RESUMO
O objetivo do presente estudo foi investigar a freqüência e a severidade dos sinais e sintomas da desordem temporomandibular (DTM), e a freqüência de hábitos orais deletérios, bem como analisar a correlação entre as variáveis, por meio da percepção do paciente a respeito de seu problema. Cem pacientes diagnosticados com DTM por exame clínico do sistema mastigatório responderam às questões de um protocolo publicado previamente, a respeito dos sinais e sintomas mais freqüentemente relatados na literatura. De acordo com os resultados da análise estatística não paramétrica, a freqüência dos seguintes sinais e sintomas foi significante: fadiga e dor muscular, ruído articular, zumbido, plenitude auricular, cefaléia, dificuldade para abrir a boca, dificuldade para mastigar, dificuldade para bocejar (p<0,01) e otalgia (p<0,05). Quanto aos hábitos orais deletérios houve presença significante de apertamento dentário diurno e noturno (p<0,01) e ranger de dentes noturno (p<0,05). Na análise de correlação entre as variáveis, houve correlação positiva entre a freqüência e o grau de severidade dos sintomas; a idade foi correlacionada com a presença de otalgia, dor cervical e sensibilidade nos dentes, além de se correlacionar com a severidade da dor muscular e articular. A freqüência dos hábitos foi correlacionada negativamente com a idade. E a duração da DTM foi também correlacionada de maneira positiva com os sintomas zumbido e plenitude auricular, dor muscular e articular. A partir dos resultados concluiu-se que a investigação anamnésica pelo ProDTMMulti pode predizer a severidade do quadro de DTM.
INTRODUÇÃO
As disfunções temporomandibulares (DTMs) têm sido reconhecidas como condição comum de dor orofacial e sua manifestação clínica inclui um conjunto de sinais e sintomas, dentre os quais a dor ocupa quase sempre o papel de destaque, que pode comprometer o funcionamento do sistema estomatognático e a qualidade de vida7,21,36. O diagnóstico do quadro de DTM é eminentemente clínico, podendo ser complementado por exames de imagem43. Porém, muitas vezes o que move o paciente em busca de tratamento é a severidade com que o mesmo percebe o seu quadro.
Dores nos músculos mastigatórios e nas articulações temporomandibulares (ATMs), dificuldade nos movimentos mandibulares, ruídos articulares, dificuldades relacionadas às funções estomatognáticas e sintomas otológicos são comumente relatados pelos sujeitos acometidos7,26.
Acredita-se que os hábitos podem atuar como importante fator etiológico das DTMs, à medida que levam a uma oclusão dentária traumática que pode acometer tanto os dentes, como os músculos mastigatórios e as articulações temporomandibulares (ATMs), provocando a ruptura do equilíbrio funcional do sistema estomatognático, ou agravando o quadro quando a DTM já está instalada16,19,30,31,32. Assim, alguns estudos relataram que a quantidade, a freqüência, a intensidade e duração dos hábitos podem determinar a severidade dos sinais e sintomas de DTM, ao se relacionarem à fadiga e à dor muscular, além da compressão articular13,15,30.
Onicofagia, mascar gomas, morder ou cerrar objetos entre os dentes, função repetitiva de morder bochechas e lábios, apoiar a mandíbula com as mãos, apertamento dental e/ou bruxismo, entre outros, são hábitos comumente relatados por pacientes com DTM16,31,32.
Estudos demonstraram que a investigação anamnésica é válida para a identificação de quadros de DTM14, além de apresentarem correlações positivas com os achados clínicos14,28. Previamente, nossa equipe padronizou o registro dos relatos dos pacientes acerca dos sinais e sintomas de DTM, o que permitiu a definição da freqüência e da severidade do quadro, bem como a verificação de efeitos do tratamento13.
Assim, o objetivo deste trabalho foi verificar a freqüência e a severidade dos sinais e sintomas de DTM e a freqüência dos hábitos orais deletérios presentes numa amostra, por meio de um questionário de investigação da auto-percepção, bem como analisar possíveis correlações entre as variáveis: idade dos sujeitos, severidade da sintomatologia, freqüência de sinais e sintomas, número de hábitos, duração da DTM.
MATERIAIS E MÉTODOS
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa com Humanos da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo (Processo número 2001.1.266.58.5). Todos os sujeitos foram informados quanto aos objetivos do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Participaram 100 sujeitos do gênero feminino, com idades variando de 11 a 74 anos (média de 33,49 anos). A escolha pelo gênero feminino foi por este constituir a grande maioria na demanda pela procura de tratamento na lista de espera.
Procedimentos
Os pacientes foram convocados de uma lista de espera para tratamento de DTM da Universidade.
