Objetivo: avaliar a estabilidade maxilar após o tratamento ortodôntico-cirúrgico de pacientes portadores de fissura labiopalatal, por meio de análise cefalométrica, em dois diferentes grupos, com e sem utilização de enxerto ósseo alógeno.
Métodos: a amostra foi constituída de 48 pacientes portadores de fissura labiopalatal. O grupo teste foi composto de 25 pacientes que, após a correção da posição da maxila, receberam enxertia óssea alógena para preenchimento dos espaços gerados pelas osteotomias maxilares do tipo Le Fort I. O grupo controle foi composto por 23 pacientes, com os procedimentos cirúrgicos similares aos do grupo teste, com a diferença de que não se utilizou enxertia óssea. Realizaram-se traçados cefalométricos manuais e comparação entre as telerradiografias em perfil, obtidas no pré-operatório, no pós-operatório imediato e após o período mínimo de seis meses.
Resultados: ocorreu maior recidiva horizontal no grupo controle (p < 0,05). Não houve diferenças estatisticamente significativas nas recidivas verticais entre os grupos teste e controle (p > 0,05).
Conclusão: a utilização de enxertos alógenos em pacientes portadores de fissura labiopalatal submetidos a osteotomias maxilares Le Fort I contribuiu para o aumento da estabilidade horizontal pós-operatória, quando comparada com cirurgias sem enxertia óssea.
Palavras-chave: Cirurgia ortognática. Cirurgia bucal. Transplante ósseo.
INTRODUÇÃO
As fissuras labiopalatais são a má formação facial mais comum entre as anomalias congênitas da face1.
Entre as possibilidades terapêuticas para recuperação funcional e estética do paciente portador de fissura labiopalatal, estão o tratamento ortodôntico e a cirurgia ortognática. Nos pacientes portadores de fissura labiopalatal, observam-se algumas situações oclusais deletérias, como apinhamento dentário e mordida cruzada unilateral com colapso dos segmentos, mordida aberta no lado afetado e retrusão da maxila2-6.
Após o período de crescimento, naqueles pacientes em que se observa deformidade dentofacial, indica-se cirurgia ortognática para correção das discrepâncias esqueléticas e dentárias.
Hirano e Suzuki7 descreveram os possíveis aspectos responsáveis pela retrusão maxilar em pacientes adultos fissurados: a ação muscular desfavorável devido às cicatrizes de cirurgia precoces no lábio e palato; retalhos faringeanos e ausência de dentes, diminuindo a estabilidade oclusal.
Em geral, quanto maior for o número de cirurgias prévias à cirurgia ortognática de avanço de terço médio facial, maiores são as possibilidades de complicações, inclusive instabilidade7.
A estabilidade da cirurgia ortognática depende do tipo e extensão dos movimentos executados nos maxilares. Especialmente nos pacientes portadores de fissuras labiopalatais, a estabilidade é difícil. Geralmente, esses pacientes já sofreram cirurgias no palato mole e duro, o que, normalmente, resulta em fibrose, limitando a extensão dos movimentos transversais e anteroposteriores da maxila8-12.
Como forma de se evitar as recidivas no tratamento das deformidades dentofaciais em pacientes portadores de fissura labiopalatal, alguns autores sugerem aumento do tempo de bloqueio intermaxilar no pós-operatório, cirurgias combinadas de maxila e mandíbula, uso de máscaras faciais com tração reversa de maxila e interposição de enxertos ósseos entre os espaços criados após o avanço da maxila13,14,15.
O sucesso na correção das deformidades dentofaciais depende de estabilização efetiva e da rápida união entre os segmentos ósseos reposicionados. Quando existe uma grande área de contato entre os segmentos, a união óssea satisfatória e segura pode ser esperada. Quando existe pequena área de contato, pode ocorrer instabilidade, recidiva ou união fibrosa (pseudoartrose) entre os segmentos. Nesses casos, indicam-se enxertos. Alguns autores16,17 indicam o uso de enxerto ósseo alógeno em cirurgia ortognática; porém, nesses estudos, somente usados em pacientes não portadores de fissura labiopalatal.
