Objetivo: o presente estudo teve por objetivo avaliar, em modelos de gesso, as alterações dimensionais transversais das arcadas dentárias, decorrentes do tratamento ortodôntico sem extração, com braquetes autoligáveis.
Métodos: a amostra constou de 29 pacientes que apresentavam má oclusão de Classe I, com apinhamento superior e inferior mínimo de 4mm, que foram tratados unicamente com aparelho fixo, sem desgastes, extração ou distalização dentária. Os modelos de gesso foram obtidos antes e ao final do tratamento.
Conclusão: os resultados indicaram que as maiores alterações transversais ocorreram na região dos pré-molares, tanto dos primeiros como dos segundos, e tanto na maxila como na mandíbula. A distância intercaninos teve aumento, em média, de 0,75mm na arcada superior, e de 1,96mm na inferior. Os molares também demonstraram tendência de aumento das dimensões transversais, porém em menor intensidade que os pré-molares. Todas as medidas denotaram diferença estatisticamente significativa, com exceção dos segundos molares superiores.
Palavras-chave: Ortodontia corretiva. Modelos dentários. Braquetes ortodônticos.
INTRODUÇÃO
Todo tratamento ortodôntico é fundamentado no momento do diagnóstico e planejamento. Um diagnóstico correto e um plano de tratamento bem desenhado são os responsáveis pelo sucesso do tratamento, independentemente do aparelho selecionado para se atingir os objetivos propostos. São vários os parâmetros e exames utilizados para auxiliar na detecção de anomalias e de más oclusões que acometem os pacientes e que norteiam o planejamento, mas o conhecimento dos efeitos proporcionados por cada aparelho traz segurança para a escolha da modalidade de tratamento baseado nos objetivos estipulados. Da mesma forma, o conhecimento do sucesso de um procedimento e o quão estável ele é, também nos traz segurança para a utilização de um método de tratamento.
Reconhecidamente, más oclusões com apinhamentos dentários podem ser tratadas com a obtenção de espaço na arcada, que pode ocorrer de 5 formas: por meio de procedimento expansivo das arcadas, por meio de protrusão anterior dos dentes, com extrações dentárias, com desgastes, ou até mesmo por distalização — no caso da arcada superior. Quando se trata de má oclusão de Classe I, o procedimento de distalização é contraindicado, restando duas alternativas que reduzem e outras duas que aumentam o perímetro da arcada. Para decidir entre quais procedimentos, o ortodontista deve ponderar sobre fatores como a convexidade facial, tipo de crescimento mandibular, padrão facial, trespasses vertical e horizontal, entre outros. Historicamente, tem-se propalado na literatura que procedimentos extracionistas são mais estáveis que os expansionistas, a menos que, por meio de expansão ortopédica, em idade precoce, fosse possível a separação da sutura média palatina, com o mínimo de movimentação dentária para vestibular1,2,3.
São inúmeros os trabalhos na literatura que tratam da expansão maxilar provocada por disjunção rápida e dos efeitos esqueléticos e dentários decorrentes desse procedimento4-9. A expansão meramente dentária não tem boa aceitação dos ortodontistas por seu caráter de limitação alveolar, sendo aplicada apenas em casos com apinhamento muito suave ou que permitam o efeito de vestibularização, principalmente na região anterior da arcada.
Entretanto, a literatura ainda não é clara sobre esse assunto quando se trata de estabilidade, uma vez que os resultados de alguns trabalhos têm mostrado que as dimensões se alteram mais no período pós-tratamento quando se faz extração do que quando se trata sem extração10-13; e ainda há outros que mostram que a estabilidade pós-tratamento é comprometida tanto em casos com quanto sem extração12,14,15,16. Walter13 avaliou 50 casos sem extrações e 50 com extrações, medindo as distâncias intercaninos e intermolares nos períodos pré-, pós-tratamento e 1 ano após a remoção das contenções. Um ano após a remoção das contenções, houve diminuição da distância intercaninos tanto nos casos com quanto nos sem extração, assim como na distância intermolares, mostrando que raramente os caninos e molares mantêm-se estáveis após a remoção do aparelho ortodôntico, independentemente do tratamento ser com ou sem extração. Resultado semelhante foi encontrado por Heiser et al.17
Shapiro18 procurou identificar as alterações que ocorriam nas distâncias intercaninos, intermolares e no comprimento das arcadas nas fases pré-, pós-tratamento e 10 anos pós-contenção nas arcadas dentárias inferiores nos pacientes tratados ortodonticamente com e sem extrações. Foram avaliados os modelos inferiores de 80 casos tratados, que inicialmente apresentavam má oclusão de Classe I ou II, divisão 1 ou 2, medindo-se a distância intercaninos, tendo como pontos de referência as pontas das cúspides dos caninos; e a distância intermolares, tendo como referência as pontas de cúspides mesiovestibulares dos primeiros molares. Os resultados demonstraram forte tendência da largura intercaninos retornar à dimensão inicial, e o comprimento da arcada dentária diminuiu substancialmente em todos os casos durante o período de pós-contenção. A largura intermolares apresentou maior redução nos casos tratados com extrações dentárias, num período compreendido entre as fases antes do tratamento e pós-contenção. Expansões intermolares obtidas durante o tratamento de vários casos, foram mantidas no grupo tratado sem extrações, embora a tendência tenha sido de retornar à dimensão existente nas fases pré-tratamento.
