Resumo
A papila interproximal, entre outros requisitos, é considerada fundamental para o sucesso estético nas próteses sobre implantes. Método: o presente artigo é uma revisão da literatura baseada em periódicos publicados de 1984 a 2011, disponíveis nos bancos de dados da LILACS e da MEDLINE. Foram selecionados 21 artigos com o objetivo de evidenciar os fatores determinantes para formação e/ou manutenção da papila peri-implantar, tais como distância ideal entre dente e implante, entre implantes, sua posição supra ou infraóssea e a distância necessária do ponto de contato à crista óssea. Conclusão: concluiu-se que a distância ideal entre dente e implante é de 2mm, e a entre implantes é de 3mm, haja vista que a altura da papila gengival é sustentada pela formação do espaço biológico. Quanto ao posicionamento do implante (supra ou infraósseo), não foram relatadas diferenças quanto à formação da papila. Por fim, a altura determinante para a formação da papila do ponto de contato da coroa à crista óssea deve ser de até 5mm.
Palavras-chave: Gengiva. Implantes dentários. Periodontia.
Introdução
A região da papila interdentária desperta muito interesse na Implantodontia, haja vista que sua presença pode proporcionar sucesso estético na maioria das próteses implantossuportadas. A altura e espessura óssea, a altura da crista óssea em relação ao ponto de contato dentário, o biótipo e a arquitetura do tecido gengival e, também, o posicionamento tridimensional do implante, são alguns fatores que podem determinar e prever o prognóstico do tratamento na Implantodontia, devendo ser analisados ainda no planejamento1,2.
A perda da papila gengival resultará na formação de uma área escura relativa à cavidade bucal, popularmente conhecida como “buraco negro”. Por essa razão, o planejamento cirúrgico para instalação de implantes deve observar as distâncias entre dente e implante, entre implantes, as posições infra ou supraósseas e as distâncias do ponto de contato dentário à crista óssea, sendo ajustados à anatomia, ao potencial de cicatrização e à remodelação dos tecidos duros e moles do paciente, para que não ocorra a perda da papila ou para preparar o paciente para o previsível prognóstico desfavorável3,4.
O presente estudo tem como objetivo realizar uma revisão de literatura em periódicos publicados de 1984 a 2011, disponíveis nos bancos de dados da LILACS e MEDLINE, para analisar os fatores determinantes para formação e/ou manutenção da papila peri-implantar, tais como distância ideal entre dente e implante, entre implantes, sua posição supra ou infraóssea e a distância necessária do ponto de contato à crista óssea.
Revisão da literatura
Com base na literatura consultada, os fatores determinantes à formação e/ou manutenção da papila são aqueles descritos a seguir.
Manipulações do tecido mole e ósseo ao redor dos implantes
Como as técnicas cirúrgicas podem afetar a forma da papila gengival5, protocolos atraumáticos de implante imediato devem ser desenvolvidos para reduzir o dano sobre os tecidos moles e preservar a estética. Nessa situação, o implante pode receber um provisório imediato — ideal para preservar a integridade dos tecidos e satisfazer a estética do paciente — ou um cicatrizador com um provisório (fixo/móvel). Nesse momento, pode ser realizada a técnica de condicionamento gengival por compressão, que permite um contorno gengival adequado, com formação de papila.
Na presença de deformidades ósseas ou gengivais, o prognóstico é extremamente desfavorável, mesmo quando for escolhido o sistema restaurador mais moderno ou se utilizar métodos de aumento da espessura do rebordo e da faixa de gengiva ceratinizada6. Como o índice de sucesso em áreas interproximais não é o mesmo alcançado em áreas de rebordo alveolar desdentado ou de face livre de dentes, foi desenvolvida uma classificação considerando o grau de reabsorção da altura da crista óssea alveolar, em áreas estéticas:
» Classe I: crista óssea presente a uma distância de até 2mm da linha amelocementária. Essa situação fornece um ótimo prognóstico.
» Classe II: crista presente a uma distância de 4mm da linha amelocementária. O prognóstico se torna duvidoso.
