Objetivo: avaliar a influência da maturação óssea no processo de crescimento e de desenvolvimento mandibular e dentoalveolar durante a correção da Classe II, divisão 1, com o Bionator de Balters.
Métodos: foram avaliados três grupos de crianças com Classe II, divisão 1. Dois grupos foram tratados por um ano com o aparelho Bionator de Balters, em diferentes idades esqueléticas (Grupo 1: 6 crianças, com 7 a 8 anos de idade; e Grupo 2: 10 crianças, com 9 a 10 anos); e um grupo sem tratamento (Grupo controle: 7 crianças, com 8 a 9 anos). Telerradiografias laterais em norma de 45° foram utilizadas para a avaliação do crescimento mandibular e para o desenvolvimento dentoalveolar. Implantes metálicos de tântalo foram usados como referência fixa e estável para sobreposições radiográficas e aquisição de dados. Na análise estatística do deslocamento de pontos localizados na região de côndilo, corpo e base mandibular e de pontos dentários, foi empregado o teste t de Student; para avaliar as diferenças entre os grupos, usou-se a análise de variância a um critério de classificação (nível de significância de 95%).
Resultados: os grupos, quando avaliados individualmente, apresentaram crescimento de todos os pontos esqueléticos de forma significativa (1,2 a 3,7mm); porém, quando comparados entre si, a quantidade de crescimento na região do côndilo, ramo e base da mandíbula não foi estatisticamente diferente. Quanto às alterações dentárias, ocorreu maior inclinação dos incisivos inferiores para vestibular (1,86mm) nos pacientes menos maduros, e maior extrusão dos primeiros molares permanentes (4,8mm) nos pacientes mais maduros.
Palavras-chave: Má oclusão de Angle Classe II. Ortopedia. Crescimento e desenvolvimento.
INTRODUÇÃO
O tratamento da má oclusão de Classe II, com aparelhos funcionais, estudado por décadas em estudos experimentais em animais e em seres humanos, prova que essa terapia é capaz de reorganizar o crescimento e o desenvolvimento normal da face26,28, com efeitos esqueléticos e dentoalveolares importantes para a correção da má oclusão12,21,23. Com relação à mandíbula, trabalhos com diferentes métodos têm comprovado que a terapia funcional, em pacientes com más oclusões de Classe II, é capaz de alterar o crescimento condilar e promover a remodelação óssea mandibular26,28. Todavia, o crescimento condilar representa, até aos dias atuais, um fato controverso e pouco definido22.
A relevância do presente estudo do tratamento da Classe II com o aparelho Bionator de Balters reside na utilização de radiografias em 45°, que permitem uma avaliação sem a sobreposição de estruturas anatômicas16, pelo referencial dos implantes metálicos24, e pela distribuição desses pacientes por idade esquelética — o que torna os resultados mais fidedignos.
Já existem trabalhos que utilizaram métodos semelhantes23; todavia, o clínico ainda tem dificuldade em definir a fase ideal para o início da intervenção, pois a literatura estudada muitas vezes é contraditória, com autores afirmando que, em pacientes jovens, o aumento do comprimento mandibular poderá ocorrer com a utilização desses aparelhos5,24, ao passo que outros autores afirmam que essa forma de tratamento não faz crescer a mandíbula, pois é na puberdade que a criança tem maiores ganhos de crescimento22.
O objetivo do presente estudo é avaliar a influência da maturação esquelética no crescimento e desenvolvimento mandibular e dentoalveolar natural e induzido pelo tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1, com o Bionator de Balters.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram utilizadas radiografias de uma amostra composta de 23 pacientes leucodermas, sendo 9 do sexo masculino e 14 do feminino, com idades esqueléticas variando de 7 a 10 anos, com má oclusão de Classe II, divisão 1, de Angle, e deficiência mandibular. Telerradiografias laterais oblíquas, em norma de 45° (telerradiografia oblíqua), das hemimandíbulas direita e esquerda, e radiografias de mão e punho foram tomadas por um mesmo técnico e no mesmo dia, utilizando aparelho de raios X da marca Funk Orbital X15, écrans Lanex e filme TMG ,com os fatores 82 Kvp, 80 mA e 0,5s de exposição. Essas radiografias foram coletadas prospectivamente, em dois tempos, com intervalo de um ano, e arquivadas no curso de Pós-graduação em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da UNESP, na cidade de Araraquara/SP.