O apinhamento na arcada, mesmo nos casos mais suaves, quando tratado por meio de aparelho fixo, sem extração, desgaste ou expansão, demanda vestibularização dos dentes, ocorrendo em maior intensidade na região anterior da arcada, pois o contato oclusal de intercuspidação dos dentes posteriores limita o movimento lateral e os dentes anteriores — os quais, além de serem dentes menores e que se encontram apenas justapostos, geralmente são os dentes mais envolvidos no apinhamento e, portanto, com maior probabilidade de ceder à movimentação vestibular para acomodar todos os dentes.
Em virtude da movimentação para anterior dos incisivos, em detrimento do desenvolvimento lateral para acomodação dos dentes apinhados, o procedimento de correção do apinhamento dentário na arcada superior só estaria indicado para situações específicas, como nos casos de incisivos com inclinação lingual acentuada e que não haja atresia da arcada dentária, nem trespasse horizontal aumentado.
Quando foram reintroduzidos na Ortodontia, os braquetes autoligáveis prometiam movimentação dentária com redução significativa de atrito. Porém, Damon19 expôs outra possibilidade, que é a expansão passiva das arcadas por meio de movimentação dentária em direção lateral, não anterior, devido a liberdade dos fios nas canaletas deslizarem em direção posterior conforme o apinhamento é dissolvido; portanto, se reduziria o efeito de anteriorização dos incisivos. Nos casos com discrepância de modelos negativa, em que a extração prejudicaria sobremaneira o perfil dos pacientes e em que o crescimento facial estivesse finalizado, essa possibilidade representaria uma grande vantagem para o tratamento ortodôntico. Frente à polêmica que esse assunto suscita, a presente pesquisa propõe-se a avaliar em modelos de gesso as alterações dimensionais transversais decorrentes do tratamento sem extração, com braquetes autoligáveis.
MATERIAL E MÉTODOS
Para a realização da presente pesquisa, foram utilizados 58 pares de modelos de gesso, sendo 29 iniciais e 29 obtidos ao final do nivelamento com fio de 0,019″ x 0,025″ de aço inoxidável. A amostra consistiu de 29 pacientes, de 12 a 34 anos de idade, todos apresentando má oclusão de Classe I, com apinhamento superior e inferior mínimo de 4mm. Todos os pacientes utilizaram os braquetes Damon 2, tendo como referência para colagem o ponto EV, no centro da coroa clínica, e receberam protocolo de tratamento com sequência de fios conforme preconizado por Damon19, iniciando com fio 0,014″ CuNiTi, seguido do fio 0,016″ x 0,025″ CuNiTi, finalizando com fio 0,019″ x 0,025″ de aço inoxidável. Nenhum procedimento para obtenção de espaço foi realizado, sejam desgastes, extração, distalização ou qualquer procedimento que não fosse a sequência de troca dos fios. Para realizar as medições nos modelos de gesso, foi utilizado um paquímetro digital da marca Mitutoyo, com capacidade de 150mm e resolução de 0,01mm, sendo esse considerado um instrumento bastante preciso.
Medição dos dentes nos modelos
As mensurações foram realizadas transversalmente, de caninos a segundos molares, em ambas as arcadas. Com o paquímetro posicionado paralelamente ao plano oclusal, foram medidas as distâncias entre as pontas de cúspide dos caninos, seguidas das pontas de cúspides vestibulares dos primeiros e segundos pré-molares e mesiovestibulares dos primeiros e segundos molares.
Para a comparação da significância das alterações transversais, foi empregado o teste t de Student pareado, com nível de significância de 5%. Dez por cento da amostra foi remedida dentro de um intervalo médio de 30 dias para avaliação do erro sistemático e casual.
