Fechamento ortodôntico de espaço como opção de tratamento para incisivo superior traumatizado: relato de caso clínico

Resumo

Trauma na região de incisivos superiores é extremamente comum durante a infância. Essas injúrias ocorrem mais frequentemente nos meninos, e os incisivos centrais são os dentes mais acometidos. O trauma é uma das causas físicas de reabsorção dentária inflamatória que podem comprometer a longevidade de um elemento dentário. Existem diversas alternativas de tratamento para pacientes com ausência ou exodontia indicada de incisivo central superior, tais como: autotransplante de pré-molar e manutenção do espaço para colocação de implantes e próteses, além de fechamento ortodôntico de espaço. O fechamento de espaço ou reposição biológica é uma opção adequada, especialmente para pacientes jovens que ainda não atingiram idade suficiente para a instalação de implantes osseointegráveis. Embora não seja frequente em Ortodontia, a extração de um incisivo central superior, em casos selecionados, pode ser uma boa conduta, possibilitando oclusão e estética satisfatórias com resultados permanentes. Esse estudo teve como proposição a abordagem, por meio de um caso clínico, do fechamento ortodôntico de espaço como alternativa de tratamento para pacientes com reabsorção radicular avançada em um incisivo central superior devido a traumatismo.

Palavras-chave: Traumatismos dentários. Extração dentária. Incisivo. Fechamento de espaço ortodôntico.

Introdução

A ocorrência de trauma na região dos incisivos superiores é muito comum durante a infância. De acordo com Andreasen e Andreasen¹, 28% das meninas e 32% dos meninos terão sofrido trauma na dentição decídua até os 7 anos de idade. Na dentição permanente, há um aumento da incidência de trauma dentário dos 9 aos 10 anos², sendo essas injúrias duas vezes mais frequentes no sexo masculino do que no feminino^1-5. Os incisivos superiores são mais acometidos que os inferiores, especialmente os incisivos centrais^2,5. O trauma, que é uma das causas físicas de reabsorção dentária inflamatória⁶, pode levar à perda de um dente. Quando há ausência ou exodontia indicada de um incisivo central superior, baseado nas necessidades individuais de cada paciente e particularidades do caso, o ortodontista pode optar pela manutenção do espaço para a colocação de implantes dentários durante a vida adulta, confecção de prótese fixa, fechamento do espaço substituindo o incisivo central pelo lateral ou autotransplante de pré-molar⁷.

Embora a extração de um dente anterior não seja frequentemente considerada nos planejamentos ortodônticos, quando há má formação, ectopia, dilaceração, fratura ou presença de alguma patologia local, a extração de incisivo central superior pode ser o tratamento de eleição. Zachrisson⁸ propôs um protocolo de tratamento para reposição biológica nos casos de ausência de incisivo central superior, no qual o incisivo lateral assume a posição do incisivo central, o que é um desafio para os ortodontistas^5,9,10. O presente artigo teve como objetivo abordar, por meio de um relato de caso clínico, o fechamento ortodôntico de espaço como uma alternativa de tratamento bem-sucedida para paciente com comprometimento de um incisivo central superior devido a traumatismo.

Diagnóstico e Etiologia

Paciente com vinte e quatro anos de idade, do sexo masculino, buscou tratamento ortodôntico tendo como queixa principal a estética dentária insatisfatória. Relatou ter sofrido trauma na região do incisivo central superior esquerdo aos sete anos de idade. Em radiografia panorâmica realizada aos 11 anos e 5 meses, já era observada extensa reabsorção radicular no dente acometido pelo trauma (Fig. 1).

Na avaliação ortodôntica inicial, observou-se padrão facial dolicocéfalo, perfil levemente côncavo, pouca exposição gengival ao sorrir e sorriso assimétrico. Ao exame intrabucal, apresentava má oclusão Classe III de Angle, apinhamento moderado em ambas as arcadas (discrepância de modelos de -8mm na arcada inferior e de -6mm na superior) e desvio da linha média superior de 2mm para o lado esquerdo. Notou-se alteração de cor no incisivo central superior esquerdo, cuja causa provável era o traumatismo prévio. As análises cefalométricas revelaram Classe III esquelética leve devido à deficiência maxilar (SNA = 79°, SNB = 80°, ANB = -1°, WITS = -3mm, (Co-Gn)-(Co-A) = 39mm), retroinclinação dos incisivos inferiores (1.NB = 13°, IMPA = 79°), projeção dos incisivos superiores (1.NA = 27°), perfil levemente côncavo (S-Ls = -2,5mm; S-Li = 0mm) e aumento do terço inferior da face (AFAI = 80mm). As radiografias evidenciaram reabsorção radicular avançada no incisivo central superior esquerdo (Fig. 2 a 5, Tab. 1).