No estudo de Precious18, concluiu-se que as cicatrizes no lábio superior e no palato interferem no desenvolvimento do nariz, lábios, tecidos moles adjacentes e no desenvolvimento esquelético.
Quando há intervenção entre cinco e seis anos de idade, com enxerto ósseo na fissura e correção da musculatura nasolabial, estabelece-se uma função simétrica, que melhorará o desenvolvimento facial. A cirurgia primária muscular melhora o crescimento diminuindo as chances de cirurgia ortognática19
Nique et al.2 estudaram o emprego do osso alógeno para preenchimento alveolar em pacientes portadores de fissura labiopalatais unilaterais. A região enxertada foi acompanhada, radiograficamente, por um período de três a seis meses. O osso alógeno é uma excelente alternativa para reparar fissuras alveolares. Seu uso apresenta benefício significativo para o paciente, eliminando a morbidade de um segundo sítio operatório.
Garrison et al.19, em avaliação de 20 pacientes submetidos, simultaneamente, ao enxerto ósseo alveolar e osteotomia Le Fort I, avaliaram, por meio de telerradiografias de perfil, os índices de recidiva da maxila no sentido anteroposterior e vertical, concluindo que não houve mudança significativa no plano horizontal. Entretanto, na direção vertical, houve grande tendência de recidiva. O tempo de bloqueio maxilomandibular foi de oito semanas, utilizando-se cerclagens mandibulares na rima orbitária e no pilar zigomático. Para a avaliação, utilizou-se cefalometria, traçando o plano SN; uma linha perpendicular foi traçada a partir do násio. Mediu-se a distância dessa linha ao ponto A, avaliando-se as mudanças no sentido horizontal (anteroposterior). Para determinar o movimento vertical, traçou-se uma linha perpendicular ao plano SN, até o ponto A.
Outro estudo, de Heliovaara et al.20, avaliou as causas da recidiva em um estudo retrospectivo de 71 pacientes, dos quais 58 possuíam fissuras uni- e bilaterais. O avanço médio da maxila foi de 6,9mm. Foram feitos enxertos de calota craniana ou mandibular, quatro miniplacas para contenção da maxila e bloqueio maxilomandibular por seis semanas, mantido após liberação do bloqueio com elásticos em Classe III. Concluiu-se que o tipo de fissura (uni- ou bilateral), as cicatrizes no palato mole, tensão muscular, a adaptação e estabilidade dos segmentos ósseos estão entre as principais causas das recidivas nas osteotomias na maxila. A estabilidade oclusal é importante para evitar as recidivas.
Hirano e Suzuki7 avaliaram dois grupos, um com 14 pacientes com fissuras somente palatais, e outro com 11 pacientes com fissuras labiopalatais bilaterais. Os espaços da osteotomia Le Fort I foram preenchidos com osso autógeno sem o uso de bloqueio intermaxilar ou guia cirúrgico. Os pacientes foram avaliados por meio de telerradiografias de perfil, sendo o ponto A a referência. Os pacientes foram avaliados no pré, pós-operatório imediato e um ano após a cirurgia. A média da recidiva no grupo de fissura somente palatal foi de 8,5% no sentido horizontal, e 16,7% no sentido vertical. No grupo de fissuras bilaterais, a recidiva horizontal foi de 9,4%, e vertical de 17,8%. Os autores apontam como principais fatores de recidiva o método de fixação dos segmentos osteotomizados, a adaptação neuromuscular, a extensão do movimento da maxila e o preparo ortodôntico prévio.
