Objetivo: comparar características cefalométricas e intrabucais entre pacientes Padrão Face Longa e Padrão I, além de avaliar as associações entre os padrões faciais subjetivos, os padrões faciais cefalométricos e as características intrabucais.
Métodos: por meio da avaliação das fotografias extrabucais frontal e lateral direita, três examinadores experientes e previamente calibrados selecionaram 30 pacientes Padrão Face Longa (grupo 1) e 30 pacientes Padrão I (grupo 2), com idades entre 9 e 19 anos, de ambos os sexos. As características cefalométricas foram avaliadas por meio das seguintes variáveis: SN.GoGn, NS.Gn, AFAI, SNA, SNB, ANB, 1.1, 1.NA, 1-NA, 1.NB, 1-NB, NA.Pog, ângulo nasolabial e H-Nariz. Também foram realizadas avaliações clínicas para determinar a presença de mordida cruzada posterior, mordida aberta anterior e o tipo de má oclusão segundo Angle. Os dados cefalométricos obtidos foram comparados pelo teste t independente. Utilizou-se o teste c2 para avaliar a associação entre as variáveis qualitativas.
Resultados: foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos em relação às variáveis cefalométricas SN.GoGn, NS.Gn, AFAI, ANB, NA.Pog, 1-NA, 1.NB e 1-NB, com um aumento dessas medidas para o grupo 1. Ainda houve diferença significativa entre os grupos na variável 1.1, sendo menor no grupo 1 do que no grupo 2.
Conclusões: o padrão face longa apresentou-se associado à má oclusão de Classe II de Angle, à presença de mordida cruzada posterior e à mordida aberta anterior. O padrão facial subjetivo face longa apresentou-se associado ao padrão facial cefalométrico dolicofacial.
Palavras-chave: Circunferência craniana. Ortodontia. Diagnóstico.
INTRODUÇÃO
A face longa é uma deformidade, com envolvimento esquelético e de estética desfavorável8,10, que pode ser observada nas três relações dentárias sagitais, sendo, contudo, mais associada às discrepâncias sagitais de Classe II7,10.
Crianças, adolescentes e adultos que apresentam esse excessivo crescimento vertical da face possuem uma aparência característica, descrita na literatura como “Síndrome da Face Longa”4,30, “Tipo Facial Hiperdivergente”16,24, e, recentemente, “Padrão Face Longa”7-11.
O diagnóstico do Padrão Face Longa baseia-se nas avaliações de morfologia da face e de cefalometria. A análise facial permite verificar diversas características comuns a esses indivíduos, tais como ausência de selamento labial passivo e contração dos músculos mentonianos durante o fechamento labial1; grande exposição dos incisivos superiores quando os lábios estão em repouso; grande exposição gengival durante o sorriso1,4,30; nariz normalmente longo, com estreitamento das bases alares; e terço inferior da face aumentado, resultando em aparência retrognata da mandíbula1,26,30.
A cefalometria é um instrumento necessário para definir, localizar e quantificar a desarmonia esquelética presente nos pacientes com Padrão Face Longa, a qual pode estar associada a um crescimento horizontal do côndilo6,26 e/ou a um crescimento posterior excessivo da maxila15,30.
Com relação às características cefalométricas, observa-se um aumento da altura anterior total e da altura anteroinferior da face15,17. A altura facial anterior e superior geralmente é normal1,4,30, mas a proporção entre o terço médio e inferior encontram-se reduzidas3. O ângulo do plano mandibular mostra-se aumentado4,8,11,15,28,29, assim como o ângulo goníaco8,11. Observa-se um retroposicionamento mandibular em relação à base do crânio1,11. Contudo, a maxila apresenta-se bem posicionada em relação à base do crânio1,15.
Ultimamente, se tem observado na literatura13,21 que as médias cefalométricas, utilizadas nos diversos traçados cefalométricos, não podem ser aplicadas de forma genérica para diagnóstico e tratamento. Diversos pesquisadores5,20,23 concluíram que a maioria das normas cefalométricas varia de maneira significativa, quando comparadas aos diversos padrões faciais. Diante do exposto, uma interpretação mais individualizada da cefalometria deve tornar-se regra, ou melhor, uma associação entre a análise cefalométrica e a análise facial deve ser norma para diagnóstico, planejamento e tratamento ortodôntico. Portanto, a decisão final de um planejamento deve ser tomada com base nos achados cefalométricos e faciais. Sendo assim, esse trabalho teve como objetivo realizar um estudo comparativo das características cefalométricas e intrabucais entre os pacientes Padrão Face Longa e Padrão I, diagnosticados pela análise facial subjetiva, além de avaliar as associações entre os padrões faciais subjetivos e os padrões faciais cefalométricos.