Objetivos do Tratamento

Os objetivos do tratamento ortodôntico foram, além da obtenção de resultados permanentes, a manutenção do perfil facial do paciente, o estabelecimento de adequada função e estética dentária. Envolveram a extração do incisivo central superior esquerdo e dos três primeiros pré-molares dos demais quadrantes, a fim de corrigir a relação dentária de Classe III, aliviar o apinhamento em ambas as arcadas e restabelecer a estética da região anterossuperior por meio da mesialização e reanatomização do incisivo lateral.

Alternativas de Tratamento

O planejamento ortodôntico em casos com comprometimento de um incisivo central superior depende da idade do paciente, tipo de oclusão, número de dentes faltando, padrão facial e de crescimento, morfologia dentária e necessidade geral de tratamento ortodôntico⁷. É importante que o plano de tratamento ofereça ao paciente resultados definitivos, considerando o prognóstico em longo prazo do(s) dente(s) traumatizado(s)³.

O prognóstico do incisivo central superior esquerdo desse paciente era sombrio devido à extensa reabsorção radicular. Além do dente traumatizado, era preciso solucionar o apinhamento moderado e a relação dentária Classe III, de Angle. A fim de que fosse possível atingir uma oclusão adequada, evidenciou-se a necessidade da realização de extrações nos quatro quadrantes da arcada dentária.

Foram considerados as três opções de tratamento descritas a seguir:

1) Exodontias dos quatro primeiros pré-molares e do dente traumatizado, aliadas à manutenção do espaço para confecção de prótese fixa ou colocação de implante dentário. Essa opção não era a mais indicada para o caso em questão porque, embora o paciente não apresentasse uma linha do sorriso alta, existia uma exposição gengival considerável ao sorrir e falar. A obtenção de adequado contorno gengival na região anterior quando há implantes osseointegrados nem sempre é atingida¹¹. Além disso, como extrações em todos os quadrantes eram necessárias para correção da má oclusão, essa alternativa não seria a mais econômica sob o ponto de vista biológico, uma vez que haveria necessidade de extração de cinco dentes.

2) Exodontia do dente traumatizado bem como dos três primeiros pré-molares nos demais quadrantes e fechamento ortodôntico do espaço na região anterior. Essa alternativa favoreceria a obtenção de resultados definitivos, já que o incisivo lateral substituiria o incisivo central superior esquerdo por meio de reposição biológica. As extrações também proporcionariam espaço para resolução do apinhamento e correção das relações dentárias inadequadas, permitindo o tratamento da má oclusão e preservação da estética gengival com a extração de quatro dentes.

3) Exodontias dos quatro primeiros pré-molares e do dente traumatizado associadas ao autotransplante de um pré-molar para a área edêntula anterior. O autotransplante é um método de tratamento com potencial de produzir resultados satisfatórios^12,13, mas, idealmente, deve ser realizado em um estágio intermediário do desenvolvimento radicular¹³. Na literatura, existem relatos de casos de autotransplante em pacientes cujos ápices já se encontravam fechados, todavia os resultados não são muito previsíveis^13,14. Esse não seria o plano de tratamento mais adequado para o caso em questão, já que o paciente apresentava o desenvolvimento radicular completo. Outra limitação dessa alternativa seria a necessidade de extração de cinco elementos dentários.

Foi confeccionado setup diagnóstico, no qual se simulou o plano de tratamento envolvendo exodontia do incisivo central traumatizado e dos três primeiros pré-molares nos demais quadrantes. O resultado do setup foi favorável, de acordo com a mecânica planejada, sendo esse o plano de tratamento de eleição (Fig. 6).