Iannetti et al.21 avaliaram a cirurgia combinada de maxila e mandíbula para os pacientes portadores de fissura labiopalatal como forma de minimizar as recidivas. Apontaram as intensas cicatrizes e tensão dos tecidos moles como responsáveis pela recidiva. Para diminuir as recidivas, sugerem sobrecorreções da maxila; entretanto, alertam para o fato de que, em grandes avanços de maxila, podem ocorrer insuficiência velofaringeana. Essas conclusões foram baseadas na avaliação de 15 pacientes submetidos a cirurgia combinada maxilomandibular. Para auxiliar na estabilidade da maxila, sugerem interpor enxerto ósseo no espaço da osteotomia Le Fort I, com uso de elásticos por três semanas, sendo o guia cirúrgico removido após seis semanas. A avaliação da estabilidade ocorreu por meio de telerradiografias de perfil, sendo pré-operatória, seis semanas, um ano e dois anos após a cirurgia. As referências foram o ponto A, a espinha nasal posterior e ponto B. Para os casos onde somente a maxila foi operada, a recidiva foi de 25%, e, nos casos de ostetomia de maxila e mandíbula, a recidiva foi de 8%.
Em outro estudo, descrito por Erbe et al.22, efetuaram-se análises cefalométricas pré-operatórias imediatas e tardias (39 a 110 meses) de pacientes submetidos a osteotomias Le Fort I para avanço, simultaneamente com enxerto ósseo alveolar autógeno. As mudanças operatórias na posição da maxila foram avaliadas nas direções vertical e horizontal. Todos os parâmetros usados nas mensurações cefalométricas foram medidos, manualmente, por um examinador na tentativa de se eliminar preconceitos de observador. Alguns pontos de referência foram difíceis de identificar. Entretanto, uma observação cuidadosa de uma série lateral de filmes da cabeça aumentou a acurácia, e a identificação dos pontos de referência foi sempre possível. Os resultados provaram que a abordagem cirúrgica pode ser aplicada com eficácia em casos que necessitam correções na posição dos segmentos dentoalveolares e enxerto ósseo na região de fissura em um único tempo cirúrgico22.
Mesmo com a correção cirúrgica da maxila, pode se esperar certo grau de recidiva decorrente das deficiências e particularidades já citadas (cirurgias prévias no palato e falta de estabilidade oclusal pela ausência de dentes). A enxertia óssea no espaço gerado pela osteotomia e correção da posição da maxila, pode diminuir a ocorrência de recidivas.
Sendo assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar a estabilidade de osteotomias nos sentidos horizontal e vertical com uso de enxerto alógeno em pacientes fissurados labiopalatais.
MATERIAL E MÉTODOS
Avaliou-se a estabilidade do tratamento ortodôntico-cirúrgico de pacientes portadores de fissura labiopalatal, por meio de análise cefalométrica em dois diferentes grupos, com e sem utilização de enxerto ósseo alógeno.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Instituição sob parecer no 0003716/10.
MATERIAL
A amostra foi constituída por 48 pacientes portadores de fissura labiopalatal, operados no período de janeiro de 2006 a março de 2009.
Todos foram submetidos a cirurgias ortognáticas com envolvimento maxilar, técnica Le Fort I, com fixação interna rígida e bloqueio intermaxilar com duração média de quatro semanas. O grupo teste (GT) foi composto por 25 pacientes com fissuras uni- e bilaterais, de ambos os sexos, com média de idade 23,16 anos. As cirurgias foram isoladas em maxila ou combinadas com cirurgias mandibulares. Reposicionadas as maxilas, receberam enxertias ósseas alógenas (enxerto ósseo alógeno proveniente do Banco de Tecidos Músculo-Esqueléticos do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, em Curitiba/PR), para preenchimento dos espaços gerados pelas osteotomias.
O grupo controle (GC) foi composto por 23 pacientes portadores de fissura labiopalatal, do tipo uni- e bilateral, de ambos os sexos, com média de idade 25,78 anos. Os procedimentos cirúrgicos foram similares aos do GT, com a diferença que não se utilizou enxertia óssea.
Na seleção dos pacientes, foram incluídos todos os pacientes portadores de fissura labiopalatal, submetidos a cirurgia ortognática no período de janeiro 2006 a março de 2009, de ambos os sexos e com idade acima de 18 anos. Foram excluídos os pacientes que tiveram a cirurgia ortognática realizada apenas na mandíbula, bem como aqueles que já haviam se submetido a mais de uma cirurgia ortognática. Os pacientes que não fizeram enxerto ósseo alveolar na infância também foram excluídos.