» Classe III: crista óssea presente a uma distância de 5mm ou mais da linha amelocementária. Nessa situação, o prognóstico é desfavorável esteticamente.
Em outro estudo7, foi descrita a necessidade de suporte ósseo adequado para a preservação do tecido mole. Os autores relataram que, caso não haja quantidade óssea suficiente, deve-se planejar enxertos ou manipulação ortodôntica. Também preconizam o uso de guia cirúrgica com base no enceramento da futura coroa, para localizar adequadamente o implante nos três planos a serem considerados (mesiodistal, vestibulolingual e apicocoronal). Sugerem que a plataforma do implante, no aspecto vertical (apicocoronal), seja colocada a 3mm apical da linha da gengiva marginal, ou a 2mm da junção cemento/esmalte do dente adjacente, para compensar a retração gengival prevista ao redor do implante.
Distância entre dente e implante e entre implantes
Pesquisadores avaliaram radiograficamente a perda óssea marginal ao redor de implantes do sistema Brånemark e dentes adjacentes8. Os pacientes foram acompanhados por até três anos após a instalação das coroas, sendo 58 adultos com 71 próteses (47 foram restaurados com implantes unitários, 9 casos receberam dois implantes e o restante três implantes). Os seguintes fatores foram considerados: idade, motivo da perda de dentes, a relação vertical entre a prótese e os dentes, a distância entre os dentes adjacentes, distância entre a prótese e os dentes naturais e a região de mandíbula ou maxila em que os implantes foram colocados. As distâncias especificadas foram medidas, bem como os níveis de osso marginal em torno dos implantes e superfícies dentárias, em radiografias intrabucais ampliadas e padronizadas. Antes da cirurgia para implantes, foram feitas radiografias iniciais para observação da altura do tecido ósseo em relação aos dentes adjacentes. Todos os 71 implantes foram acompanhados depois de uma semana da colocação das próteses.
Foram observados, depois de um ano, 41 implantes; 30 deles depois de três anos. Os resultados mostraram perda óssea média de 0,97mm ao redor dos implantes — já no momento da colocação das próteses. Depois de um ano, essa perda aumentou 0,08mm e, depois de três anos, mais 0,32mm. Os maiores índices de perda óssea foram observados em áreas de incisivos laterais superiores, e a menor perda ocorreu em áreas de molares. Os resultados mostraram perda de suporte ósseo marginal na superfície do dente adjacente aos implantes inseridos; isso durante o intervalo entre o pré-operatório e a instalação das coroas, excedendo a perda que ocorre durante os anos seguintes. Uma forte correlação foi encontrada entre a perda óssea no dente adjacente e a distância horizontal dos implantes aos dentes. Com a diminuição da distância, aumenta-se a perda óssea, principalmente na região dos incisivos superiores. Devido à grande variação que há entre indivíduos, parece difícil prever quais condições podem levar a um maior risco de perda óssea.
Foi realizado um estudo longitudinal com 36 pacientes com implantes adjacentes, dos quais foram tomadas radiografias periapicais por meio da técnica do paralelismo, utilizando posicionadores especiais com o intuito de padronizar e tornar o estudo reprodutível, com no mínimo um ano e no máximo três anos após a exposição do implante. As radiografias foram escaneadas e magnificadas para realização das medições da crista óssea à superfície do implante, e também da crista óssea até uma linha desenhada entre as plataformas dos implantes adjacentes. As amostras foram divididas em dois grupos, baseados na distância entre os ombros dos implantes. Os resultados demonstraram que a perda óssea lateral foi de 1,34mm na mesial do implante e de 1,40mm na distal entre implantes adjacentes. Além disso, a média de perda da crista óssea com 3mm de distância foi de 0,45mm, enquanto para distâncias inferiores a 3mm a média de perda foi de 1,04mm. Dessa forma, deverá existir espaço suficiente de crista óssea para a consequente preservação do melhor espaço ósseo interproximal. Sugere-se, então, a utilização de implantes com diâmetros menores em áreas estéticas9, já que é mais difícil manter ou criar papilas entre dois implantes adjacentes do que entre implante e dente.