Progresso do Tratamento

Foi instalado aparelho ortodôntico Edgewise Standard, slot de 0,022″ x 0,028″. Após a realização das exodontias (Fig. 7), iniciou-se o alinhamento e nivelamento por meio de arcos de níquel-titânio (0,014″; 0,016″) e arcos de aço (0,018″; 0,020″), utilizando os espaços adquiridos com as extrações para dissolução do apinhamento. A correção da linha média foi efetuada com elásticos em cadeia. O incisivo lateral superior esquerdo assumiu a posição do incisivo central e o canino superior esquerdo foi mesializado até a posição do incisivo lateral com o auxílio de mola. Na arcada inferior, os caninos foram verticalizados e distalizados com elásticos em cadeia até a posição ideal. Na sequência, retração de incisivos nas arcadas superior e inferior foi efetuada com arcos retangulares de aço de 0,019″ x 0,025″ com alças. A finalização foi feita com arcos de 0,019″ x 0,025″ de aço e atingiu bons resultados, especialmente ao se considerar a complexidade do caso. As contenções utilizadas foram barra lingual fixa intercaninos inferiores e aparelho removível wraparound na arcada superior.

Resultados do Tratamento

A análise dos tecidos moles mostrou que o perfil do paciente sofreu poucas alterações e que a estética dentária foi bastante melhorada. Estabeleceu-se oclusão com função apropriada, relação de caninos e molares de Classe I e boa intercuspidação (Fig. 8, 10). Para melhor resultado estético, foi realizada reanatomização do canino superior esquerdo por meio de desgastes seletivos e restauração de resina composta no incisivo lateral superior do mesmo lado. Cirurgia estética periodontal^8,15 e procedimentos restauradores mais invasivos poderiam ser indicados, todavia, o paciente mostrou-se satisfeito com os resultados atingidos, não considerando necessárias tais condutas. A linha do sorriso relativamente baixa auxilia a disfarçar pequenas diferenças de altura gengival.

As radiografias realizadas depois de finalizado o tratamento ortodôntico comprovam o bom paralelismo radicular e a preservação da integridade das superfícies radiculares (Fig. 9). Cefalometricamente, houve uma melhora no posicionamento dos incisivos superiores e inferiores (1.NA = 23°, 1.NB = 19°) (Fig. 11, Tab. 1).

Discussão

A reabsorção radicular tem sido associada a variações biológicas individuais, predisposição genética e efeito de fatores mecânicos¹⁶. O cemento e a dentina são revestidos por camadas não mineralizadas que impedem a ligação das células clásticas. Se alguma injúria, como o trauma, danifica essas camadas protetoras, haverá um processo inflamatório que pode induzir reabsorção radicular. A superfície radicular e a camada protetora do cemento são danificadas como resultado do trauma e da resposta inflamatória subsequente¹⁷. Essa reabsorção, quando avançada, pode acarretar a necessidade de exodontia do dente.

As alternativas de tratamento para pacientes com ausência ou extração indicada de incisivos centrais são: autotransplante de pré-molar, manutenção do espaço para colocação de implantes dentários, confecção de prótese fixa e fechamento do espaço substituindo o incisivo central pelo lateral⁷.

Quando corretamente indicado, o autotransplante de pré-molares tem se mostrado solução previsível para repor incisivos, com alta taxa de satisfação dos indivíduos submetidos a tal procedimento¹². Não obstante, os resultados mais favoráveis dessa técnica são encontrados nos pacientes em crescimento e antes da formação completa da raiz do dente a ser transplantado^13,14,18,19, o que não se aplica ao paciente referido no caso clínico do presente estudo. Além disso, são necessários treinamento e experiência do profissional na realização técnica criteriosa dos transplantes dentários^{14,17,18,20,21}.

A colocação de implantes dentários em pacientes jovens tem como desvantagem a obrigatoriedade do uso permanente de prótese em uma região da arcada dentária onde a estética gengival e a forma dos dentes são extremamente críticas, e nem sempre de fácil controle. O sucesso clínico dos implantes osseointegrados depende não apenas da osseointegração, mas também da harmonia da coroa na arcada dentária²⁰. Há dificuldade na obtenção de uma margem gengival natural e presença de papila interdentária¹¹ devido à ausência de diferença na altura gengival da face vestibular para as faces interproximais em comparação a um dente natural²⁰. Em pacientes que ainda não completaram o crescimento esquelético, não é recomendada a instalação de implantes dentários, especialmente na região anterior. A coroa sobre o implante pode ficar em infraoclusão devido ao processo de erupção dos dentes adjacentes e mudanças craniofaciais pós-adolescência^22,23. Nesses casos, o fechamento de espaço ou reposição biológica do elemento dentário comprometido pelo trauma deve ser considerado. Mesmo em pacientes adultos, pode-se observar eventual infraoclusão anos após a instalação dos implantes²².