MÉTODOS
Estudo cego, no qual foram realizados traçados cefalométricos manuais das telerradiografias em perfil, por examinador único. As radiografias foram obtidas em pré-operatório, no pós-operatório imediato e após o período mínimo de seis meses.
Os traçados e análises cefalométricas foram realizados utilizando-se parâmetros e medidas preconizadas19,23. A posição anteroposterior da maxila foi determinada traçando-se o plano SN (Sella: centro da sela túrcica; Násio: ponto mais anterior da sutura frontonasal) e baixando-se uma perpendicular ao mesmo, a partir do Násio (Na). Mediu-se a distância dessa linha ao ponto A (ponto mais posterior da concavidade do osso alveolar maxilar), determinando-se as posições anteroposteriores pré-operatórias da maxila, comparadas posteriormente com as posições pós-operatórias, ao longo do tempo (h) (Fig. 1).
Traçou-se uma linha perpendicular ao plano SN até o ponto A para determinar a posição vertical pré-operatória da maxila e compará-la com as posições pós-operatórias, ao longo do tempo (v) (Fig. 1).
Com os referidos pontos de referência como guias, o traçado maxilar na radiografia pré-operatória foi sobreposto à primeira radiografia pós-operatória (imediata). Repetiram-se os traçados, obtendo-se valores lineares horizontais e verticais, os quais correspondem à quantidade de movimento obtido com a cirurgia.
Em nova radiografia tardia, após, no mínimo, seis meses, repetiu-se o processo de comparação por superposição de traçados, dessa vez com a radiografia pós-operatória imediata, obtendo-se os valores para avaliação da ocorrência da recidiva.
A finalidade dessas medições foi mensurar, linearmente, as possíveis alterações verticais e horizontais pós-operatórias, ao longo do tempo, e relacioná-las com a utilização ou não de enxertos ósseos. Diferenças entre os valores obtidos nos traçados tardios e imediatos significaram que ocorreram recidivas.
RESULTADOS
Ambos os grupos apresentam distribuição normal com relação às variáveis avanço horizontal, recidiva horizontal, movimento vertical e recidiva vertical. A média de avanço horizontal nos dois grupos foi similar. A média de movimento vertical no GT foi maior do que no GC (Tab. 1).
Ocorreu maior recidiva horizontal no grupo GC (p < 0,05).
Não houve diferenças estatisticamente significativas nas recidivas verticais entre GT e GC (p > 0,05), (Tab. 2, 3).
As variáveis sexo, tipo de fissura e tipo de procedimento realizado não tiveram efeitos na estabilidade da cirurgia nos dois grupos (p > 0,05) (Gráf. 1, 2, 3).
O GC teve maior tempo de acompanhamento do que o GT. Porém, apesar dessa diferença, não existe correlação entre essa variável e a recidiva, tanto no sentido vertical quanto no horizontal (Correlação de Pearson: p > 0,05), (Tab. 4; Gráf. 4, 5).
Aplicando-se o Coeficiente de Correlação de Pearson, obteve-se valor p > 0,05, indicando que não existe correlação entre as duas variáveis. Portanto, apesar do tempo de acompanhamento do grupo com enxerto ter sido menor que o tempo do grupo sem enxerto, não existe correlação entre essa variável e a recidiva, tanto horizontal quanto vertical.
DISCUSSÃO
Os autores do presente artigo concordam com os relatos da literatura no que diz respeito à instabilidade da cirurgia ortognática em pacientes portadores de fissura labiopalatal. Atribui-se a algumas variáveis a causa da instabilidade, como diversas cirurgias prévias, as fibroses cicatriciais decorrentes de procedimentos prévios, alterações de dentição e equilíbrio muscular. Nos pacientes não fissurados, normalmente, a estabilidade e previsibilidade da cirurgia ortognática variam de acordo com a direção e magnitude do movimento cirúrgico, geralmente nessa ordem de importância9,10.