Os pacientes da amostra foram distribuídos em três grupos, de acordo com a idade esquelética obtida pelo método de Eklöf e Ringertz, utilizando o programa Radiocef Studio V.1 R.3 (Radio Memory, Belo Horizonte/MG), a partir de mensurações de 10 dimensões dos ossos da mão e punho, em imagens escaneadas (Scanner Agfa, SnapScan 1236) das radiografias. O grupo controle (GC) foi composto de pacientes sem tratamento, com 8,5 a 9,4 anos de idade esquelética. Os grupos tratados 1 (G1) e 2 (G2) foram compostos de pacientes com idade esquelética inicial de 7 a 8,5 anos, e de 9,3 a 10,7 anos, respectivamente (Tab. 1).
O aparelho utilizado nos pacientes dos grupos tratados foi o Bionator, descrito por Balters4, com extensão profunda de acrílico do arco inferior, visando maior apoio mucoso na região lingual, sempre confeccionados pelo mesmo profissional23.
Todos os pacientes receberam três implantes metálicos de tântalo, medindo 0,5mm de diâmetro e 1,5mm de comprimento, posicionados na superfície cortical da mandíbula, conforme o método desenvolvido por Björk8. O primeiro, posicionado no centro da sínfise, entre as raízes dos incisivos, e os outros dois, posicionados na região posterior, entre as raízes dos primeiros molares permanentes inferiores, direito e esquerdo.
Com o objetivo de avaliar o crescimento mandibular e os desenvolvimentos dentários natural e induzido pelo tratamento ortopédico com o Bionator de Balters, foram estabelecidos 16 pontos cefalométricos demarcados na mandíbula, visualizada em telerradiografias oblíquas direitas e esquerdas: pontos condilares (co, coa, cop, cla, e clp); pontos na região do ramo (ramp, rams, rma e rmi) e borda inferior (gop, go, goa, me, bora, borm, e borp) (Quadro 1).
Os pontos demarcados sobre os dentes permanentes foram: icp, iip, cp, m1p, m2p, p1m e p2m e sobre dentes decíduos: cd, m1d e m2d, totalizando 10 pontos dentários, além de 2 pontos referenciais dos implantes (Fig. 1, Quadro 1).
Para a análise dos deslocamentos dos pontos cefalométricos, foi utilizado um sistema de coordenadas cartesianas. O eixo X é representado pela linha horizontal formada pelo plano orbitário determinado na radiografia inicial (T1) e transferido para as radiografias subsequentes por meio da superposição das imagens dos implantes metálicos, localizados na porção anteroposterior da mandíbula (Ip e Ia). O eixo Y é representado pela linha vertical perpendicular ao plano orbitário, passando por um ponto fiducial localizado na extremidade posterior do plano orbitário, numa posição mais posterior às estruturas esqueléticas e dentárias do traçado cefalométrico. A posição anteroposterior de cada ponto cefalométrico foi obtida pela distância linear do ponto referido ao eixo Y, paralelo ao eixo X. De forma semelhante, a posição vertical de cada ponto cefalométrico foi obtida pela distância linear do ponto ao eixo X, paralelo ao eixo Y (Fig. 1).
O deslocamento horizontal de cada ponto foi obtido pela diferença entre a distância linear horizontal dos pontos em dois instantes distintos (i2-i1), onde i1 representa o início do tratamento ortopédico (grupo tratado) ou início do período de observação (grupo controle), e i2 o deslocamento após um ano da terapia ortopédica (grupo tratado) ou final do período de observação (grupo controle). O deslocamento total de cada ponto foi obtido utilizando a regra do triângulo retângulo (deslocamento total é igual à raiz quadrada do somatório do deslocamento horizontal elevado ao quadrado, e do deslocamento vertical elevado ao quadrado).
O presente estudo foi aprovado em 04/05/2009 pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Araraquara, sob o protocolo 39/06, estando de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/MS.