A Tabela 1 apresenta o teste do erro casual, conforme a fórmula de Dahlberg; e o erro sistemático, conforme o teste t dependente das medidas repetidas, avaliado pelo teste t de Student. Observou-se que o erro sistemático foi insignificante em todas as variáveis, com exceção da distância transversal dos primeiros molares inferiores, que atingiu valor p de 0,03. O erro casual teve o maior valor, sendo de 0,47mm para a medida de largura transversal dos primeiros molares superiores.
As medidas iniciais e finais obtidas nos modelos de gesso apresentam-se nas Tabelas 2 e 3.
DISCUSSÃO
Ao estudar casos de sucesso tratados ortodonticamente, Strang12 observou que as distâncias intercaninos e intermolares inferiores de modelos da fase pré-tratamento apresentavam pequena ou nenhuma variação em relação aos modelos pós-tratamento. Verificou que a harmonia muscular deveria ser preservada e que as formas e posições dos dentes da arcada superior são comandadas pelas características da arcada inferior, que, por sua vez, são impostas pelos tecidos circunvizinhos. Assim, todo esforço deve ser feito em direção à proservação do equilíbrio muscular.
Fundamentada em teorias como a de Strang12, a Ortodontia entende que casos com apinhamento dentário severo, que necessitam de espaço na arcada para correto alinhamento, devem ser tratados por meio da extração de elementos dentários, pois acredita-se que, procedendo dessa forma, a forma original da arcada será preservada, tornando a oclusão obtida mais estável. O procedimento sempre foi obter os espaços antes para depois movimentar dentes deslocados da arcada por falta de espaço10,14,15.
Com a introdução dos fios de níquel-titânio na década de 80, a propriedade de grande flexibilidade desses fios permitiu que dentes mal posicionados, ainda que sem espaço, pudessem ser conectados ao fio. Ainda assim, esse procedimento continuou sendo contraindicado, pois a falta de espaço demandaria movimentação vestibular dos dentes, já que o apinhamento exigiria aumento de comprimento de fio incorporado na arcada e o efeito de memória desses fios provocaria sua retificação, levando os dentes para posições exageradamente vestibularizadas. Esse efeito, em condições convencionais, ocorre principalmente na região dos incisivos, pois são os dentes normalmente envolvidos no apinhamento e que têm menor resistência à movimentação, já que não apresentam intercuspidação, como os dentes posteriores, e também são dentes com menor volume de coroa e raiz.
Damon19 desafiou os preceitos da Ortodontia ao indicar que esse paradigma de abrir o espaço antes para depois proceder ao nivelamento dos dentes mal posicionados pode e deve ser quebrado, afirmando que com braquetes autoligáveis que proporcionam redução significativa no atrito, a utilização de fios de baixo calibre permite um deslize do fio conforme o alinhamento vai ocorrendo, evitando, dessa forma, a anteriorização exagerada dos incisivos e obtendo os espaços principalmente por meio de uma expansão dentoalveolar posterior, a qual chamou de “adaptação transversal posterior”. Como as ligas termoativas liberam forças suaves, o movimento de inclinação também pode ser reduzido, uma vez que o momento seria reduzido por sua relação direta com a intensidade de força.
Conforme afirmou Bagden20, a chave do sistema é utilizar fios de baixo calibre em braquetes autoligáveis passivos, conferindo uma grande liberdade do fio dentro da canaleta, sem pressão. Com a fricção e o efeito binding reduzidos, os dentes nivelam e alinham com mais eficiência e com força muito menor que a necessária para os braquetes convencionais. O efeito binding, que não apresenta tradução adequada para o português, se refere ao travamento do fio no braquete, quando esse sofre angulação exagerada na passagem da canaleta de um braquete para a canaleta do braquete adjacente, provocando forte contato com as extremidades das canaletas e impedindo o deslize do fios.