MATERIAL E MÉTODOS
Material
A amostra foi selecionada de acordo com os seguintes critérios de inclusão:
» Leucodermas.
» Padrão Face Longa ou Padrão I.
» Documentação ortodôntica completa.
» Idade entre 9 e 19 anos.
» Sem tratamento ortodôntico prévio.
Métodos
Documentações ortodônticas
Foram utilizadas as fotografias extrabucais, frontal e lateral direita das documentações ortodônticas pertencentes aos pacientes inscritos para tratamento ortodôntico no curso de especialização em Ortodontia, da Academia Cearense de Odontologia. A amostra foi selecionada por três examinadores experientes e previamente calibrados, em momentos distintos, e cada um de per si para evitar que a avaliação de um examinador interferisse na dos demais. Foram selecionados somente os pacientes que tiveram uma concordância de diagnóstico.
Todas as fotografias foram realizadas pelo mesmo centro radiológico (Prof. Perboyre Castelo), apresentando padronização. Durante as fotografias, os pacientes estavam em posição natural da cabeça (PNC)22: em pé, com os pés afastados em aproximadamente 10cm, com os lábios relaxados, olhando para um espelho oval localizado 1 metro à sua frente e orientados para observar seus próprios olhos refletidos, mantendo as pupilas no centro ocular.
Os pacientes classificados como Padrão Face Longa7-11 apresentavam-se nas fotografias frontal e lateral direita com excesso de exposição dos dentes em repouso e de gengiva quando sorrindo, terço inferior da face aumentado em relação ao terço médio, dificuldade de selamento labial, lábio superior em repouso com aparência curta, lábio inferior evertido, mandíbula retrusa e linha queixo-pescoço curta (Fig. 1, 2).
O nome completo do paciente, o sexo e a data de nascimento também foram obtidos das documentações ortodônticas. A data de nascimento possibilitou o cálculo preciso das idades iniciais dos pacientes.
Todos os pacientes que aceitaram participar da pesquisa preencheram uma ficha com seus dados, bem como assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), aprovado pelo comitê de ética e pesquisa (CEP) do Centro Universitário do Maranhão (UNICEUMA), protocolo no 00469/08, de acordo com as normas da resolução CNS 196/96.
Cefalometria
Após a avaliação das fotografias das documentações ortodônticas para a seleção da amostra, o padrão facial foi avaliado por meio de cefalometria, usando variáveis que determinam o padrão de crescimento facial: SN.GoGn, NS.Gn (Eixo Y) e AFAI (altura facial anterior inferior). Além dessas variáveis, outras também foram analisadas, sendo dos componentes esqueléticos (SNA, SNB e ANB), dos componentes dentoalveolares (1.1, 1.NA, 1-NA, 1.NB, 1-NB) e dos perfis ósseo e tegumentar (NAPog, ângulo nasolabial, H-Nariz).
As radiografias foram realizadas por meio de aparelho de raios X panorâmico digital (Orthopantomograph OP100-D, Instrumentarium, Palodex group, Tuusula, Finlândia). Esse aparelho digital utilizou um sensor que enviava para a tela do computador as imagens capturadas na tomada radiográfica. Essas imagens foram salvas em CD e impressas em filmes por impressora a laser (Kodak, Dryview 8150). As imagens radiográficas digitais foram inseridas no programa Cef X (CDT Software, Dourados/MT, versão 2.1.24) e os pontos de referência, linhas e planos foram demarcados.
O padrão facial cefalométrico foi determinado quando o paciente exibiu, no mínimo, duas medidas alteradas. Considerou-se dolicofacial o paciente que exibiu SN.GoGn com valores19 maiores que 34°, NS.Gn (eixo Y) com valores19 maiores que 69,5° e AFAI (altura facial anterior inferior) com valores27 maiores que 71mm; mesofacial o paciente que apresentou SN.GoGn com valores19 no intervalo de 30 a 34°, NS.Gn com valores19 entre 63,5 e 69,5° e AFAI com valores27 entre 63 e 71mm; e braquifacial o paciente que exibiu SN.GoGn com valores19 menores que 30°, NS.Gn com valores19 menores que 63,5° e AFAI com valores27 inferiores a 63mm.
