Clarissa Teles Rodrigues: Mestre em Endodontia, FOB/USP.
Norberti Bernardineli: Professor de Endodontia, FOB/USP.
Marco Antonio Hungaro Duarte: Professor de Endodontia, FOB/USP.
Clovis Monteiro Bramante: Professor de Endodontia, FOB/USP.
Flaviana Bombarda de Andrade: Professor de Endodontia, FOB/USP.
Resumo
Objetivo: avaliar, in vitro, a eficácia do EDTA, do vinagre de maçã e do SmearClear, com e sem ativação ultrassônica, na remoção da smear layer. Métodos: setenta caninos extraídos foram aleatoriamente divididos em oito grupos e preparados utilizando-se instrumentos ProTaper. O protocolo de irrigação final utilizado foi: Grupo 1 (controle) (SF) e Grupo 2 (controle) (SFUS) – soro fisiológico por 3 minutos, sem e com ultrassom, respectivamente; Grupo 3 (EDTA) e Grupo 4 (EDTAUS) – EDTA a 17% por 3 minutos, sem e com ultrassom, respectivamente; Grupo 5 (VM) e Grupo 6 (VMUS) – vinagre de maçã por 3 minutos, sem e com ultrassom, respectivamente; Grupo 7 (SC) e Grupo 8 (SCUS) – SmearClear por 1 minuto, sem e com ultrassom, respectivamente. Os espécimes foram examinados por meio de microscópio eletrônico de varredura e foram atribuídos escores para a remoção da smear layer nos terços cervical, médio e apical. Resultados: a remoção de smear layer foi mais eficiente quando o EDTA a 17% e o SmearClear foram utilizados. O ultrassom não promoveu uma maior remoção de smear layer que fosse estatisticamente significativa em todos os grupos. Os piores resultados foram observados no terço apical do canal radicular, com diferença estatisticamente significativa entre o terço cervical em todos os irrigantes utilizados.
Palavras-chave: Camada de esfregaço. Quelantes. Ultrassom.
Introdução
Na terapia endodôntica, após o preparo biomecânico, uma camada amorfa, granular e irregular, conhecida como smear layer, é formada e depositada nas paredes do canal radicular1. A smear layer contém substâncias orgânicas e inorgânicas derivadas de raspas de dentina, remanescentes pulpares, fragmentos de processos de odontoblastos, tecido necrótico e microrganismos, em casos de canais radiculares infectados1,2,3.
É recomendado remover a smear layer porque essa oblitera os túbulos dentinários e impede uma efetiva penetração das soluções irrigadoras, de medicação intracanal e de cimentos no interior de canais laterais e túbulos dentinários, podendo comprometer o selamento entre o material obturador e as paredes do canal radicular2,3,4.
Nenhuma solução irrigadora utilizada no tratamento endodôntico é capaz de agir simultaneamente nos elementos orgânicos e inorgânicos da smear layer. O hipoclorito de sódio (NaOCl), em concentrações de 0,5 a 5,25%, é o principal irrigante endodôntico, mas, quando utilizado isoladamente, é ineficaz na remoção completa da smear layer1,2,3. Os quelantes são utilizados na Endodontia como auxiliares na irrigação do canal radicular, removendo a parte inorgânica da smear layer1,3,4. O ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) com pH neutro tem sido recomendado desde 19575, e ainda é a solução mais utilizada para a remoção da smear layer3,4,6.
Outras substâncias também têm sido sugeridas para a remoção da smear layer, como o ácido cítrico e o vinagre de maçã7,8,9. O vinagre de maçã é composto por 5% de ácido acético e 0,35% de ácido málico10. Ele representa um bom custo-benefício e é uma substância biocompatível7. Seu potencial antimicrobiano já foi demonstrado11, mas existem poucos estudos acerca de sua capacidade de limpeza.
A região apical é a porção do canal radicular mais difícil de ser limpa devido à dificuldade de desbridamento e à sua complexidade anatômica. Os agentes quelantes, como o EDTA, têm se demonstrado eficazes na obtenção de paredes livres de smear layer, principalmente nos terços cervical e médio do canal radicular12,13,14. Entretanto, a ação de limpeza vai diminuindo em direção ao ápice e é menos efetiva na região apical do canal radicular1,12-17. Isso pode ser atribuído às estreitas dimensões do terço apical, o que pode dificultar uma efetiva distribuição dos irrigantes, resultando em um limitado contato entre as paredes do canal e as soluções irrigadoras15.