O critério de inclusão dos sujeitos na pesquisa foi apresentar classificação de DTM muscular e/ou articular de acordo com o Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD)9, aplicado por um examinador treinado. Portanto, os sujeitos deveriam apresentar sinais e sintomas característicos de DTM como a presença de dor nos músculos mastigatórios e/ou na articulação temporomandibular e exame por palpação, limitação ou desvios nos movimentos mandibulares, ruídos na ATM, e relação oclusal estática e/ou dinâmica anormais7.
Critérios de exclusão: foram excluídos portadores de distúrbios neurológicos centrais ou periféricos, ou que tivessem sofrido tumores ou traumas na região de cabeça e pescoço.
Os sujeitos foram examinados, sentados em cadeira odontológica, numa sala com iluminação adequada. Foi realizada avaliação da oclusão estática e dinâmica para verificação das condições morfo-funcionais da mesma, e a palpação dos músculos masseteres, temporais, supra-hióideos, pterigóideos mediais e laterais, região de inserção dos músculos temporais (intra-oral) e das ATMs para identificação de regiões dolorosas. A região das ATMs também foi tocada durante os movimentos mandibulares para a identificação de ruídos articulares, que foram confirmados por ausculta. O exame clínico foi realizado com base nos critérios exigidos pelo protocolo RDC/TMD9.
Para a obtenção de dados sobre a percepção dos sujeitos quanto aos sinais e sintomas de DTM foi empregado o Protocolo para Centros Multiprofissionais para a Determinação de Sinais e Sintomas de DTM – ProDTMMulti13, o qual contém 2 partes:
Os pacientes responderam às questões da primeira parte do protocolo, as quais admitiam apenas respostas afirmativas ou negativas a respeito dos sinais e sintomas e hábitos orais deletérios. Na segunda parte, eles foram solicitados a expressar a severidade do sinal ou sintoma questionado, de acordo com a situação, isto é, ao acordar, ao mastigar, ao falar e em repouso, usando uma escala numérica de 11 pontos, com o auxílio de uma escala impressa graduada, da seguinte maneira: zero foi considerado ausência completa do sintoma ou sinal, e 10 a maior severidade possível. A escala de severidade foi composta pela somatória dos escores atribuídos a cada sinal e/ou sintoma nas quatro situações questionadas. Os procedimentos foram realizados individualmente e as respostas dos pacientes para cada item foram assinaladas, pela mesma examinadora, no protocolo.
Para a obtenção dos dados sobre hábitos orais deletérios, os sujeitos foram questionados quanto à presença dos seguintes comportamentos: apertar os dentes no período diurno e/ou noturno, ranger os dentes no período diurno e/ou noturno, mascar chicletes, morder objetos, roer unhas e se apresentavam algum outro hábito que não tivesse sido questionado. Os sujeitos deveriam responder a cada pergunta com respostas afirmativas ou negativas.
Análise dos dados
Os dados foram descritos em termos de freqüência absoluta e analisados utilizando-se estatística não paramétrica. O teste binomial foi empregado para a análise de significância da presença em relação à ausência dos sinais e sintomas e dos hábitos orais deletérios e o de correlação de Spearman para as análises de correlação entre as variáveis: idade dos sujeitos com a severidade da sintomatologia e com o número de hábitos; severidade da sintomatologia com a duração da DTM, com a freqüência de sinais e sintomas e com o número de hábitos orais deletérios.
RESULTADOS
No presente estudo, do total de 100 sujeitos 65 tinham de 21 a 40 anos, 11 menos que 21 anos e 24 sujeitos mais que 40 anos. O tempo transcorrido entre os primeiros sintomas relatados pelos pacientes e a data da primeira avaliação na FORP/USP variou de 1 a 23 anos.
Na amostra estudada observou-se presença significante dos sinais e sintomas de dor muscular, ruído articular, fadiga, zumbido, plenitude auricular, cefaléia, dificuldade para abrir a boca, dificuldade para mastigar, dificuldade para bocejar (p<0,01) e otalgia (p<0,05).
Quanto à sensação de dificuldade para fechar a boca, foi significante o número de pacientes que indicou não apresentá-la. As freqüências e níveis de significância encontram-se na Tabela 1.
Freqüência de hábitos orais deletérios orais
Apenas 4 sujeitos da amostra não relataram hábitos orais deletérios. Trinta e cinco relataram de 1 a 3 hábitos, enquanto 61 sujeitos relataram apresentar de 4 a 8 hábitos. Houve presença significante de relatos de apertamento dentário diurno e noturno (p<0,01) e ranger de dentes noturno (p<0,05). Os demais hábitos questionados não tiveram presença significante na amostra, ou apresentaram ausência significante (Tabela 2).