Em outro estudo10, que avaliou os efeitos da distância vertical e horizontal entre implantes adjacentes (G1) e entre implante e dente (G2) na incidência de papila interproximal, foram incluídos 48 pacientes, nos quais 96 áreas interproximais entre implantes e 80 áreas implante/dente foram observadas, contabilizando 176 áreas interproximais. As regiões apresentavam próteses fixas instaladas com no mínimo 18 meses e no máximo 6 anos. Medições foram feitas utilizando sonda periodontal, tendo como referência os ombros dos implantes e a superfície radicular dos dentes adjacentes. A papila foi avaliada visualmente e as distâncias entre a base do ponto de contato e a crista óssea (DI), entre dente e implante ou entre dois implantes (D2), e da base do ponto de contato à ponta da papila (D3) foram obtidas. Os autores concluíram que, em ambos os grupos, quando D2 foi de 3; 3,5 ou 4mm, a papila estava presente na maioria das vezes (p < 0,05), e que quando D2 foi de 2 ou 2,5mm, a papila estava ausente em 100% do tempo (p < 0,05). Além disso, em G2, quando D1 foi entre 3 e 5mm, a papila estava presente na maioria das vezes (p < 0,05). No entanto, em G1, somente quando D1 foi de 3,0mm é que a papila esteve presente na maioria das vezes (p < 0,05). Para ambos os grupos a análise mostrou interação entre D1 e D2 (quando D2 <2,5mm, a papila estava ausente; quando D2 >3,0mm houve interação entre D1 e D2). A distância ideal a partir da base do ponto de contato com a crista óssea entre implantes adjacentes foi de 3mm, e entre um implante e um dente, de 3 a 5mm. O espaçamento lateral entre implantes e entre dente e implante foi de 3 a 4mm.
Em uma extensa revisão de literatura11, discutiu-se a relação 3D osso/implante e sua influência na estética dos tecidos moles ao redor dos implantes. O fator limitante para o resultado estético do tratamento com implantes é o nível ósseo no local do implante. Os clínicos devem se concentrar na relação 3D do osso com o implante, para estabelecerem a base de uma situação ideal e harmoniosa do tecido mole, estável durante um longo período. Em relação à preservação das papilas, as seguintes medidas devem ser respeitadas: 2mm entre implante e dente, 3mm entre implantes, e uma distância maior que 3mm entre implantes na região anterior. A opção por implantes de plataforma larga nas regiões de incisivos centrais superiores não é indicada porque pode acarretar problemas estéticos na prótese, devido à dificuldade de manter um espaço mínimo de 2mm entre o implante e a cortical vestibular, levando a uma possível retração da margem da mucosa peri-implantar.
Distância do ponto de contato da coroa à crista óssea
Essa distância determina a altura e a geometria do espaço a ser preenchido pelo tecido mole que formará a papila gengival.
Foi observada12 a relação vertical do nível da crista óssea com dentes naturais por meio de sondagem, demonstrando sua importância para a boa manutenção dos tecidos moles. Avaliou-se a presença ou ausência da papila na região interproximal de 288 áreas interdentárias em 30 pacientes. Se um espaço fosse visualizado apicalmente ao ponto de contato, a papila era dada como ausente. Se o espaço estivesse completamente preenchido, a papila era considerada presente. Quando a distância entre o ponto de contato e a crista óssea era de 5mm, a formação da papila ocorria em até 100% dos casos; com 6mm de distância, a papila aparecia em 56% dos casos; com 7mm, a papila só estava presente em 27% dos casos, ou, às vezes, até ausente. Concluiu-se que a distância vertical da base do ponto de contato à crista óssea é um fator responsável pela presença ou ausência de papila.