A literatura indica uma tendência significativa de maiores recidivas pós-operatórias em fissurados do que em pacientes não fissurados com hipoplasia maxilar, submetidos à cirurgia ortognática9,14.
Uma das formas sugeridas por alguns autores para se melhorar a estabilidade seria proporcionar uma melhor, mais efetiva e rápida cicatrização, com a utilização de enxertos ósseos adaptados nos espaços gerados pela correção da maxila16,17. Para se avaliar a eficácia do procedimento de enxertia, os autores propuseram um estudo por meio da análise cefalométrica dos pacientes submetidos à cirurgia ortognática.
Ainda, levando-se em consideração os benefícios observados com a utilização do enxerto ósseo alógeno, incluiu-se no presente estudo apenas pacientes que tiveram enxerto do tipo alógeno, pois, sabe-se que o enxerto ósseo alógeno apresenta diversas vantagens, como fácil manipulação, grande quantidade de material disponível, redução de custos e, principalmente, diminuição da morbidade pós-operatória do paciente. Nique et al.2 estudaram a aplicação do enxerto alógeno em defeitos alveolares de pacientes portadores de fissura labiopalatal, obtendo bons resultados de integração óssea. Outros autores também tiveram bons resultados do emprego de enxerto ósseo alógeno em cirurgias ortognáticas de pacientes não fissurados16,17.
Foram empregados métodos já descritos na literatura, ou seja, avaliação radiográfica por meio de análise cefalométrica realizada em três diferentes tempos, no pré-operatório, no pós-operatório imediato e no pós-operatório tardio7,19-22, o qual se mostrou eficiente nos estudos de Erbe et al.22 e de Iannetti et al.21
Após a aplicação do método, os resultados mostraram mais recidivas horizontais no grupo GC (sem enxerto) do que as observadas no grupo GT (com enxerto), ou seja, obteve-se mais estabilidade com o uso de enxertos. Fato, esse, também observado por Hirano e Suzuki7; porém, nesses estudos citados, as recidivas ocorreram tanto no sentido horizontal quanto no vertical — a única abordagem diferente foi a utilização do enxerto ósseo autógeno para preenchimento dos espaços gerados pelas osteotomias, o que pode sugerir a formação de uma barreira mecânica de enxerto autógeno menos eficiente para restringir os movimentos de recidiva.
Por fim, os presentes resultados corroboram os estudos de Heliovaara et al.20 e Iannetti et al.21, sugerindo, também, maior estabilidade nos casos enxertados e demonstrando os efeitos positivos da realização do enxerto ósseo em cirurgias ortognáticas de pacientes fissurados como forma de se minimizar as recidivas. Porém, em todos os estudos citados, a enxertia foi autógena e em pacientes não fissurados. É possível, assim, inferir que o enxerto alógeno, empregado no presente estudo, apresentou resultados similares aos dos autógenos, mesmo frente às conhecidas condições adversas apresentadas pelos pacientes fissurados.
Sendo assim, em comparação à literatura, os presentes resultados parecem ser inéditos, pois não foram encontrados estudos de avaliação da estabilidade pós-operatória maxilar com utilização de enxertia óssea alógena em pacientes portadores de fissura labiopalatal.
CONCLUSÃO
A utilização de enxertos alógenos em pacientes fissurados submetidos a osteotomias maxilares Le Fort I contribui para o aumento da estabilidade horizontal pós-operatória, quando comparada com cirurgias sem enxertia óssea.
Não houve diferenças estatisticamente significativas nas recidivas verticais entre grupo teste e grupo controle.
Como citar este artigo: Gomes KU, Martins WDB, Ribas MO. Horizontal and vertical maxillary osteotomy stability, in cleft lip and palate patients, using allogeneic bone graft. Dental Press J Orthod. 2013 Sept-Oct;18(5):84-90.
Enviado em: 16 de janeiro de 2012 – Revisado e aceito: 17 de agosto de 2012
» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.
Endereço para correspondência: Kelston Ulbricht Gomes
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