Foi demonstrado que pacientes com reposição protética apresentavam piora na saúde periodontal devido ao acúmulo de placa e gengivite quando comparados aos pacientes tratados ortodonticamente com fechamento de espaço. Estudos de casos com ausência de incisivos superiores mostraram que, em uma perspectiva em longo prazo, a reposição protética é uma alternativa de tratamento menos desejável, tanto em relação à estética quanto ao controle de doença periodontal²⁴.

A escolha do ortodontista em relação ao plano de tratamento deve considerar o tipo de má oclusão, a presença de apinhamento/diastemas, a largura do incisivo lateral e o comprimento de sua raiz, além da forma e coloração da coroa do canino⁸. No caso exposto, tendo em vista esses aspectos, optou-se pela extração do incisivo central comprometido no quadrante superior esquerdo e reposição biológica desse elemento dentário.

As más oclusões que têm indicação para esse tipo de procedimento são: Classe I com apinhamento e Classe II⁸. A má oclusão Classe III, mesmo com uma maxila estreita, não é contraindicação para o fechamento de espaço. O tratamento pode ser de mais difícil execução, mas bons resultados podem ser atingidos²⁵. A ausência de um dente anterior pode prover o espaço necessário para aliviar um apinhamento sem necessidade de extrair outros dentes^15,26. O paciente descrito apresentava necessidade de exodontias para correção de relação dentária de Classe III e dissolução de apinhamento dentário em ambas as arcadas. Os elementos dentários habitualmente escolhidos para exodontia nessas situações são os primeiros pré-molares. Todavia, considerando o prognóstico do incisivo central superior esquerdo, concluiu-se que a melhor alternativa seria a exodontia desse dente, evitando extrações adicionais nesse quadrante.

O manejo de pacientes com ausência ou extração indicada de um incisivo central superior frequentemente requer extração de três pré-molares nos demais quadrantes, a fim de obter simetria e aliviar o apinhamento^14,15, o que foi realizado nesse caso. Apesar das diferenças anatômicas entre um canino e um pré-molar, esse último parece adequadamente substituir o primeiro em relação à estética e à função. Mesmo em casos com fechamento de espaço unilateral na região anterior, o pré-molar que ocupa a posição do canino — apesar de possuir menor volume radicular e, consequentemente, menor eminência — mantém a simetria dos tecidos moles²⁷.

Com a mesialização do incisivo lateral, a papila interdentária é preservada, a estética gengival é mantida e o resultado é permanente²⁸, sem necessidade de próteses e implantes. A transformação de um incisivo lateral em incisivo central muitas vezes é dificultada devido à reduzida altura da coroa clínica do incisivo lateral²⁶. Além disso, o contorno gengival cervical também é mais estreito nos incisivos laterais²⁶, tornando necessário o aumento de coroa clínica em casos de exposição dessa região durante o sorriso. Intrusão do incisivo lateral é recomendada com o objetivo de nivelar a margem gengival desse dente com a do incisivo central adjacente e facilitar a realização de procedimento restaurador¹⁴. É interessante que a coroa do incisivo lateral seja trazida praticamente até a linha média para que a maior parte da futura restauração fique na face distal do dente, melhorando o aspecto estético^7,8.

Embora existam fatores que possam contribuir para a reabsorção radicular em incisivos laterais superiores movidos mesialmente (forças traumáticas, forças ortodônticas e sobrecarga nos movimentos funcionais)⁸, achados clínicos e radiográficos de estudos anteriores demonstram que a raiz do incisivo lateral parece ser capaz de suportar uma coroa do tamanho de um incisivo central⁵. Esses achados corroboram o encontrado em nosso estudo, uma vez que não houve reabsorção radicular significativa.