Avaliação clínica
Preencheu-se uma ficha clínica para cada paciente, contendo dados obtidos na documentação ortodôntica e observações como idade inicial, presença de mordida aberta e/ou cruzada e classificação da má oclusão de Angle.
Foram classificados como portadores de mordida cruzada posterior os pacientes que apresentavam relação vestibulolingual anormal entre os dentes superiores e inferiores (de no mínimo três dentes) quando as arcadas dentárias estavam em relação cêntrica, podendo ser uni ou bilaterais25. Também foram classificados portadores de mordida aberta anterior quando exibiram um trespasse vertical negativo entre as bordas dos dentes anterossuperiores e anteroinferiores, com medida maior que 1mm, obtida em régua milimetrada25.
Durante a investigação da relação dentária, observou-se a relação sagital entre os primeirosmolares permanentes superior e inferior2. Os pacientes foram classificados portadores de Classe I quando apresentaram uma relação molar com a cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior permanente ocluindo no sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior permanente2; de Classe II quando apresentaram o primeiro molar inferior permanente posicionado distalmente em relação ao primeiro molar superior permanente; e em Classe III quando apresentaram os primeiros molares inferiores permanentes situados mesialmente aos primeiros molares superiores permanentes2.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Erro do método
Para a determinação da confiabilidade dos resultados cefalométricos obtidos, selecionou-se aleatoriamente, após um período de 15 dias, um conjunto de 20% das radiografias, as quais foram novamente digitalizadas e tiveram seus pontos demarcados pela mesma pesquisadora. Aplicou-se o teste t de Student dependente com o objetivo de avaliar o erro sistemático18. Para avaliação do erro casual, empregou-se a fórmula de Dahlberg12.
Testes estatísticos
Utilizou-se a estatística descritiva (média e desvio-padrão) para a idade inicial e para todas as grandezas cefalométricas utilizadas.
Aplicou-se o teste t independente para verificar a compatibilidade entre as idades iniciais dos grupos estudados e para comparar as variáveis cefalométricas entre os grupos.
Utilizou-se o teste c2 para avaliar a compatibilidade dos grupos quanto à proporção entre sexos, para verificar a associação entre o padrão facial subjetivo e o padrão facial cefalométrico, também para avaliar a associação do Padrão Face Longa e as características intrabucais (mordida cruzada posterior, mordida aberta anterior e má oclusão de Angle).
Além dos testes, determinou-se as prevalências dos padrões faciais cefalométricos, mordida cruzada posterior, mordida aberta anterior e o tipo de má oclusão de Angle em relação ao padrão facial subjetivo.
Consideraram-se estatisticamente significativos os resultados p < 0,05.
Os testes foram aplicados por meio do programa de estatística BioEstat 5.0 (AYRES, Sociedade Civil Mamirauá, Belém/PA).
RESULTADOS
A amostra foi composta das fotografias e telerradiografias de 60 pacientes, divididos em dois grupos de acordo com o padrão facial (Tab. 1).
Com relação ao erro do método, para as variáveis cefalométricas não foi detectado nenhum erro casual e apenas um erro sistemático. Para a variável NS.Gn encontrou-se, na primeira medição, um valor médio de 72,62°,e para a segunda medição um valor médio de 73,97°. Considerando que ocorreu apenas um erro sistemático (7,15%), com variação de 1,35° entre as medições, e nenhum erro casual, os resultados obtidos podem ser considerados confiáveis.
Os grupos apresentaram-se compatíveis em relação à idade e à distribuição entre os sexos (Tab. 2, 3).
Em relação às variáveis cefalométricas, os grupos estudados apresentaram diferenças estatisticamente significativas em NS.GoGn, NS.Gn, AFAI, ANB, 1.1, 1-NA, 1.NB, 1-NB, NA.Pog (Tab. 2).
O Padrão Face Longa apresentou-se associado ao padrão facial cefalométrico dolicofacial, e o Padrão I mostrou-se associado ao padrão facial cefalométrico mesofacial (Tab. 3).