Análise estatística
Os pontos predeterminados nas imagens radiográficas foram digitalizados por duas vezes por um mesmo operador calibrado, em intervalos de 15 dias, utilizando um microcomputador IBM adequado, com o programa Dentofacial Planner Plus versão 2.02 (Dentofacial Software Inc. Toronto, Canadá), sobre mesa digitalizadora Numonics Accugrid (Numonics Corporation, modelo A30TLE. Montgomeryville, EUA). Os dados obtidos foram exportados ao programa Excel e submetidos à análise estatística pelo programa SPSS (Advanced Statistics Package for Social Scienses, SPSS, Inc, Chicago, EUA). Esse procedimento foi realizado para a avaliação do erro do método no processo de digitalização. Foi aplicado o coeficiente de correlação intraclasse (ICC), que evidenciou variações de 0,893 a 0,996, sendo a menor correspondente ao ponto m1d (v) e a maior aos pontos oj, cop (v), coa (v) e rmd, demonstrando que o erro de método não foi significativo.
Para a comparação entre os grupos, os dados obtidos foram anualizadas, de forma a equilibrar a pequena diferença no tempos de observação ou tratamento, de 0,8 a 1,2 anos (Tab. 1).
De cada paciente, em cada momento do estudo, foram obtidas duas telerradiografias oblíquas, uma do lado direito e outra do lado esquerdo. O estudo da correlação dos deslocamentos dos pontos predeterminados dos dois lados, empregando-se o coeficiente de correlação de Pearson, mostrou que para 77% a correlação é zero ou muito fraca, e que para 16% a correlação é moderada, mostrando que a correção promovida pelo aparelho ou crescimento natural não é necessariamente simétrica. Em função desses resultados, optou-se por trabalhar com as medidas dos dois lados como medidas independentes.
Para a análise estatística do deslocamento de cada ponto, foi empregado o teste t de Student para a média de uma população. Para avaliar se as médias de cada medida, nos três grupos, eram iguais, utilizou-se análise de variância com um critério de classificação (ANOVA), isso quando o teste de homogeneidade das variâncias não foi significativo, caso contrário, a comparação das médias foi feita por meio da estatística de Brown-Forsythe. Foram realizados os respectivos testes de comparação múltipla de médias para as variáveis que apresentaram resultados estatisticamente significativos no teste da hipótese de igualdade de médias. O nível de significância adotado para todo os testes estatísticos foi de 95% (p < 0,05).
RESULTADOS
De acordo com a amostra analisada e as medidas obtidas, é possível afirmar que, acompanhado por um ano sem tratamento, o crescimento natural ocorreu promovendo mudanças horizontais para trás dos pontos goa e go; e para trás e para baixo nos pontos gop, ramp, rams, clp, cop, co, coa, cla e rma; e somente para baixo no ponto me, com significância estatística (Tab. 2).
Os resultados do deslocamento dos pontos dentários desse grupo controle foram significativos com relação ao deslocamento dentário total. No sentido horizontal, os incisivos migraram para vestibular; os pontos m2p, p2m, p1m e cp deslocaram-se para mesial e para oclusal, e m1p deslocou-se significativamente em direção oclusal. Os demais dentes avaliados não demonstraram alterações significativas nesse grupo.
Os dados do grupo 1 (Tab. 3), de pacientes com menor idade esquelética ou menos maduros, mostram deslocamento total significativo de todos os pontos estudados, tanto para as medidas de origem esqueléticas quanto para as medidas dentárias.
Os movimentos dentários totais foram todos significativos, com movimento para mesial de todos os dentes, exceto dos primeiros molares decíduos e dos caninos, também com extrusão significativa dos dentes permanentes (m1p, m2p, p1m, p2m, cp).
As alterações significativas ocorreram no sentido horizontal e vertical nos pontos goa, go, gop, ramp, rams, clp, cop, co, coa, cla, rmi; somente no sentido horizontal no ponto borp; e no sentido vertical em me e rma.
As alterações dentárias no sentido horizontal e vertical ocorreram com a mesialização e extrusão significativa dos pontos m2p, p2m, cp; e somente extrusão nos pontos m1p, p1m.
