sem extrações (45,3%), analisados por meio de TCFC (p < 0,05) (Tab. 4). Uma justificativa para esses resultados pode estar no fato de que, em tratamentos ortodônticos com indicação de extrações, movimentos mais extensos são necessários. Esses resultados estão de acordo com os de Marques et al.28, ao verificar que os principais fatores diretamente relacionados com RRA severas foram extrações dentárias, raízes com formas triangulares e presença de RRA antes da movimentação. Eles observaram, ainda, elevada prevalência de reabsorções graves em pacientes brasileiros tratados com o sistema Edgewise — o que não foi verificado no presente estudo.
A TCFC não representa um equipamento frequentemente encontrado nos consultórios odontológicos. A relação custo-benefício das imagens em 3D na rotina clínica deve ser considerada quanto à radiação emitida. A variabilidade de radiação entre os equipamentos e a ausência de normas estabelecendo padrões e recomendações para utilização dessa tecnologia difere em alguns países e precisa ser discutida com os pacientes quanto à efiácia de seu método de obtenção de resultados.
Silva et al.22 compararam as doses de radiação necessárias para a obtenção de radiografias panorâmicas e cefalométricas convencionais com a radiação emitida por duas unidades diferentes de tomografia computadorizada de feixe cônico e também de tomografia computadorizada multi-slice. Os equipamentos convencionais emitiram doses menores de radiação. Os autores ressaltaram que, quando imagens tridimensionais forem necessárias na prática ortodôntica, a TCFC deve ser a indicada como alternativa ao diagnóstico.
É presumível que uma nova tecnologia com potencial para auxiliar no diagnóstico, tal como a TCFC, estabeleça novos desafios até que haja uma total compreensão de suas propriedades e limitações. O desenvolvimento de novos equipamentos com menor emissão de radiação e modernos softwares pode ser valioso na aquisição e reconstrução de exames tomográficos. Futuros modelos de estudos que possibilitem decisões clínicas com resultados mais previsíveis devem ser desenvolvidos, visando determinar em longo prazo o comportamento das reabsorções radiculares apicais graves decorrentes da movimentação dentária ortodôntica.
Conclusões
As radiografias periapicais mostraram maior frequência de RRAs que as imagens de TCFC para os grupos de pré-molares e molares, não evidenciando alteração em longo prazo.
Agradecimentos
O presente estudo foi suportado em partes por concessões do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq 302875/2008-5 e CNPq 474642/2009). Pela ajuda na interpretação radiográficas das reabsorções, agradecemos ao Dr. Ronaldo da Veiga Jardim e Dr. Rubens Rodrigues Tavares.
Como citar este artigo:
Freitas JC, Lyra OCP, Alencar AHG, Estrela C. Long-term evaluation of apical root resorption after orthodontic treatment using periapical radiography and cone beam computed tomography. Dental Press J Orthod. 2013 July-Aug;18(4):104-12.
Enviado em: 06 de maio de 2011 – Revisado e aceito: 27 de dezembro de 2011
» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.
Endereço para correspondência: Jairo Curado de Freitas
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CEP: 74605-220 – E-mail: curadojf@terra.com.br