Correlações
A idade dos sujeitos foi positivamente correlacionada à severidade de dor muscular (r = 0,26, p<0,01), dor na ATM (r = 0,28, p<0,01), otalgia (r = 0,32, p<0,01), dor cervical (r = 0,27, p<0,01) e sensibilidade nos dentes (r = 0,28, p<0,01). Também a duração da DTM foi correlacionada à severidade de dor muscular (r = 0,37, p<0,01), dor na ATM (r = 0,28, p<0,01), zumbido (r = 0,21, p<0,05) e plenitude auricular (r = 0,21, p<0,05).
Houve correlação positiva e significante entre o número de sintomas e a severidade de cada sinal e/ou sintoma de DTM (p<0,001). A distribuição da amostra de acordo com a severidade de cada sinal e/ou sintoma, bem como os coeficientes de correlação de Spearman, estão na Tabela 3.
A freqüência de hábitos foi negativamente correlacionada à idade dos sujeitos (r = -0,24, p<0,05). Não houve correlação significante entre o número de hábitos orais deletérios e a severidade da DTM (p>0,05).
DISCUSSÃO
O tempo transcorrido entre os primeiros sintomas relatados pelos pacientes e a data da primeira avaliação na FORP/USP variou de 1 a 23 anos e indica que é comum o início do tratamento já em fase crônica ou recorrente da disfunção. Estes tempos de duração dos sintomas está muito acima do tempo estabelecido pela International Association for the Study of Pain (IASP), em 199423, para caracterizar um estado clínico de dor crônica, que seria de no mínimo 6 meses de história de dores, e com mais de uma tentativa de tratamento sem sucesso.
Pela variedade de sintomas presente na DTM é comum que as pessoas acometidas pelo problema procurem diversos profissionais e especialistas, tais como neurologista, otorrinolaringologista, clínico geral, antes de chegarem e/ou serem encaminhadas para um serviço especializado em DTM11, o que acaba fazendo com que o tratamento se inicie já em uma fase crônica da desordem. Isto sugere a existência de dificuldades em se chegar ao diagnóstico correto e, conseqüentemente, em se indicar o tratamento mais adequado a cada caso, que por sua vez, pode decorrer de uma falta de consenso sobre os métodos de diagnóstico, despreparo de profissionais em reconhecer a disfunção e dificuldade na identificação da etiologia19,46. Além disso, há também o fato de que muitos pacientes só procuram o tratamento quando a disfunção é reconhecida por eles pelo aumento da sintomatologia.
No presente estudo, os sujeitos foram selecionados com base no RDC/TMD9, que tem sido amplamente adotado como um método de classificação de DTM8,9,42,45. Mas para o conhecimento do grau de severidade este não é o método mais apropriado. Assim, foi utilizado o ProDTMMulti, anteriormente construído para padronizar os registros sobre os sinais e sintomas de pacientes em clínicas multiprofissionais, bem como identificar quais são os sinais e sintomas que afetam o paciente, qual a severidade destes e quais são as situações mais críticas do dia-a-dia13.
A presença significante de diversos dos sinais e sintomas investigados neste estudo corrobora com as características encontradas em outras populações com DTM6,13,19,46, bem como a presença significante de relatos de apertamento dentário diurno e noturno e ranger de dentes noturno30,31,32. Apesar de estes resultados serem esperados por tratar-se de uma população com DTM pré-selecionada, foi interessante notar que a capacidade dos pacientes em questão de afirmar ou negar aquilo que sentiam complementou a avaliação clínica de maneira eficaz. Assim, este se confirma como um método útil13 para identificar uma disfunção, o qual pode ser facilmente aplicado por diferentes profissionais da saúde, como é sua proposta.
Dentre os hábitos orais deletérios, o bruxismo tem sido apontado como importante fator de manutenção das DTMs15,18,31,32,41. A presença significante de apertamento dentário diurno e noturno e de ranger os dentes (noturno) encontrados neste estudo, mas não de outros hábitos, sugere a importância do bruxismo sobre a progressão e/ou sobre a não remissão da disfunção, sendo o apertamento dental considerado como fator de risco mais importante que o ranger6,15,30,31,40,41. E, embora Choi, Choung e Moon6 tenham relatado que o bruxismo pode não ser um fator de risco direto para a DTM, há relatos de que o apertamento dentário foi mais freqüentemente associado aos sintomas na ATM e clinicamente relevante para a ocorrência dos mesmos, aumentando o risco de manifestação de dor e ruído na ATM e de prejuízos na abertura bucal17,22,24,29,44.
Portanto, a provável associação entre o bruxismo e os sinais/sintomas de DTM apóia a teoria de que cargas desfavoráveis repetitivas no sistema mastigatório podem causar disfunções funcionais3.