Para avaliar se as médias de cada medida nos três grupos eram iguais, utilizou-se a análise de variância (ANOVA) com um critério de classificação quando o teste de homogeneidade das variâncias não foi significativo; caso contrário, a comparação das médias foi feita por meio da estatística de Brown-Forsythe. Esses resultados são apresentados nas Tabelas 5 e 6. Na Tabela 7 são apresentados os resultados da comparação múltipla de médias das variáveis que apresentaram resultados estatisticamente significativos no teste da hipótese de igualdade de médias.
Os dados da Tabela 5 mostram que, com exceção da medida iip, não há diferenças estatisticamente significativas entre as médias das medidas horizontais de crescimento mandibular e migração dentária. Os resultados da comparação múltipla de médias (Tab. 7) mostram que a média de iip do grupo 1 difere das médias do grupo controle e do grupo 2. Quanto às medidas de crescimento vertical, os resultados indicam que há diferença significativa entre as médias dos grupos apenas para algumas medidas de movimentação dentária (m2p, m1p e p1m). Com relação a p1m, também foi observada diferença significativa entre as variâncias dos três grupos. Os resultados das comparações múltiplas de médias mostram que, para as três medidas citadas, o crescimento vertical no grupo 2 foi maior e significativamente diferente dos outros dois grupos.
DISCUSSÃO
O presente trabalho foi realizado com telerradiografias oblíquas em 45° de pacientes que possuíam implantes metálicos inseridos na mandíbula, utilizados como referências estáveis — o que permitiu uma avaliação mais fidedigna dos resultados obtidos. Esse recurso elimina variáveis como a ampliação das imagens radiográficas3 e o posicionamento incorreto da cabeça dos pacientes no cefalostato. As imagens dos implantes, como proposto por Björk8, foram marcadas na telerradiografia inicial e transferidas para as subsequentes, possibilitando uma avaliação do real deslocamento dos pontos nos tempos avaliados (para todos os grupos), o que de outra forma não seria possível23.
Tem sido o objetivo de inúmeros autores identificar se o aparelho ortopédico altera apenas a direção do crescimento condilar ou a velocidade e quantidade desse crescimento. Bjork e Skieller9 citam a importância, em estudos longitudinais, do crescimento condilar no aumento em comprimento da mandíbula, sendo a direção de crescimento do côndilo extremamente variável e de difícil previsão. O real papel do côndilo no crescimento mandibular é assunto de controvérsia nos estudos de crescimento craniofacial. A cartilagem do côndilo possui uma capacidade de crescimento compensatório, gerando crescimento suficiente para permitir a adaptação da mandíbula à base do crânio pela fossa articular e ao complexo maxilar.
No grupo controle em nosso estudo, o crescimento do côndilo foi significativo em todas as suas referências: colo do côndilo anterior e posterior (cla e clp), porção posterior e superior (cop e co), para cima e para trás. A região anterior do côndilo (coa) foi uma excessão e não apresentou crescimento para trás.
Com o uso do aparelho em crianças mais novas (grupo 1), o côndilo exibiu crescimento para trás não significativo, e crescimento vertical semelhante ao grupo controle. No grupo 2, de crianças mais maduras, o côndilo apresentou crescimento significativo para trás e para cima, demonstrando uma alteração de crescimento condilar mais para posterior e superior, como os encontrados por Araújo3. Esse padrão de crescimento condilar não diferiu daquele apresentado pelas crianças do grupo controle, porém houve maior crescimento vertical em ambos os grupos tratados (1 e 2), e horizontal no grupo 2, sendo discordantes dos resultados de Björk8, ao sugerir que o crescimento para trás, obtido com o tratamento, poderia ter sido estatisticamente significativo, se comparado ao grupo controle, também discordantes dos de Hultgren et al.15, que relataram que os ativadores causaram um redirecionamento do côndilo em posição mais posterior. Esses resultados são concordantes com os de Monini25, que encontrou estabilidade no direcionamento do crescimento condilar.
Nosso estudo demonstrou que ocorreram modificações individuais significativas; todavia, na comparação entre os grupos, as alterações em relação ao côndilo não foram significativas, permitindo-nos reafirmar a hipótese de vários autores3,20 que aceitavam o redirecionamento do crescimento mandibular, mas nada além do potencial de crescimento natural.