Algumas substâncias ou métodos têm sido propostos para melhorar a penetração dos irrigantes na porção apical do canal radicular, como a adição de tensoativos às soluções irrigadoras e o uso do ultrassom18. O SmearClear (SybronEndo, Orange, EUA) é um produto indicado para a remoção da smear layer, contendo EDTA a 17% com a adição de dois tensoativos. O uso do ultrassom tem sido sugerido para melhorar a irrigação no canal radicular por meio do efeito de microcorrente acústica ao longo do comprimento da lima em oscilação19, e esse efeito pode ser benéfico no transporte de soluções irrigadoras para a região apical do canal18.
Vários estudos têm sido publicados sobre o uso do ultrassom durante a irrigação do canal radicular15,18,20-23, mas somente um trabalho sugere o uso do ultrassom associado ao SmearClear18. Não há nenhum estudo que avalie a eficácia da combinação do uso do vinagre de maçã com o ultrassom para a remoção da smear layer do canal radicular.
Portanto, o objetivo desse estudo, utilizando microscopia eletrônica de varredura (MEV), foi avaliar a efetividade do EDTA a 17%, do vinagre de maçã e do SmearClear, com e sem ativação ultrassônica, na remoção da smear layer dos terços cervical, médio e apical do canal radicular.
Material e Métodos
Setenta caninos humanos extraídos, completamente formados e com raízes retas, foram armazenados em soro fisiológico após sua coleta. Foi obtida uma aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru, processo nº 180/2009. Os dentes foram radiografados para que fossem observadas a câmara pulpar e a morfologia do canal radicular, e foram selecionados baseados na uniformidade da largura do canal radicular, determinado pelas radiografias vestibulolinguais e mesiodistais. Os dentes tiveram suas coroas removidas e o comprimento de trabalho foi determinado por meio da inserção de uma lima tipo K #10 até que sua ponta fosse visível no forame apical, e reduzindo-se 1mm dessa medida. Cera utilidade foi utilizada para vedar o forame apical. Os dentes foram instrumentados com a técnica coroa-ápice, utilizando-se instrumentos rotatórios ProTaper Universal (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) em uma velocidade constante de 300rpm, aplicando um suave movimento de vai e vem até o instrumento F5, que corresponde a uma lima de calibre/conicidade 50/04. Entre as trocas de cada instrumento, foi realizada irrigação com 1ml de hipoclorito de sódio a 2,5% (Rioquímica, São José do Rio Preto/SP) utilizando uma seringa descartável com uma agulha de irrigação de 27 gauge.
Após a instrumentação, os dentes foram aleatoriamente divididos em seis grupos experimentais (n = 10) e em dois grupos controle (n = 5), para serem submetidos a diferentes sequências de irrigação final: Grupo 1 (controle) (SF) – 3ml de soro fisiológico por 3 minutos, sem ativação ultrassônica; Grupo 2 (controle) (SFUS) – 3ml de soro fisiológico por 3 minutos, sendo o primeiro minuto com ativação ultrassônica; Grupo 3 (EDTA) – 3ml de EDTA a 17% (Biodinâmica, Ibiporã/PR) por 3 minutos, sem ativação ultrassônica; Grupo 4 (EDTAUS) – 3ml de EDTA a 17% por 3 minutos, ativando a solução no primeiro minuto com ultrassom; Grupo 5 (VM) – 3ml de vinagre de maçã (Castelo, Jundiaí/SP) por 3 minutos, sem ativação ultrassônica; Grupo 6 (VMUS) – 3ml de vinagre de maçã, ativando a solução no primeiro minuto com ultrassom; Grupo 7 (SC) – 3ml SmearClear por 1 minuto, de acordo com as instruções do fabricante, sem ativação ultrassônica; Grupo 8 (SCUS) – 3ml de SmearClear por 1 minuto, com ativação ultrassônica.