Os pacientes Padrão Face Longa foram associados à mordida cruzada posterior, à mordida aberta anterior e à má oclusão de Classe II de Angle (Tab. 3).
Entre os pacientes Padrão Face Longa, 93,3% eram dolicofaciais, 43,3% apresentavam mordida cruzada posterior, 16,6% apresentavam mordida aberta anterior, e 60% má oclusão de Classe II de Angle (Tab. 4).
Já no grupo dos pacientes com Padrão I, 83,3% eram pacientes mesofaciais, 13,3% apresentavam mordida cruzada posterior, 70% apresentavam má oclusão de Classe I de Angle, e 30% apresentavam má oclusão de Classe II de Angle. Entretanto, nenhum paciente Padrão I apresentou mordida aberta anterior (Tab. 4).
A análise facial subjetiva representa uma importante ferramenta de diagnóstico ortodôntico13, que pode ser utilizada facilmente para identificação dos pacientes Padrão Face Longa. Esses pacientes normalmente apresentam vários problemas oclusais que podem estar associados a esse padrão de crescimento facial, tais como mordida cruzada posterior, mordida aberta anterior e má oclusão de Classe II. Muitas vezes, quando o problema de crescimento vertical é identificado pela face, esse é confirmado por meios cefalométricos; entretanto, quando o problema tem diagnóstico inicial por meio cefalométrico, esse não obrigatoriamente é confirmado na face, ou seja, a análise facial possibilita um diagnóstico mais acurado do Padrão Face Longa.
Na avaliação cefalométrica os grupos apresentaram diferenças significativas em relação às variáveis SN.GoGn, NS.Gn, AFAI, ANB, 1.1, 1-NA, 1.NB, 1-NB e NA.Pog. Os pacientes Padrão Face Longa apresentaram aumento dos ângulos SN.GoGn (41,80 ± 6,78), NS.Gn (70,90 ± 4,64), indicando padrão de crescimento vertical; NA.Pog (9,14 ± 4,91), demonstrando aumento da convexidade do perfil ósseo; ANB (4,85 ± 2,22), evidenciando o aumento no grau de discrepância sagital entre a maxila e a mandíbula e 1.NB (31,80 ± 7,39), indicando vestibularização dos incisivos inferiores em relação à base óssea. As medidas lineares 1-NA (26,27 ± 10,24), 1-NB (8,32 ± 2,87) e AFAI (77,49 ± 8,88) também apresentaram-se aumentadas, indicando protrusão dos incisivos superiores e inferiores e aumento do terço inferior da face. Já a medida 1.1, que também apresentou-se com diferença significativa entre os grupos, revelou-se com valor diminuído para os pacientes com Padrão Face Longa, fator indicativo de retrusão maxilomandibular.
Cardoso et al.11 também encontraram diferenças significativas em relação às variáveis ANB, AFAI, SN.GoGn e NA.Pog quando compararam as características cefalométricas do Padrão Face Longa e do Padrão I11. Observaram que os indivíduos Padrão Face Longa apresentavam aumento das medidas cefalométricas localizadas abaixo do plano palatino11.
Capelozza Filho et al.8, ao avaliar as características cefalométricas do Padrão Face Longa, não observaram diferenças significativas em relação ao dimorfismo sexual e demonstraram que os pacientes masculinos Padrão Face Longa, quando comparados aos pacientes Padrão I, apresentaram disparidades em relação às grandezas relacionadas à altura facial, ao padrão de crescimento e à relação sagital.
A avaliação da relação maxilomandibular, baseada no valor do ângulo ANB, mostrou-se maior também nos indivíduos Padrão Face Longa avaliados por Capelozza Filho et al.8,9, demonstrando a tendência à má oclusão Classe II que os portadores dessa deformidade apresentam.
Os valores da altura facial anterior e inferior foram maiores para o grupo Padrão Face Longa, com significância estatística, o que também foi observado nos estudos realizados por Cardoso et al.10 e por Capelozza Filho et al.8 Esse resultado também era esperado, haja vista que o aumento da altura facial anteroinferior constitui a essência da doença estudada, sendo frequentemente constatada na literatura.