De acordo com essa filosofia, a “folga” do fio faz com que os dentes sofram a pressão do nivelamento, porém sem forçar o movimento. Dessa forma, o dente tende a se movimentar para as áreas de menor resistência, ou seja, onde há mais espaço e não há resistência ao movimento dentário. Além disso, como não há atrito e a liberdade do fio é grande, esse tende a deslizar em sentido posterior ao passo que os dentes são nivelados. Esse deslizamento permite que o comprimento do fio — que é maior quando inserido, pois precisa realizar deflexões para se encaixar nos dentes mal posicionados — não provoque expansão exagerada nas arcadas, o que leva os dentes para posições excessivamente vestibularizadas; pois ele desliza pelos braquetes adjacentes com facilidade e sobra na distal do último dente inserido no nivelamento, permitindo maior controle na movimentação dentária e menor efeito protrusivo quando do nivelamento de casos sem extração. O propósito do presente trabalho foi avaliar, em casos tratados com braquetes autoligáveis e com fios de liga níquel-titânio termoativas, se ocorre, de fato, expansão posterior, oferecendo espaço na arcada e, portanto, reduzindo a necessidade de protrusão dos incisivos para nivelamento, além de verificar o quanto esse tipo de tratamento interfere na distância intercaninos nas arcadas superior e inferior, o que poderia sugerir um tratamento potencialmente instável.
DISTÂNCIA INTERCANINOS
Reconhecendo os caninos como dentes que correspondem a um pilar estrutural e que qualquer mudança significativa em sua posição gera movimentações pós-tratamento que incorrem em recidiva, tanto melhor será o tratamento quanto menos se modificar a posição dos caninos2. Muitos clínicos e estudiosos acreditam que a forma da arcada inferior representa um estado de balanço estrutural e funcional que não deve ser alterado com o tratamento, conforme citaram Burke et al.14 em sua metanálise. No presente estudo, a distância intercaninos superior apresentou expansão média de 0,75mm, e a inferior 1,96mm. Estatisticamente, essa alteração alcançou
índice significativo para ambas as arcadas, ainda que a alteração superior, em média, tenha sido menor que a inferior. No entanto, é necessário sabermos se mesmo que estatisticamente significativa, essa mudança transversal nos caninos inferiores seria clinicamente importante para provocar, no período pós-tratamento, recidiva da movimentação que incorresse em insucesso. Para responder essa pergunta, é interessante analisar na literatura qual a alteração esperada nessa região decorrente do tratamento ortodôntico convencional. O ideal seria se ela não se modificasse, mas a literatura mostra que isso não ocorre. Burke et al.14, por meio de uma metanálise, avaliaram 26 trabalhos que pesquisaram sobre a estabilidade longitudinal da distância intercaninos. Os estudos avaliados por eles apresentaram diferentes más oclusões (com relação à classificação de Angle), casos tratados com e sem extração e diferentes modalidades de tratamento. Esses dados foram cruzados para verificar a relação com a estabilidade na dimensão intercaninos. Os resultados mostraram que a distância intercaninos tende a aumentar de 1 a 2mm, independentemente da má oclusão apresentada pelo indivíduo, da modalidade do tratamento e do tratamento ser com ou sem extração, e que essa alteração tende a se perder no período de pós-contenção. Johnson11 também avaliou as distâncias intercaninos e intermolares em modelos de gesso de casos tratados com e sem extração. Encontrou aumento médio de 0,8mm na distância intermolares e de 0,3mm para a distância intercaninos, sendo que o aumento máximo foi de 1,5mm, e em um caso sem extração a distância intercaninos não sofreu alteração. Outro trabalho interessante foi publicado em por Araújo, Leite e Brito10. Os autores avaliaram as alterações na distância intercaninos da arcada inferior em pacientes com má oclusão de Classe I, tratados ortodonticamente, com e sem extração. A expansão média na distância intercaninos observada durante o tratamento foi de 1,35mm nos casos com extração e de 0,54mm nos casos sem extração. No período pós-contenção, houve redução dessa expansão de 0,5mm, em média, nos casos tratados com extração, e de 0,13mm nos casos tratados sem extração. No presente estudo, todos os pacientes foram tratados sem extração, com apinhamento mínimo de 4mm em ambas as arcadas, e a alteração observada durante o tratamento esteve dentro dos parâmetros apontados na literatura como frequentes em qualquer modalidade do tratamento, tornando o tratamento com baixa fricção e fios de liga níquel titânio termoativa — em casos de apinhamento — mais uma opção que tende a ter o mesmo grau de estabilidade que qualquer outra mecânica. Trabalhos futuros sobre a estabilidade dessa mecânica no que diz respeito à distância intercaninos poderão trazer maior clareza ao assunto, bem como uma correlação entre as alterações pós-contenção e sua correlação com o grau de apinhamento inicial ou com a quantidade de alteração observada no período ativo de tratamento. Uma vez observado que a distância intercaninos sofre alteração semelhante à de outras terapias, surge o questionamento sobre onde, efetivamente, houve a maior movimentação. Para isso, medimos as alterações transversais também na região posterior, em pré-molares e molares.