Com relação ao ramo mandibular, foi verificado no grupo controle um deslizamento do ramo para posterior, representado pela reabsorção da porção anterior do ramo (para trás e para cima) e pela aposição na região posterior para trás. Esses dados foram observados na região superior (rams e rma) e média do ramo (ramp e rmi).
Os grupos 1 e 2 (tratados) exibiram um deslizamento para cima do ramo anterossuperior, e para cima e para trás no ramo inferior, semelhantemente ao grupo controle. Esses resultados são compatíveis com o processo de deslizamento do ramo em relação ao corpo mandibular, que ocorre naturalmente durante o crescimento e desenvolvimento esquelético facial, como descrito por Gu e McNamara Jr.14
Os resultados comparativos entre os três grupos analisados revelam que o corpo mandibular exibiu crescimento no sentido vertical, sem significância estatística, sugerindo que o Bionator de Balters não influenciou esse crescimento. Esses resultados corroboram com Kessner e Faltin Jr.18, pois há uma remodelação articular que promove a adaptação mandibular mais para anterior, sem alterar o comprimento mandibular de forma significativa. Schulhof e Engel29 discordam desses achados e salientam que o tratamento com o aparelho Bionator promove um aumento do ramo ascendente e do corpo mandibular em relação ao crescimento normal.
No presente estudo não ocorreu aumento significativo do ramo mandibular, pois o côndilo cresceu para cima 1,68mm (GC), 2,27mm (G1) e 2,68mm (G2); e o gônio cresceu na mesma direção 0,86mm (GC), 1,32mm (G1) e 1,27mm (G2), resultando em um pequeno aumento na distância co-go de 0,82mm para o grupo controle, 0,95mm para o grupo 1 e de 1,41mm para o grupo 2. Os resultados encontrados por Reis et al.27 foram semelhantes aos nossos, onde o Bionator de Balters estimulou o crescimento do corpo e ramo mandibular de maneira semelhante nas duas faixas etárias estudadas, sem modificar a tendência de crescimento individual. Por outro lado, Malta et al.19 evidenciaram que a diferença de quantidade de crescimento mandibular acontece e é significativa (3,3mm) quando comparamos casos de pacientes Classe II tratados com aparelho Bionator de Balters e sem tratamento, evidenciando que esse aparelho é eficiente.
Os dados revelam que a região goníaca exibiu mudanças significativas em todos os grupos estudados. Os pontos goa, go e gop apresentaram deslocamento para cima e para trás significativos, à exceção de goa no grupo 1. O deslocamento desses pontos no grupo 2 foi maior que nos demais grupos, porém sem significância estatística. Esses resultados apontam para um padrão de remodelação da região goníaca, principalmente nas crianças mais maduras, compatível com o crescimento natural demonstrado por diversos autores8,9,10,14, que observaram reabsorção na borda posterior da mandíbula. Assim, parte do crescimento vertical verificado na região de côndilo é parcialmente compensado pela reabsorção que ocorre na região goníaca, resultando em pequenas mudanças na altura do ramo mandibular. Bigliazzi, Kessner e Faltin Jr.7 verificaram que em pacientes Classe II, divisão 1, com retrognatismo mandibular, o ângulo goníaco permaneceu inalterado durante o período de tratamento com o Bionator.
Observações clínicas têm demonstrado que o uso de aparelhos ortopédicos pode alterar o crescimento da mandíbula; contudo, a natureza exata dessa alteração permanece um tópico de grande controvérsia13. Nossos resultados demonstraram que, no grupo controle, ocorreu um movimento significativo do ponto mentoniano para baixo, e que a borda mandibular exibiu movimento para trás, mas sem significância estatística. Esses dados estão de acordo com autores14,30 que observaram aposição óssea na porção anterior da borda mandibular.
No grupo 1 ocorreu o deslocamento para frente e para baixo do mento e da borda anterior e média, enquanto a borda posterior apresentou um movimento para trás e para cima — todos não significativos. Já no grupo 2, o mento apresentou movimento para baixo e o bordo posterior um movimento para trás, sendo significativos; todavia, para a borda anterior e média foram não significativos. Esses dados apontam para uma relativa estabilidade da borda inferior da mandíbula, principalmente em crianças jovens.