Em relação ao plano mandibular (SNGoGn), os valores médios desse ângulo para os indivíduos Padrão Face Longa foram próximos aos valores máximos dos indivíduos Padrão I. Isso implica na necessidade de associação de várias características cefalométricas para definição do Padrão Face Longa. Valores acima de 37° para o ângulo do plano mandibular foram relatados na literatura4,14,15,16,20,28,29 como parâmetro para definir indivíduos Padrão Face Longa. Embora os valores encontrados nos estudos realizados por Capelozza Filho et al.8 e por Cardoso et al.10 superem esse valor, esses não podem ser utilizados isoladamente. Na verdade, a doença consiste em um desequilíbrio entre os componentes verticais, portanto, um único parâmetro não deve ser adotado. É por isso que no presente estudo associamos ao plano mandibular (SN.GoGn) a medida do eixo Y de crescimento (Ns.Gn) e a medida da altura facial anteroinferior para determinação do padrão facial cefalométrico.
A retrusão mandibular foi enfatizada com a avaliação do ângulo NAP, que foi significativamente diferente entre os grupos Padrão Face Longa e Padrão I — também no estudo de Cardoso et al.10 —, mostrando maior retrognatismo mandibular e convexidade do perfil ósseo nos pacientes Padrão Face Longa.
Quanto ao padrão de crescimento cefalométrico, obteve-se 93,3% de pacientes dolicofaciais no grupo 1 (Padrão Face Longa) e 83,3% de mesofaciais no grupo 2 (Padrão I). O teste c2 demonstrou presença de associação entre o padrão facial subjetivo e o padrão facial cefalométrico, o que permite inferir que os padrões faciais estudados, classificados pela análise subjetiva, apresentam-se associados à classificação cefalométrica do padrão facial, viabilizando o método empregado para identificação dos pacientes pela análise facial subjetiva. Além disso, permite a comparação dos resultados desse estudo com os de outros trabalhos existentes na literatura.
Os pacientes do grupo 1 apresentaram uma prevalência de 43,3% de mordida cruzada posterior, e os pacientes do grupo 2 apresentaram 13,3% de mordida cruzada posterior. Em relação ao teste c2, observou-se associação entre padrão facial e mordida cruzada posterior. A prevalência de mordida cruzada posterior em pacientes Padrão Face Longa encontra-se de acordo com a observada em um estudo realizado por Cardoso et al.10, em que os autores demonstraram uma prevalência de 34,2% dessa má oclusão.
Em relação à presença de mordida aberta anterior, os pacientes do grupo 1 apresentaram uma prevalência de 16,6%. Já no grupo 2, nenhum paciente apresentou mordida aberta anterior. Em relação ao teste c2, observou-se associação entre o Padrão Face Longa e a presença de mordida aberta anterior.
Em relação à classificação de Angle, dos pacientes do grupo 1, 36,6% apresentaram Classe I; 60% Classe II e 3,33% Classe III; já dos pacientes do grupo 2, 70% apresentaram Classe I e 30% Classe II. Como resultado do teste c2 encontrou-se associação entre o padrão facial e a classificação de Angle. Os pacientes do grupo 1 apresentaram-se associados à má oclusão de Classe II e os pacientes do grupo 2 apresentaram-se associados à má oclusão de Classe I. Esse resultado corrobora o estudo realizado por Cardoso et al.10, no qual encontraram em pacientes Padrão Face Longa as seguintes prevalências em relação às más oclusões de Angle: Classe I em 13,2% , Classe II em 71% e Classe III em 15,8%. Provavelmente o Padrão Face Longa esteja associado à má oclusão de Classe II, pois esses pacientes apresentam uma rotação mandibular no sentido horário, o que facilita uma relação sagital de Classe II.
CONCLUSÕES
O Padrão Face Longa apresentou-se associado à má oclusão de Classe II de Angle, à presença de mordida cruzada posterior e à mordida aberta anterior. O padrão facial subjetivo de face longa apresentou-se associado ao padrão facial cefalométrico dolicofacial.
» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.
Como citar este artigo: Oliveira EGS, Pinzan-Vercelino CRM. Comparative evaluation of cephalometric and occlusal characteristics between the Long Face Pattern and Pattern I. Dental Press J Orthod. 2013 May-June;18(3):86-93.
Enviado em: 22 de janeiro de 2010 – Revisado e aceito: 29 de dezembro de 2010
» Os pacientes que aparecem no presente artigo autorizaram previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais.
Endereço para correspondência: Elisa Gurgel Simas de Oliveira
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