Após esses procedimentos, todos os grupos receberam uma irrigação final com 5ml de hipoclorito de sódio a 2,5%, seguido de 5ml de soro fisiológico. Quando o ultrassom foi utilizado na sequência de irrigação final, sua ativação foi realizada com um espaçador digital B (Dentsply Maillefer) adaptado à ponta do aparelho Jet Sonic (Gnatus, Ribeirão Preto/SP) com o ajuste de potência em 2. O espaçador digital foi colocado no centro do canal, evitando o contato do instrumento com as paredes do canal radicular. Os canais radiculares, então, foram secos com pontas de papel absorvente e os dentes foram seccionados para expor o interior dos canais. Dois sulcos foram feitos, em sentido vestibulolingual ao longo da superfície da raiz, com um disco de carborundum em baixa rotação, e uma cunha foi utilizada para partir os dentes em duas metades. As amostras foram secadas, montadas em bases metálicas circulares (stubs), metalizadas e avaliadas por meio do microscópio eletrônico de varredura (MEV) (JEOL- JSM T 220 A, Tóquio, Japão) nos níveis cervical, médio e apical. Cada terço radicular de todas as amostras foi, a princípio, visualizado em magnificação de 500X, a fim de se obter uma visão geral da região analisada. Em seguida, uma aquisição da imagem da zona mais típica da amostra foi realizada com magnificação de 750X, para se observar a presença ou ausência da smear layer. Três fotomicrografias foram obtidas de cada amostra, uma para cada terço do canal radicular, resultando em um total de 210 fotomicrografias.
Foram atribuídos escores para a quantidade de smear layer observada: escore 1, sem smear layer (Fig. 1A); escore 2, poucas áreas cobertas por smear layer, com muitos túbulos dentinários abertos visíveis (Fig. 1B); escore 3, maior parte das áreas cobertas por smear layer, com poucos túbulos dentinários abertos visíveis (Fig. 1C); escore 4, todas as áreas cobertas por smear layer, sem túbulos dentinários abertos visíveis (Fig. 1D).
Separadamente, três examinadores realizaram avaliações das fotomicrografias sem que identificassem a qual grupo pertencia cada imagem (exame cego), após calibração prévia, com a observação de algumas imagens. A calibração intraexaminador e a concordância interexaminadores foram verificadas por meio do teste kappa.
Os valores de escores da smear layer foram calculados entre os grupos utilizando-se os testes de Kruskal-Wallis e de Dunn. O uso do ultrassom foi calculado e avaliado pelo teste de Mann-Whitney. O teste de Friedman foi usado para comparar a limpeza dos três terços do canal radicular. O nível de significância foi estabelecido em p < 0,05.
Resultados
As concordâncias intraexaminador e interexaminadores avaliadas pelo teste kappa mostraram valores satisfatórios de 0,74, ou maiores, para as diferentes categorias.
A Tabela 1 mostra a mediana e o posto médio para todos os grupos de irrigação.
No terço cervical, houve diferença significativa (p < 0,05) entre o grupos 3 (EDTA) e 1 (SF); grupo 4
(EDTAUS) e 1 (SF); grupo 7 (SC) e 1 (SF); grupo 8 (SCUS) e 1 (SF).
No terço médio, diferenças significativas (p < 0,05) foram observadas entre o grupos 4 (EDTAUS) e 1 (SF); e grupo 4 (EDTAUS) e 2 (SFUS).
No terço apical, os resultados mostraram diferenças significativas (p < 0,05) entre os grupos 4 (EDTAUS) e 1 (SF); grupos 4 (EDTAUS) e 2 (SFUS); grupos 7 (SC) e 1 (SF); e grupos 8 (SCUS) e 1 (SF).
Quando as soluções irrigadoras foram analisadas sem considerar o uso do ultrassom, houve diferença significativa (p < 0,05) nas comparações entre EDTA e soro fisiológico, e entre SmearClear e soro fisiológico, em todos os terços avaliados; entre vinagre de maçã e soro fisiológico nos terços médio e apical; e entre EDTA e vinagre de maçã somente no terço cervical.
Quando comparado o efeito da ativação ultrassônica, em nenhum dos terços radiculares houve diferença significativa (p > 0,05) entre os grupos com e sem o uso do ultrassom.