No que diz respeito à correlação positiva verificada entre a idade e a severidade de sinais e sintomas, deve ser considerado que apenas 24 sujeitos da amostra tinham mais que 40 anos, portanto não significa necessariamente que quanto mais avançada for a idade do sujeito, maior será a severidade da dor presente nas ATMs e nos músculos. Como reconhecido na literatura, a faixa etária mais afetada por DTM é a de adultos jovens e de meia idade3,7,10,19,39.Estudos epidemiológicos revelaram que, diferentemente das muitas outras condições musculoesqueléticas, a DTM não tem crescimento em incidência ou prevalência com o aumento da idade19,25.
A maior freqüência das DTMs entre 21 a 40 anos de idade sobre as faixas etárias mais avançadas foi considerada como sugestiva de influência das tensões psicológicas, inerentes à época de maior produtividade dos indivíduos, sobre a sintomatologia dolorosa das DTMs5.
A duração da DTM foi correlacionada à dor muscular, à dor na ATM, ao zumbido e à plenitude auricular. Na presença de dor e outros sintomas, várias compensações no sistema estomatognático podem ocorrer para que as funções de mastigar, deglutir e falar sejam realizadas dentro de um limite de eficiência e conforto. Porém, as próprias compensações podem ter efeitos negativos a médio e longo prazo, causando mais desequilíbrio e prejuízos cumulativos, pois tais compensações não são necessariamente saudáveis2,47. Além disso, o próprio processo de dor crônica e o uso indiscriminado de analgésicos, sem controle médico, como frequentemente ocorre entre pacientes com DTM, pode agravar o quadro20,37.
Relações significantes têm sido verificadas entre os sintomas otológicos e outros sinais e sintomas de DTM4,38, bem como às dificuldades funcionais do sistema estomatognático12. No presente estudo, foi observado que a percepção de severidade da otalgia se correlacionou à idade dos sujeitos, e a percepção de severidade dos sintomas zumbido e plenitude auricular foi correlacionada à duração da DTM, sugerindo relação destes com a DTM e não com afecções da orelha decorrentes do envelhecimento. Estudos anteriores levantaram hipóteses de que tais sintomas podem ser decorrentes das relações anatômicas e funcionais entre a ATM, os músculos inervados pelo nervo trigêmeo e as estruturas da orelha1,27,33.
A correlação significante encontrada entre a freqüência e a severidade dos sinais e sintomas, é um indício de que quanto maior o número de sinais e sintomas, maior a severidade percebida pelo paciente. E, embora vários autores sugiram que o acúmulo de hábitos possa conduzir à piora ou contribuir para a não remissão do quadro presente e que hábitos orais deletérios estão entre os fatores etiológicos das DTMs15,19,30,31,32, a freqüência de hábitos não foi correlacionada à freqüência ou à severidade dos sinais e sintomas, de acordo com os dados analisados do ProDTMMulti13 na atual população. Em estudo prévio foi sugerido, no que diz respeito ao bruxismo, que há um efeito do hábito no tempo30. Provavelmente, a intensidade e a duração sejam mais importantes que o número de hábitos, mas de acordo com os limites impostos pelo instrumento empregado neste estudo tal mensuração não foi possível.
Não foram significantes as presenças de hábitos de mascar goma e onicofagia na amostra estudada, assim como a correlação entre hábitos e idade foi negativa. Pesquisas realizadas com populações estudantis encontraram principalmente hábitos de mascar goma e onicofagia e sugeriram que estes podem ser hábitos juvenis16,29.
A natureza da presente investigação nos permitiu conhecer sobre a sintomatologia da DTM sob o prisma de quem a possui, revelando a possibilidade de se utilizar o protocolo ProDTMMulti13 como ferramenta de identificação de um quadro de DTM em potencial. Além disso a possibilidade de se registrar informações sobre a percepção e a consciência da população estudada quanto ao apertamento e/ou ranger de dentes, também facilita a orientação terapêutica quanto aos mesmos, a qual parte da própria conscientização para atingir possíveis modificações de comportamento11.
CONCLUSÃO
Considerando os limites de um estudo anamnésico, a partir da investigação pelo ProDTMMulti concluímos que a quantidade de sinais e sintomas, bem como a duração dos mesmos, podem ser preditivos da severidade do quadro de DTM, de acordo com a percepção dos próprios pacientes. Os sintomas de apertamento dental diurno e noturno e o ranger de dentes no período noturno foram relatados de maneira significante, revelando a percepção e a consciência da população estudada quanto aos mesmos. E ainda, os sintomas otológicos zumbido e plenitude auricular foram correlacionados com o tempo da disfunção e não com a idade. Porém, tais achados foram baseados principalmente no relato dos pacientes e para a confirmação e generalização dos mesmos há necessidade de investigação clínica específica e detalhada. Além disso, este estudo não nos fornece relação de causalidade, mas apenas de associação entre as diversas variáveis, o que implica que futuros trabalhos possam ser realizados para elucidar cada tópico individualmente.
**PUBLI**