Os resultados observados para as crianças maduras foram semelhantes aos do grupo controle, estando em conformidade a outros estudos20,21. Por outro lado, Almeida1, tratando crianças com idade média inicial de 10 anos e 8 meses, observou aumento na protrusão mandibular e no comprimento efetivo do corpo da mandíbula que, segundo Almeida-Pedrin2, promoveu uma melhora significativa na relação maxilomandibular em relação ao grupo controle, concordando com o estudo de Basciftci et al.5, que a maior quantidade de crescimento ocorre durante a adolescência.
Opheij et al.26 não encontraram alterações esqueléticas estatisticamente significativas em pacientes com má oclusão de Classe II com retrognatismo mandibular, tratados com o Bionator, observando efeitos mais significativos nas estruturas dentoalveolares. Para Janson17, crianças tratadas no período pré-pubertário exibiram mudanças dentoalveolares — notavelmente uma protrusão dos incisivos inferiores e a correção da relação molar em disto-oclusão. Observou17 uma redução de overjet de aproximadamente 2mm, semelhante ao que foi observado em nosso estudo (diminuição significativa do overjet em 1,86mm [G1], 0,72mm [GC] e 0,4mm [G2]). Para Bastos e Mucha6, uma das indicações do Bionator é quando existe possibilidade de projeção dos incisivos inferiores para anterior. Para Martins et al.21, as alterações esqueléticas promovidas pelo Bionator ocorrem em 32% dos casos por meio do aumento da altura facial inferior, e em 68% pelo movimento dentoalveolar, sendo maior nos molares inferiores e incisivos superiores.
No sentido vertical, ocorreu maior quantidade de erupção dos dentes posteriores, sendo significativo para o grupo 2, que apresentou quase o dobro de erupção dos molares (2,37mm dos primeiros molares, 4,64mm dos segundos molares e 2,66mm dos primeiros pré-molares) quando comparado ao grupo controle e ao grupo 1. Esses fatos demonstram que o aparelho Bionator com apoio oclusal permite o irrompimento ativo dos molares permanentes. Com relação aos pré-molares, esses irrompem mais nos indivíduos mais maduros (G2), principalmente pela fase de formação radicular mais avançada em que se encontram. Para alguns autores1,11 ocorreu um aumento significativo da altura facial posterior, principalmente no grupo tratado com Bionator, pela extrusão dos dentes posteriores — o que foi confirmado por nosso estudo quando considerados os resultados do grupo mais maduro (G2) e o mais jovem (G1), evidenciando o predomínio da adaptação dentoalveolar no sentido horizontal.
CONCLUSÕES
Em função do método adotado e dos resultados obtidos no presente trabalho, fundamentados em análises estatísticas, é possível concluir que:
1) Quando individualmente avaliadas as alterações esqueléticas e dentárias nos grupos, ocorreu crescimento em todos os pontos analisados.
2) Quando comparados os grupos entre si, as mudanças esqueléticas mandibulares foram semelhantes, indicando que o padrão de crescimento mandibular não foi alterado significativamente com o tratamento estabelecido.
3) Quando avaliadas as alterações dentárias após o uso do Bionator, ocorreu maior extrusão dos primeiros molares permanentes e de pré-molares no grupo mais maduro (G2); e a inclinação dos incisivos inferiores para vestibular foi maior no grupo de pacientes menos maduros (G1).
Como citar este artigo: Santos-Pinto PR, Martins LP, Santos-Pinto A, Gandini Júnior LG, Raveli DB, Santos-Pinto CCM. Mandibular growth and dentoalveolar development in the treatment of Class II division 1 malocclusion using Balters Bionator according to the skeletal maturation. Dental Press J Orthod. 2013 July-Aug;18(4):43-52.
Enviado em: 04 de agosto de 2009 – Revisado e aceito: 29 de dezembro de 2010
» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.
Endereço para correspondência: Prof. Paulo Roberto dos Santos-Pinto
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E-mail: dr-pauloroberto@hotmail.com