Os desgastes no canino são necessários devido à diferença de volume desse dente em relação ao incisivo lateral⁷, a fim de evitar interferências oclusais. Esses desgastes podem ser realizados sem que haja desconforto significativo para o paciente e com mínima ou nenhuma reação pulpar²⁸. Os primeiros pré-molares devem estar levemente rotacionados para mesial para melhor estabelecimento do ponto de contato^8,29,30. Esteticamente, o pré-molar pode ser posicionado de forma que mantenha o formato do arco e simule a bossa canina, embora hajam riscos envolvidos devido a questões anatômicas e funcionais. Recessões gengivais devido à escovação vigorosa ocorrerão mais facilmente em pré-molares posicionados vestibularmente. Também há risco de sobrecarregar o lado de trabalho nos movimentos funcionais da mandíbula, sendo melhor aceitar leve diferença na forma da arcada⁸.

De acordo com Tuverson³¹, algumas modificações nos arcos devem ser executadas na técnica Edgewise, como ausência de offset e torque palatino de raiz no canino, suave offset e torque vestibular de raiz no primeiro pré-molar. O estabelecimento de função em grupo durante os movimentos excursivos da mandíbula evita carga exagerada, principalmente sobre o pré-molar, que tem as raízes mais curtas que a do canino^8,30,32.

Além das questões ortodônticas, os fatores psicológicos de cada paciente devem ser considerados. Já foi demostrado que os pacientes submetidos a fechamento ortodôntico de espaço se mostraram mais felizes com sua aparência do que os que haviam sido tratados com próteses para substituir o incisivo central ausente. Os pacientes tratados com fechamento de espaço, cujo recontorno do incisivo lateral falhou em deixá-lo exatamente igual ao incisivo central contralateral, ainda assim encontravam-se, em sua maioria, satisfeitos com os resultados do tratamento⁵.

Para que ótimos resultados sejam atingidos com o fechamento ortodôntico de espaço em casos com ausência de incisivo central, o tratamento desses pacientes sempre será interdisciplinar^5,10. Além da individualização do aparelho ortodôntico, estão indicados adequado recontorno dentário, procedimentos restauradores, ajuste oclusal, recontorno gengival e, quando necessário, clareamento dentário^10,12.

Conclusões

Independentemente do tratamento de eleição, muitas dificuldades estão envolvidas para que bons resultados sejam atingidos em casos com comprometimento de um incisivo central superior. Apesar da extração desse elemento dentário não ser frequente em Ortodontia, é uma excelente alternativa para os dentes com comprometimento devido a traumatismo, como descrito no caso apresentado. O fechamento ortodôntico de espaço, quando há ausência ou exodontia indicada de incisivo central superior, apresenta como grande vantagem o caráter permanente dos resultados e a possibilidade de correção concomitante da má oclusão existente. Tem aplicabilidade particularmente interessante em pacientes jovens cujo crescimento esquelético não foi completado, possibilitando a finalização do tratamento em uma fase precoce. Ademais, o emprego dessa técnica dispensa a utilização de implantes e próteses fixas em uma região da arcada dentária onde a estética é imprescindível.

Abstract

Orthodontic space closure as a treatment alternative for traumatized upper central incisor: A case report. / Trauma in upper incisors region is extremely common during childhood. These injuries occur more often in boys and the central incisors are the most affected teeth. Trauma is one of the physical causes of inflammatory root resorption, which may compromise the tooth longevity. There are several treatment options for patients with absence or indication for upper central incisor extraction, such as premolar autotransplantation, space maintenance for prosthesis/implants placement, and orthodontic space closure. The latter is a suitable option, especially for younger patients who are not old enough for dental implants installation. Although not common in orthodontics, extraction of a maxillary central incisor, in selected cases, may be a good option, enabling satisfactory occlusion, esthetics, and permanent results. This case report describes orthodontic space closure as a treatment alternative for patients with a traumatized upper central incisor with advanced root resorption. / Keywords / Tooth extraction. Tooth injuries. Incisor. Orthodontic space closure.

>> Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

>> O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Como citar este artigo: Jacoby LS, Platcheck D. Fechamento ortodôntico de espaço como opção de tratamento para incisivo superior traumatizado: relato de caso clínico. Rev Clín Ortod Dental Press. 2013 dez-2014 jan;12(6):88-99.

Endereço de correspondência: Letícia Spinelli Jacoby

E-Mail: leticiajacoby@hotmail.com