Em uma retrospectiva clínica, fotográfica e radiográfica do nível de papila ao redor de próteses implantossuportadas e seus dentes adjacentes13, avaliou-se 26 pacientes que receberam 27 implantes na região anterior da maxila. Seis meses após a colocação dos implantes, 17 implantes foram expostos ao meio bucal com uma técnica padrão, enquanto 10 implantes foram expostos ao meio bucal com uma técnica modificada para favorecer a formação de papila ao redor dos implantes. A presença e/ou ausência das papilas era determinada, bem como os efeitos das seguintes variáveis foram analisados: a influência das duas técnicas cirúrgicas utilizadas no momento da segunda fase cirúrgica dos implantes; a relação vertical entre a altura da papila e a crista óssea presente entre o implante e o dente adjacente; a relação vertical entre o nível da papila e o ponto de contato entre a coroa sobre o implante e o dente adjacente; e a distância do ponto de contato à crista óssea. Os resultados demonstraram que, quando a distância do ponto de contato à crista óssea era de 5mm ou menos, a papila esteve presente em 100% das vezes; mas, quando a distância era igual a 6mm, a papila esteve presente em 50% das vezes, ou menos. A altura do tecido mole interproximal (distância entre a crista óssea e o pico da papila) foi de 3,85mm, e, na comparação da técnica convencional com a modificada, a relação mudou de 3,77mm para 4,01mm, respectivamente. Devido a esses resultados, os autores concluíram que há influência da crista óssea na presença ou ausência de papila entre implante e dente, e também influência positiva para a técnica cirúrgica modificada, que tinha como objetivo a reconstrução da papila no momento da reabertura dos implantes.
Em um estudo relacionado à distância da crista óssea ao ponto de contato entre os dentes e a presença ou ausência de papila no espaço interproximal1, os autores verificaram, em 33 pacientes, a altura papilar em 136 áreas entre implantes com próteses fixadas há, pelo menos, dois meses. As medições foram realizadas utilizando-se sonda periodontal milimetrada, posicionada verticalmente a partir da crista óssea até a altura da papila. Quando a distância do ponto de contato à crista óssea era de 5mm, ou menos, a papila preenchia esse espaço em quase 100% dos casos. Quando a distância era de 6mm, o espaço interdentário foi preenchido em cerca de 55% dos casos; com 7mm, o espaço estava preenchido em 25% dos casos. Portanto, ao se planejar a colocação de dois implantes adjacentes em uma área estética, deve-se ter em mente que a altura dos tecidos moles tem uma variação de 2, 3 ou 4mm (média de 3,4mm), que se forma sobre a crista entre implantes.
Posição supra ou infraóssea do implante
Em uma avaliação clínica e radiográfica do efeito da colocação de implantes abaixo da crista óssea nos tecidos peri-implantares duros e moles14, foram selecionados 11 pacientes, que receberam dois implantes em um mesmo quadrante (teste e controle). Os implantes foram colocados da seguinte maneira: um conforme as normas do fabricante (controle), e o outro colocado de modo que sua porção mais apical ficasse aproximadamente 1mm abaixo da crista óssea alveolar. A conclusão dos autores, ao final de 12 meses, foi de que a reabsorção da crista óssea também ocorreu nos implantes colocados abaixo dessa, sendo que o osso adjacente à superfície polida dos implantes colocados mais profundamente também foi perdido ao longo do tempo. Do ponto de vista biológico, os autores concluem que a colocação dos implantes abaixo da crista óssea não é recomendada, pois não permite que se forme o espaço biológico.
Discussão
Os implantes dentários são considerados uma modalidade de tratamento bastante previsível para a reposição de dentes perdidos. Eles devem oferecer função, estética e fonética. Para isso, a área interproximal precisa estar intacta, devido à papila gengival exercer importante função fisiológica ligada à mastigação e à fonética, como, por exemplo, impedir o acúmulo de alimentos na área interproximal e evitar saída de ar, quando da pronúncia de alguns tipos de sons8,12,13.
Alguns autores8 chegam a afirmar que a presença de uma papila gengival esteticamente adequada é determinada muito mais por um conjunto de fatores anatômicos previamente existentes do que pela habilidade e técnica do operador. Por outro lado, existem diversos estudos sobre a influência tanto das técnicas de manipulação de tecido mole quanto das de inserção do implante na formação de papila6,15.