Quando comparada a limpeza nos diferentes terços radiculares, houve diferença significativa (p < 0,05) entre os terços cervical e apical, independentemente do tratamento de irrigação utilizado.
Discussão
No presente estudo, utilizando-se de MEV, foi realizada uma avaliação de métodos que propõem-se a melhorar, principalmente no terço cervical, a remoção da smear layer de canais radiculares instrumentados. Os resultados demonstraram que o EDTA pode remover eficientemente a smear layer de todos os terços radiculares, enquanto o soro fisiológico não foi capaz de remover a smear layer com eficácia de nenhuma região do canal radicular.
Alguns autores23,24,25 demonstraram que a irrigação com EDTA é efetiva na remoção da smear layer, o que está de acordo com os achados do presente estudo.
A redução da tensão superficial de um irrigante endodôntico melhora seu escoamento em canais radiculares estreitos26. O terço apical é a região mais difícil de ser limpa, e isso pode ser atribuído às suas menores dimensões15. Os resultados desse estudo mostraram que o SmearClear apresentou um melhor desempenho quando comparado ao EDTA apenas no terço apical, mas sem diferença estatisticamente significativa. No presente trabalho, o SmearClear e o EDTA apresentaram capacidade similar de remoção da smear layer do canal radicular. Esses resultados demonstraram que a adição de tensoativos ao SmearClear não aumentou a capacidade de limpeza do EDTA, o que corrobora os achados de outros estudos17,18,25,27,28.
No presente estudo foi utilizado o vinagre de maçã como uma solução experimental para, possivelmente, remover a smear layer, em comparação aos quelantes convencionais, como o EDTA. O vinagre de maçã contém ácidos em sua composição, principalmente o ácido acético e o ácido málico10. O ácido málico confere ao vinagre de maçã propriedades terapêuticas11. O vinagre de maçã também apresenta potencial antimicrobiano contra a microbiota endodôntica11. No presente trabalho, o vinagre de maçã não foi capaz de remover completamente a smear layer do canal radicular, com diferença significativa entre o EDTA no terço cervical, e com alguns túbulos dentinários permanecendo cobertos por smear layer em todos os terços do canal. Além disso, o pH do vinagre de maçã utilizado nesse estudo foi de 2,96, e isso poderia causar danos às paredes do canal radicular.
Na análise das fotomicrografias de todos os grupos, foi observada uma melhor limpeza nos espécimes em que ultrassom foi utilizado, embora não tenha havido diferença estatisticamente significativa entre os grupos com e sem ativação ultrassônica dos irrigantes. Em nosso estudo, a ativação ultrassônica dos irrigantes não melhorou a remoção da smear layer e abertura dos túbulos dentinários, o que está de acordo com os resultados apresentados em outros estudos14,15,23,29. A ativação ultrassônica nesse estudo foi realizada durante um minuto. Cameron20 relatou um melhor efeito quando o ultrassom foi utilizado pelo tempo de três minutos. Outros pesquisadores também conseguiram uma efetiva remoção da smear layer quando a ativação ultrassônica dos irrigantes foi realizada por um período maior do que um minuto21,30. O diâmetro do espaçador digital utilizado correspondeu a uma lima #25, e alguns autores21 recomendam o uso de um instrumento com pequeno diâmetro, para evitar o contato desse com as paredes do canal radicular.
Nossos resultados demonstraram que a remoção da smear layer foi menos eficaz no terço apical do canal radicular, com diferença estatisticamente significativa para o terço cervical, independentemente do tratamento de irrigação utilizado. Torabinejad et al.6 atribuíram esse fato a uma inadequada penetração da solução irrigadora na porção apical do canal durante a irrigação.
Com base nos resultados desse experimento, pôde-se observar que a remoção da smear layer parece ser mais influenciada pela ação química da solução irrigadora do que pela ativação ultrassônica dos irrigantes.
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Endereço para correspondência: Clarissa Teles Rodrigues
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Como citar este artigo: Rodrigues CT, Bernardineli N, Duarte MAH, Bramante CM, Andrade FB. Evaluation of EDTA, apple vinegar and SmearClear with and without ultrasonic activation on smear layer removal in different root canal levels. Dental Press Endod. 2013 Jan-Apr;3(1):43-8.
» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.