DISTÂNCIA INTERPRé-MOLARES
E INTERMOLARES
No presente estudo, pôde-se verificar que as maiores alterações transversais médias aconteceram na região de pré-molares, principalmente, na arcada superior. Na arcada inferior pareceu haver uma melhor distribuição do movimento vestibular entre pré-molares e molares, mas ainda com maior intensidade para a região de pré-molares.
Na distância interpré-molares superiores, as alterações médias passaram de 3mm, alcançando valores estatisticamente significativos, sendo um valor maior que o triplo da alteração da distância intercaninos. Os molares tiveram menor incremento transversal, com média de 2,49mm para os primeiros molares, mas estatisticamente significativa, e os segundos molares praticamente não sofreram alteração. Na arcada inferior, as médias das alterações na região dos pré-molares foi de 2,95mm para os primeiros pré-molares, e de 3,39mm para os segundos pré-molares, indicando que foram, em média, 1mm e 1,43mm, respectivamente, maiores que a distância intercaninos. A diferença de expansão entre caninos e pré-molares na arcada inferior não foi tão grande como na superior; entretanto, os molares inferiores também sofreram expansão, mais marcante que na arcada superior somente na região de segundos molares, onde houve expansão média de 2,37mm. Essa diferença encontrada entre segundos molares superiores e inferiores pareceu estar relacionada com o fato de os segundos molares superiores já irromperem, caracteristicamente, em uma posição mais vestibularizada, tendo sido, portanto, pouco influenciados pelo tratamento expansivo, já que estavam em posição mais vestibular em relação aos demais dentes da mesma arcada. Já na arcada inferior, esses dentes irrompem com inclinação lingual, sofrendo o efeito do tratamento com inclinação vestibular. Todas as medidas na arcada inferior atingiram significância estatística.
Essa diferença de expansão posterior entre maxila e mandíbula também foi observada por Begole, Fox e Sadowsky21. Avaliando 76 modelos de estudo (iniciais e finais), de 38 casos tratados com e sem extração de primeiros pré-molares, esse autores verificaram que, ao final do tratamento, nos casos tratados sem extração houve diferença significativa entre a expansão da maxila em relação à mandíbula, sendo maior para a maxila, com maior aumento na região de primeiros e segundos pré-molares, com exceção dos caninos, que apresentaram expansão semelhante em ambas as arcadas.
Conclusão
O resultado da presente pesquisa desafia a Ortodontia convencional ao propor que a propriedade passiva dos braquetes do sistema, permitindo que todos os braquetes colados funcionem como tubos, e a aplicação de forças extremamente suaves, devido ao uso de fios de baixo calibre e superelásticos, possibilitam uma expansão lenta das arcadas dentárias, eliminando, em muitos casos, a necessidade de expansão rápida, principalmente a expansão cirúrgica da maxila.
De acordo com os resultados da presente pesquisa, parece claro que ocorre, de fato, uma expansão lateral e transversal, com movimento vestibular de pré-molares e molares, e caninos em menor extensão, proporcionando espaço na arcada para nivelamento dos dentes inicialmente apinhados. Ainda mais importante é que a alteração na dimensão intercaninos esteve dentro do que a literatura prevê como normal para um tratamento convencional, com ou sem extração. Parece que a expansão foi distribuída ao longo de toda a arcada dentária, provocando pequeno movimento vestibular de todos os dentes, que, somados, atingiram o espaço necessário para nivelamento, o que justifica também as alterações não serem exageradas, apesar de terem alcançado significância estatística para a maioria das medidas. Entretanto, outros estudos avaliando o movimento dos incisivos superior e inferior em modelos de gesso, bem como em telerradiografias e tomografias computadorizadas, podem ajudar a completar o entendimento de como ocorre a movimentação dentária por meio do tratamento com fios de níquel-titânio em um sistema de baixo atrito, assim como verificar, em relação ao tecido ósseo alveolar, quais as modificações decorrentes do movimento vestibular dos dentes posteriores. Esses tópicos, entretanto, serão tratados em próximas publicações.
Como citar este artigo: Maltagliati LA, Myiahira YI, Fattori L, Capelozza Filho L, Cardoso M. Transversal changes in dental arches of non-extraction treatment with self ligating brackets. Dental Press J Orthod. 2013 May-June;18(3):39-45.
Enviado em: 09 de julho de 2009 – Revisado e aceito: 03 de maio de 2011
» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.
Endereço para correspondência: Liliana Avila Maltagliati
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