Com relação aos fatores anatômicos, alguns autores7,16 descrevem a necessidade de quantidade e de qualidade dos tecidos ósseos e moles, enquanto, para outros17, o contorno do tecido mole não é, necessariamente, determinado pelo tecido ósseo subjacente. Quanto ao biótipo gengival, é relatado4,18 que os tecidos gengivais espessos apresentarão melhor prognóstico do que os tecidos mais delgados.
As técnicas cirúrgicas podem afetar a forma da papila gengival4; assim, protocolos atraumáticos de implante imediato foram desenvolvidos para reduzir o dano sobre os tecidos moles e preservar a estética. Outros autores19 consideraram a manipulação de tecidos moles, descrevendo novos formatos de retalho que, segundo seus achados, minimizaram o recesso gengival. Em outros estudos13,20, foi descrita uma técnica modificada de reabertura que influencia na manutenção de papila, na qual a colocação de um provisório adequado é fundamental para que não se formem buracos negros, tornando possível o condicionamento gengival por meio de três técnicas: pressão gradual, escarificação ou eletrocirurgia.
Em relação às técnicas e procedimentos concernentes à situação óssea dos implantes, devem ser consideradas três dimensões: mesiodistal, vestibulolingual e apicocoronal7,11,16. Com base nessas dimensões, deve-se considerar, previamente à cirurgia, a adequação de tecidos ósseos e moles. Estudos4 relatam, por exemplo, que a remoção simultânea de dentes adjacentes causa o colapso da crista óssea, remodelando a tábua óssea. Segundo as chaves de diagnóstico de Kois5, essa remodelação da tábua óssea é um fator importante para a formação de papila.
Quanto à dimensão vestibulopalatina, autores11 afirmam que, dentro da disponibilidade óssea, o implante deve estar a 2mm da cortical vestibular; mas, para outros21, essa distância deve ser de 1mm. Essa espessura mínima é exigida para evitar a perda de altura óssea. Caso não esteja disponível, a parte da tábua óssea vestibular será perdida durante a remodelação, gerando alto risco de recessão de tecidos moles.
Existe consenso entre autores1,5,6,8,9,10,13 de que a distância da crista óssea até o ponto de contato interdentário, com a presença ou ausência da papila gengival interproximal, efetivamente exerce influência determinante sobre as dimensões da papila gengival, tanto em áreas de dentição natural quanto em áreas restauradas com implantes. Existem divergências quanto às dimensões sugeridas para essa altura. Para alguns autores12, essa altura deve ser inferior ou igual a 5mm entre os dentes naturais e entre implantes. Segundo outros estudos9,13,22, essa dimensão também é adequada para a reabilitação com implantes, isso porque o tecido mole vai apresentar variação média de 3,4mm no tecido que se forma sobre a crista óssea.
Em diversos estudos10,23,24, preconiza-se que a altura do ponto de contato não deve exceder 6mm. Contrariando todas as informações anteriores, Henriksson e Jemt17 não estabeleceram relação entre a papila e o ponto de contato. Em seu estudo, um bom resultado estético foi obtido quando o ponto de contato estava a 6mm da crista óssea.
Nesse sentido, vários autores também tentaram relacionar a distância entre raízes adjacentes, entre implantes adjacentes, e entre a plataforma do implante e a parede axial do dente adjacente, com a formação da papila gengival interproximal8-11,17,21,23,24. Assim, já que a altura da papila gengival é sustentada, basicamente, pela formação das distâncias biológicas, é de se esperar que a papila gengival possua uma topografia mais esteticamente adequada em dentes do que em implantes1. Nesse sentido, torna-se interessante observar trabalhos que verificam o potencial de perda óssea ao redor dos implantes8. Em situações de implantes adjacentes a dentes naturais, todos os trabalhos consultados concordam que a crista óssea adjacente ao dente é mais determinante na formação da papila gengival nessa área proximal do que a perda óssea sofrida junto à plataforma do implante, o que faz com que essa papila tenha a altura e a topografia aproximada à de uma papila gengival entre dentes22.
Esposito et al.8 relatam que, quando se diminui a distância entre implantes, aumenta-se a perda óssea. Alguns trabalhos9,21 descrevem valores de distância mínima de 3mm entre implantes, e de 2mm entre implante e dente. Em outro estudo10, é afirmado que a distância entre implantes adjacentes deve ser de 3mm, e que a distância implante/dente deve ser de 3 a 5mm. Conforme outro estudo23, uma distância maior que 4mm perde mais crista óssea vertical; e uma menor que 2mm, perde mais lateral. A distância superior a 4mm tem menor frequência de papilas; portanto, recomenda-se uma distância entre 2 e 4mm. Valores coincidentes de 2mm para implante/dente, e de 3mm ou mais para implante/implante, foram encontrados em estudos1,11. No entanto, em um teste25 com uma geometria experimental de implante, não foi encontrada diferença significativa na perda óssea com distâncias de 2 e 5mm; todavia, o autor do teste justifica isso pela utilização de tais implantes experimentais que, dessa forma, poderiam ser usados em maior número em locais críticos, haja vista que essa geometria diminuiria a perda óssea marginal.
Ainda, para alguns autores24, o significado clínico reside no fato de que o aumento da perda da crista óssea resulta em um aumento da distância entre a base dos pontos de contato dos implantes vizinhos e da crista do osso, sendo que esse fato poderia determinar se a papila estará presente ou ausente entre dois implantes. Os resultados de um estudo10 corroboram esses dados, afirmando que, se a distância entre os implantes for superior a 3mm, a altura do ponto de contato exercerá ainda maior influência sobre a formação de papila. Para esses autores10, quando a distância interimplantar é menor que 3mm, essa interação entre fatores não está presente. Seguindo essa linha de raciocínio, afirmou-se, em um estudo26 com dentes, que, se a distância interdentária é estreita e o ponto de contato alto, a papila não preenche todo o espaço; mas, se a distância interdentária for larga e/ou o ponto de contato for baixo, a papila preencherá todo o espaço — confirmando a interação citada por outros autores.
Os estudos com implantes não-submersos, com diferentes tipos de tratamento de superfície14,26, não apresentaram complicações de perda óssea ou de migração de tecido mole, assim como não houve diferença entre o posicionamento do implante infra ou supraósseo. No entanto, outros estudos27,28 encontraram maior índice de perda óssea com implantes instalados infraósseos.
Outro aspecto relacionado é a profundidade de inserção com relação ao tecido mole. Afirma-se4 que o guia da profundidade de inserção (dimensão apicocoronal) é a gengiva. Em caso de implantes unitários, esses devem estar inseridos 3mm para apical em relação ao ponto mais apical da margem cervicovestibular planejada para a restauração. Um outro estudo21 concorda com essa afirmação, tomando-a como guia para um resultado estético satisfatório.
Conclusão
Baseados na presente revisão de literatura, podemos reafirmar a necessidade de se inserir o implante com espaços adequados, para também se obter uma estética favorável, não levando em consideração apenas a localização com maior altura óssea em função da osseointegração. Quanto ao posicionamento supra ou infraósseo, não foi observada influência na formação de papila. A reabilitação protética também deve ser considerada, sobretudo com relação ao ponto de contato, haja vista que mostrou ter grande influência na ocorrência do “buraco negro”. Assim, com base em tudo isso, podemos concluir que:
1) A distância ideal entre dente e implante é de 2mm, e entre implantes é de 3mm.
2) O posicionamento dos implantes supra ou infraósseo não apresentou diferenças quanto à formação de papila.
3) A distância do ponto de contato da coroa à crista óssea deve ter, em média, 3,4mm. Essa altura é determinante para o espaço no qual a papila estará inserida, e o tecido mole raramente preencherá dimensões com alturas superiores a 5mm.
Como citar este artigo:
Soares NP, Pimentel AC, Cançado RM, Manzi MR, Brozoski M, Camino Junior R, Naclério-Homem MG. Determining factors for formation and/or maintenance of peri-implant papilla: Literature review. Dental Press Implantol. 2013 Apr-June;7(2):73-80.
» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo.
Endereço para correspondência
Angélica Castro Pimentel
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